Prof. Lars Lundell: Kada primijeniti kirurške metode u liječenju pretilosti
Jedan od pozvanih predavača na poslijediplomskom tečaju Europskog udruženja gastroenterologije i endoskopije u Opatiji bio je i prof. Lars Lundell, kirurg s Odjela za gastroenterologiju Sveučilišne bolnice Karolinska u Stockholmu i dobitnik Nagrade dr. Axel Hirsch, koja se dodjeljuje za vrijedan znanstveni rad švedskog autora. Prof. Lundell, čiji je uži interes gornji dio probavnog sustava, uz gastroezofagealnu refluksnu bolest te karcinome želuca i jednjaka, već više od dva desetljeća prati napredak barijatrijske kirurgije i njene primjene u liječenju pretilosti. Na tečaju je iznio novosti i iskustva s tog područja u Švedskoj, gdje barijatrijska kirurgija ima dugu povijest, a time i dugo razdoblje praćenja postoperativnih komplikacija u operiranih bolesnika.
OGLAS
|
Na poslijediplomskom tečaju Europskog udruženja gastroenterologije i endoskopije održanom u Opatiji u svibnju 2010. sudjelovao je i prof. Lars Lundell, jedan od aktivnih predavača Edukacijskog odbora tog udruženja. Prof. Lundell smatra kako se gastroenterološki problemi, kao što je i debljina, moraju rješavati interdisciplinarno, uskom suradnjom gastroenterologa internista i kirurga, u čemu vidi budućnost te grane medicine. Tom nam je prigodom rekao više o kirurškom pristupu liječenju debljine, pri čemu je posebno naglasio važnost veće kritičnosti u odabiru bolesnika i prijeteću opasnost od neopravdano postavljenih indikacija za te zahvate. MEDIX: Prof. Lundell, koja je uloga barijatrijske kirurgije u liječenju pretilosti? PROF. LUNDELL: Barijatrijskom kirurgijom se bavim posljednjih 25 godina. Tijekom ova tri desetljeća barijatrijska se kirurgija dosta mijenjala: od nečega što je bilo vrlo slabo prihvaćeno u liječenju morbidne pretilosti, do jedinoga prihvaćenog terapijskog modaliteta. Sudjelovao sam u kontroliranom istraživanju u kojem smo uspoređivali barijatrijsku kirurgiju s konzervativnim pristupom pretilosti. Rezultati su pokazali da se barijatrijskom kirurgijom može smanjiti ukupni mortalitet, a posebno mortalitet od kardiovaskularnih bolesti. Za to je istraživanje bilo vrlo teško dobiti odobrenje jer se smatralo neetičnim s obzirom da barijatrijska kirurgija nije bila prihvaćena metoda u liječenju pretilosti.Danas je problem drugačije prirode. Barijatrijska kirurgija je postala toliko popularna da se možda i previše bolesnika želi podvrgnuti zahvatu. Zato postaje iznimno važno pravilno postaviti indikaciju za kirurško liječenje. MEDIX: Koje se tehnike primjenjuju u barijatrijskoj kirurgiji?PROF. LUNDELL: Tehnike su se također razvile tijekom godina. Na početku smo bili usredotočeni na tzv. restriktivnu kirurgiju, koja podrazumijeva smanjivanje želuca. Želudac se naime može podvezati (zaomčiti) podesivom švedskom vrpcom i spojiti u mali spremnik koji javlja raniju poruku sitosti pa i osoba ranije prestaje jesti. Vrpca se može puniti i prazniti kako bi se prolaz kroz nju sužavao ili proširivao. Drugi je način tzv. sleeve resekcija, koja označava krojenje želuca poput rukava ili rukavice, a sastoji se u odstranjivanju dijela želuca u kojem se stvara hormon grelin, koji daje informaciju o gladi. Vrlo sličan, nešto moderniji zahvat je tzv. gastric plication postupak: umjesto resekcije na navedeni dio želuca postavljaju se šavovi. Alternativna metoda uključuje tzv. malapsorpcijski zahvat, nakon koga hrana ne dolazi u kontakt s tankim crijevom, odnosno duodenumom i jejunumom, pa ne može niti biti apsorbirana. To se postiže postavljanjem premosnice na dio tankog crijeva, gdje dolazi do apsorpcije pojedinih tvari, a kontakt hrane i probavnih sokova ostvaruje se tek u distalnom dijelu tankog crijeva, na 80-ak centimetara od debelog crijeva. Problem tehnike je što postoji mnogo nuspojava, a pacijenti moraju biti pod intenzivnim nadzorom, uz nadoknadu vitamina i minerala.Najnovija opcija uključuje kombinaciju restriktivnog i malapsorpcijskog tipa kirurgije. Tehnika se naziva tzv. gastric bypass, odnosno premošćivanje želuca, i predstavlja najčešće primjenjivanu metodu u zapadnom svijetu, a može se izvesti laparoskopski. Idealni kandidati za tu operaciju su oni s BMI-em od 35 do 40 kg/ m2, a dugoročno se može izgubiti i do 75% težine. Naravno da postoje određene komplikacije, poput razilaženja spoja ili stvaranja ulkusa na spoju kod premosnice, što potvrđuje da svaka metoda ima rizike i nije učinkovita bez suradnje pacijenta. Danas se skoro sve metode u barijatrijskoj kirurgiji provode laparoskopski. Ukoliko dođe do remisije stanja, tada se ponovni postupak najčešće obavlja putem laparotomije.MEDIX: O čemu najviše ovisi uspjeh zahvata? PROF. LUNDELL: Iznimno je važno da nakon zahvata pacijent promjeni svoje životne navike. Iako su pacijenti na vrijeme upozoreni, najčešće se nakon početnog dobrog rezultata vraćaju lošim navikama. Takvo neodgovorno ponašanje dovodi do komplikacija koje mogu biti i po život opasne. Primjerice, nakon podvezivanja želuca, nedovoljno prožvakane zabranjene namirnice dovode do njihovog ukliještenja i zastoja u malom spremniku želuca. Vrpca ne dopušta prolazak hrane u drugi dio želuca i tada pacijent povraća, što je jako opasno zbog tlakova u abdomenu koji potiču i ostali dio želuca da se diže prema gore: sve može rezultirati njegovim ukliještenjem iznad prstena. Osim toga, prekomjerni tlak u vrpci može dovesti do urastanja i erozije stijenke želuca kroz koju vrpca prolazi. Vrpca može i migrirati prema kranijalno ili kaudalno... S druge strane, pacijenti koji imaju dovoljno jaku volju i motiviranost tim zahvatom mogu u roku od godinu ili dvije izgubiti čak 60-70% prekomjerne težine. No važno je da promijene životne navike i stav prema hrani.MEDIX: Mogu li se te metode provoditi i na zahtjev bolesnika ili mora postojati jasna indikacija? PROF. LUNDELL: Mora postojati jasna indikacija. U svijetu postoji konsenzus kojim se bolesnicima može ponuditi barijatrijska kirurgija kao moguća metoda liječenja. Konsenzus je usvojen prije više od deset godina, a odnosi se na bolesnike s indeksom tjelesne mase (engl. body mass index, BMI) većim od 40 kg/m2, bez komorbiditeta i mlađe od 65 godina. U slučajevima kada je BMI manji od 40 kg/m2, odnosno kada je BMI ≥35 kg/m2, a prisutni su i komorbiditeti poput dijabetesa, kardiovaskularnih bolesti ili sl., također je indicirano kirurško liječenje. Čak u posljednje vrijeme postoji sklonost kirurškom pristupu kod bolesnika s komorbiditetom poput dijabetesa tipa 2, kojima je BMI veći od 30 kg/m2.MEDIX: Provode li se u Švedskoj te metode u javnom ili privatnom sektoru zdravstva? PROF. LUNDELL: Tradicionalno su se metode provodile u državnim bolnicama jer se primjenjuju kada je ugrožen život bolesnika. Sada se u mnogim zemljama u Europi, a posebno u Americi, zahvati izvode u privatnim praksama. To je vrlo zabrinjavajuće jer utječe na širinu indikacije za provođenje zahvata i dovodi u pitanje njihovu opravdanost.S obzirom da većina zahvata obuhvaća laparoskopsko premošćivanje želuca, koje ima svoje komplikacije, većim brojem operacija obavljenih u privatnom sektoru raste i broj komplikacija koje se onda moraju rješavati u javnim bolnicama, što sve plaćaju porezni obveznici. Vrlo je važno da se problemom pretilosti bave i gastroenterolozi, koji moraju biti uključeni i u kirurške postupke kako bi mogli pratiti bolesnike i zbrinjavati razne komplikacije koje mogu nastati nakon zahvata. MEDIX: Koje su najčešće komplikacije nakon zahvata?PROF. LUNDELL: U centrima gdje se radi velik broj tih operacija zahvat je zapravo vrlo siguran. Mortalitet je kod nas čak ispod 0,2%. U Švedskoj naime postoji nacionalni registar svih operativnih zahvata pa točno možemo govoriti o postocima morbiditeta i mortaliteta uspoređujući pojedine zahvate. U Americi je taj postotak nešto viši i prelazi 1%. Smatram da bi se godišnje trebalo obaviti barem 50 do 100 određenih zahvata kako bi se morbiditet i mortalitet nakon operacije sveli na prihvatljive postotke. Kada govorimo o morbiditetu, situacija je kompleksnija nego kada se radi o mortalitetu. Unutar 20% postoperativnih komplikacija mogu se pojaviti različiti problemi, od pneumonije i problema s disanjem pa nadalje. Nažalost, niti jednom do sada poduzetom intervencijom nije se uspio smanjiti taj dosta velik broj postoperativnih komplikacija.Vrlo opasna komplikacija je perforacija, kod koje dolazi do curenja iz anastomoze, a javlja se u čak 5% slučajeva. Veliki je problem što morbidno pretili bolesnici obično ne reagiraju na isti način kao bolesnici normalne tjelesne težine. Kod njih je najčešći simptom obično samo tahikardija, bez karakterističnog peritonitisa. Zbog toga je te bolesnike važno pozorno nadzirati u postoperativnoj fazi jer inače može biti prekasno. Druga vrlo opasna komplikacija je duboka venska tromboza, koja je prije bila veliki problem, a danas se javlja ipak nešto rjeđe zbog prelaska na laparoskopski operativni pristup. Dugoročno gledajući, od komplikacija se mogu očekivati i dijareja, malapsorpcija, problemi u hranjenju, te problemi sa zubima zbog učestalog povraćanja. Nažalost, nakon nekog vremena, obično nakon dvije godine, ponovno se javlja problem porasta težineMEDIX: Koliko dugo se prate bolesnici nakon zahvata i da li se zahvat ponavlja? PROF. LUNDELL: Obično bolesnici nakon dvije godine ponovno počinju dobivati na težini, ali ona ne dosegne preoperativne vrijednosti. Najveće istraživanje koje uključuje te bolesnike provodi se upravo u Švedskoj, vrlo je dobro kontrolirano i neke bolesnike pratimo već dvadeset godina. To potvrđuje da primjenjivanje barijatrijske kirurgije kroz praćenje tih bolesnika postaje cjeloživotna obaveza.MEDIX: Primjenjujete li u svojim centrima kao jednu od metoda u liječenju pretilosti i intragastrični balon? PROF. LUNDELL: Ne. Endoskopsko postavljanje balona u želudac isprobali smo prije petnaestak godina jer je ono na početku predstavljalo obećavajuću endoskopsku metodu. Kod te metode se punjenjem balona smanjuje volumen želuca, a balon se može ostaviti u želucu najdulje šest mjeseci. U provedenom dvostruko slijepom kontrolnom istraživanju pokazalo se da metoda nije učinkovita pa je napuštena. U posljednje se vrijeme ponovno primjenjuje u nekim zemljama, prema čemu sam dosta skeptičan.Možda bi metoda intragastričnog balona našla svoje mjesto u brzom kratkotrajnom skidanju težine prethodno restriktivnom zahvatu, kako bi operacija bila sigurnija. Ostavljam i prostor istraživanjima koja bi potvrdila da je metoda dugoročno učinkovitija, ali to se mora vrlo pozorno ispitati. Trenutačno se oslanjam na već dobivene rezultate studije provedene još prije petnaest godina. MEDIX: Imate li podatke o učestalosti postoperativnih komplikacija ovisno o dobi bolesnika?PROF. LUNDELL: To je važno pitanje. Čini se da se indikacija za operaciju može postaviti bolesnicima do 65 godina starosti, pa čak i 80. Ne treba međutim zaboraviti da zahvat predstavlja preventivnu mjeru kojom bi se trebali spriječiti morbiditeti i komorbiditeti povezani sa pretilošću. Za osobu od 75 godina očekivana života dob iznosi još možda nekoliko godina pa se ne može očekivati ostvarenje preventivnog učinka u tom vremenu. Zato mislim da treba biti kritičan u pokušaju proširenja indikacije zahvata na stariju dobnu skupinu. U isto vrijeme oni rođeni u 40-ima, koji su sada u mirovini, a još uvijek pate od pretilosti, zahtijevaju dostupnost barijatrijske kirurgije kako bi bolje živjeli i izbjegli, primjerice, operaciju zamjene kuka. MEDIX: Što je s mladim pacijentima?PROF. LUNDELL: Nažalost, ne postoje zadovoljavajući podaci koji bi pokazali može li se barijatrijskom kirurgijom sa sigurnošću intervenirati kod tinejdžera i adolescenata. Zapravo, postoje podaci koji ukazuju na to da je te metode, posebno restriktivne zahvate, opasno provoditi u toj dobi. Trenutačno se provode studije koje bi trebale dati jasniji odgovor o sigurnosti primjene metode premošćivanja želuca u tinejdžera, što je osobito važno u Americi. Za nekoliko bismo godina trebali imati pouzdane rezultate. MEDIX: Koja je mogućnost za ostvarivanje trudnoće nakon zahvata?PROF. LUNDELL: Fertilitet u mladih žena se nakon zahvata vraća na normalu. To je zapravo i logično jer se prekomjerna pretilost povezuje s promjenama ženskih spolnih hormona i smanjenim fertilitetom. Ne postoje podaci koji bi pokazali imaju li žene nakon zahvata komplikacije u trudnoći. Prema dosadašnjim iskustvima, ne bih rekao da nakon restriktivnog ili kombinacije restriktivnog i malapsorpcijskog zahvata postoji povećani rizik za patologiju trudnoće. MEDIX: Kakva mora biti prehrana bolesnika nakon zahvata?PROF. LUNDELL: U principu mogu jesti svu hranu, ali ukoliko se ne nauče kontrolirati i ne nastave zdravi režim prehrane, ponovno mogu početi dobivati na težini. Također znamo da su pacijenti koji su podvrgnuti zahvatu premošćivanja želuca zapravo prisiljeni promijeniti način prehrane jer od određene vrste hrane poput masnoća i ugljikohidrata imaju dosta nuspojava. MEDIX: Postoji li međunarodni registar centara u kojima se provodi barijatrijska kirurgija, s podacima o njihovoj uspješnosti?PROF. LUNDELL: Nažalost ne. Mislim da će se postupno u sve više zemalja stvarati takav registar. U Švedskoj u registar nisu ušle samo dvije privatne ustanove koje se bave barijatrijskom kirurgijom. Odgovorna tijela zdravstvenog sustava ne bi trebala produživati ugovore centrima koji nisu registrirani, s evidentiranim podacima o operacijama i njihovom ishodu. MEDIX: Koja zemlja u Europi ima najbolje rezultate u barijatrijskoj kirurgiji?PROF. LUNDELL: Postoji više centara u Europi koji odlično rade, a Švedska je specifična po dugoj tradiciji na tom polju. Kod nas postoji dobro uređeni sustav koji omogućuje kvalitetnu zdravstvenu uslugu svakom pojedincu, bez obzira na njegov socijalni status, pa se tako i te operacije većinom provode u javnim bolnicama. U Americi si takav zahvat mogu priuštiti samo bogati, što mislim da nije u redu. Zaključno bih napomenuo da, bez obzira o kojoj zemlji se radi, kirurzi moraju biti više kritični u postavljanju indikacije za zahvate barijatrijske kirurgije. Imajući u vidu svakog pacijenta kao cjelinu i moguće komplikacije zahvata, ne smijemo kirurgiju postavljati kao jedino rješenje u liječenju pretilosti. Kada pacijent postaje životno ugrožen, uz dogovor i detaljno objašnjenje pacijentu, treba pozorno odabrati odgovarajući zahvat i primijeniti ga u centru s iskustvom na tom području. |
Prof. Lars Lundell ističe važnost kritičnog postavljanja indikacije za zahvate barijatrijske kirurgije i obavještavanja bolesnika o svim mogućim komplikacijama u slučaju izostanka promjene životnih navika
Za primjenu barijatrijske kirurgije mora postojati jasna indikacija – bolesnik mora biti mlađi od 65 godina i ukoliko nema komorbiditeta indeks tjelesne mase mora biti iznad 40 kg/m2, a ukoliko postoje komorbiditeti, iznad 35 kg/m2, naglašava prof. Lars Lundell, koji se područjem barijatrijske kirurgije u Švedskoj bavi već više od 20 godina |
OGLASI
