Prof. dr. sc. Velimir Šimunić: Osvrt na novodoneseni Zakon o medicinskoj oplodnji u Hrvatskoj
Nedavno donesen Zakon o medicinskoj oplodnji prvi je puta u Hrvatskoj definirao niz odrednica koje će regulirati bavljenje tom djelatnošću. Nakon što je izašao u medicinsku javnost, reakcije su bile burne i kontroverzne. Stručnjaci iz područja humane reprodukcije, međutim, na VII. su hrvatskom kongresu o ginekološkoj endokrinologiji, humanoj reprodukciji i menopauzi, održanom od 10. do 13. rujna 2009. na Brijunima, konsenzusom podržali Zakon. Više o odrednicama Zakona, njegovom praktičnom značenju i prednostima, kako i razlozima prvotnog nezadovoljstva, rekao nam je prof. dr. sc. Velimir Šimunić, predsjednik Hrvatskog društva za humanu reprodukciju i voditelj istoimenog Zavoda u Klinici za ženske bolesti i porode u Petrovoj
OGLAS
|
MEDIX: Je li u Hrvatskoj edukacija o seksualnom životu i planiranju obitelji organizirana na zadovoljavajući način? PROF. DR. SC. ŠIMUNIĆ: Planiranje obitelji u Hrvatskoj je osrednje; trebalo bi biti puno naprednije. Premalo je centara koji se bave samo tim dijelom ginekologije i dostupnost je niska. Centri za planiranje obitelji trebali bi radno vrijeme prilagoditi mladima. Trebali bi također intenzivnije sudjelovati u edukaciji mladih jer je nedopustivo da oni o spolnosti, plodnosti i planiranju obitelji najviše obavijesti dobivaju od medija i prijatelja. Specijalisti školske medicine i ginekolozi bi trebali imati vodeću ulogu na tom polju. Nedovoljno znanja u mladih ljudi stvara pogrešna mišljenja o tim problemima.Neučinkovito planiranje obitelji u našoj zemlji se odražava kroz nisku stopu korištenja kontracepcije, visoku učestalost namjernih pobačaja – uz nepouzdanu statistiku više od 20% svih trudnoća – i visoku učestalost neplodnosti te negativne demografske pokazatelje, odnosno depopulaciju. MEDIX: Koja je najčešća zabluda vezana uz planiranje obitelji?PROF. DR. SC. ŠIMUNIĆ: Brojne naše, pa i svjetske, ankete pokazuju da djevojke misle kako će im biti lako zanijeti kada požele, pa i u četrdesetim godinama života. To je, naravno, samo jedan od brojnih razloga što Hrvatice rađaju prvo dijete u prosjeku s 28,5 godina. MEDIX: Koje metode kontracepcije parovi u Hrvatskoj najčešće koriste?PROF. DR. SC. ŠIMUNIĆ: Korištenje pouzdane kontracepcije u nas je sporadično i rijetko. Tek 8% Hrvatica koristi oralnu hormonsku kontracepciju – tablete – a 20% parova prezervative. Ostale su metode nepouzdane, s visokom stopom neuspjeha. Poznato je da su posljedice takvih stavova neželjene trudnoće u mladih i visoka učestalost spolno prenosivih bolesti. U toj populaciji je 50% trudnoća neželjeno te ih polovica završi namjernim pobačajem. Svjetska zdravstvena organizacija ustvrdila je da je kod niske učestalosti korištenja pilula (6-8%) vrlo visoka stopa abortusa, dok u zemljama gdje 50-60% žena koristi pilule gotovo i nema neželjenih trudnoća i namjernih pobačaja. Negativno mišljenje o pilulama često stvaraju mediji neopravdano indicirajući strah od pilule. „Pill scare“ nije ekskluzivan samo za Hrvatsku. Zanimljivo je da i desetak posto liječnika neutemeljeno unosi strah od hormonske kontracepcije među svoje pacijente.Dokazano je da pilule imaju visoku kontracepcijsku učinkovitost, ali i niz drugih pozitivnih učinaka. Rizici su zaista mali, tek za desetak posto žena od 100.000 korisnica. Ti se rizici povisuju ako žena ima i druge rizične čimbenike kao što su obiteljski rizici, debljina, korištenje droga, pušenje, dugotrajna imobilizacija, veći kirurški zahvati i drugo. Zato pilule treba koristiti uz nadzor kompetentnog stručnjaka: tada su današnje pilule s niskim ili ultraniskim dozama bezazlene i vrlo korisne. MEDIX: Neplodnost predstavlja sve češći problem u razvijenim zemljama. Kakva je situacija u Hrvatskoj?PROF. DR. SC. ŠIMUNIĆ: U Hrvatskoj je 980.000 žena reprodukcijske dobi i otprilike 650.000 parova. Kako je u našoj zemlji učestalost neplodnosti, odnosno smanjene plodnosti, u 12-15% parova – što je slično zapadnim zemljama – proizlazi da taj problem ima oko 80.000 parova. Više od polovice se ne liječi. Godišnje u Hrvatskoj neplodnost liječi osam do devet tisuća neplodnih parova, a polovica od njih medicinskom oplodnjom. Zato su netočni i apsurdni nedavno objavljeni podaci o stotinama tisuća parova zakinutih novim Zakonom. MEDIX: Što je glavni uzrok porastu neplodnosti?PROF. DR. SC. ŠIMUNIĆ: Glavni razlog za neplodnost je odgađanje rađanja na dob žene u kojoj plodnost nije optimalna. Hrvatice rađaju prvo dijete s, u prosjeku, 28,5 godina, a za 30% je poraslo i rađanje prvog djeteta nakon 32. godine života. Vjerojatno je i to jedan od razloga što se prosječno rodi 1,35 djece po paru i što je stupanj depopulacije godišnje 10 tisuća. Odgađanje reprodukcije stvara sve veću mogućnost za fiziološko opadanje plodnosti žene, kao i nastanka bolesti koje su česti uzroci neplodnosti. Među ostalima to su i oštećenja, posljedice spolno prenosivih bolesti i upala. Uzroci neplodnosti su oštećeni jajovodi, neplodno sjeme, posljedice operacija, endometrioza, anovulacije, nerazjašnjena neplodnost i udruženi uzroci. U gotovo polovice neplodnih parova razlog je neplodnost muškarca. U žene starije od 40 godina u jajnicima je preostalo tek 10.000 jajnih stanica, od kojih većina nije kromosomski uredna. Zato liječenje neplodnosti u toj dobi postiže slabe rezultate. MEDIX: Jedna od najvećih promjena na području zdravstva i medicine u posljednje vrijeme ostvarena je donošenjem Zakona o medicinskoj oplodnji, odnosno definiranjem regulative tog područja, na što je struka čekala trideset godina. Što sve podrazumijeva pojam medicinska oplodnja?PROF. DR. SC. ŠIMUNIĆ: Medicinska oplodnja – naziv prema Zakonu – sastoji se od metoda koje unutartjelesno ili izvan tijela potiču oplodnju. Mogu biti homologne, ako koriste spolne stanice para, i heterologne, kada koriste jednu od gameta darivatelja (ce). Jednostavnije su intrauterina inseminacija sjemenom partnera (IUI, AIH) i intrauterina inseminacija sjemenom donora (AID). Takvim liječenjem obavi se u Hrvatskoj godišnje oko 2500 postupaka. Izvantjelesna oplodnja (in vitro fertilizacija – IVF) koristi se samo onda kada su sve ostale metode liječenja neuspješne. To je liječenje ograničene uspješnosti, pa stoga vjera u IVF ne smije biti razlog za odgađanje rađanja. MEDIX: Koji je način provođenja in vitro fertilizacije?PROF. DR. SC. ŠIMUNIĆ: Ako se radi IVF, punkcijom dobivene zrele jajne stanice se izvan tijela oplode pripremljenim sjemenom partnera. U kontroliranim uvjetima u inkubatoru se prati oplodnja i brazdanje zametka. Oni se (1-3) za dva, tri ili pet dana izvantjelesnog života vrate u maternicu. Takvim prijenosom zametaka (embrio transfer – ET) ostvaruje se 20 do 40% vjerojatnosti za kliničku trudnoću. Rezultati ovise o nizu poznatih i nepoznatih čimbenika, a ponajviše o dobi žene i kvaliteti njezinih jajnih stanica. Od posebne važnosti je postupak u IVF laboratoriju, koji se ne smije improvizirati. U slučajevima s neplodnim sjemenom, ponavljanim neuspjesima IVF, oplodnja jajne stanice se potiče mikroinjiciranjem pojedinačnih spermija (intracitoplasmatic sperm injection – ICSI). Ta se metoda koristi češće, u 60-80% svih postupaka. Stopa uspješnosti je ista kao kod IVF. U klasičnom IVF-u uspješnost cjelokupnog postupka povisuje stvaranje viška zametaka koji se smrzavaju. Ako svježi ET ne uspije, tada se odmrznuti embriji (optimalno blastociste) vraćaju u maternicu u nekom kasnijem prirodnom ciklusu. Takav pristup kumulativno povisuje uspješnost IVF (ICSI) i smatra se u svijetu zlatnim standardom. On zahtijeva brojne jajne stanice.MEDIX: Koji su nedostaci i rizici standardnog pristupa IVF? PROF. DR. SC. ŠIMUNIĆ: To su visoke doze fertilitetnih lijekova, visoka učestalost višeplodnih trudnoća (20- 30%), prijevremeni porođaj i nedonošenost djece (15%), povišeni rizik u trudnoći i u porođaju, složena i skupa perinatalna skrb te učestale hiperstimulacije jajnika (3-5%). Zato u želji za brzim i visokim rezultatima nikada ne smijemo zanemariti i potencijalne rizike. To su i razlozi što se u posljednjih godina u Europi sve više preporučuju blaži IVF postupci: prirodni IVF ciklusi, modificirani prirodni ciklus, blagi protokoli stimulacije ovulacije, pojedinačni ET (single embrio transfer – SET), ET najviše dva zametka ili 1 blastociste. Takvim postupcima IVF/ICSI značajno se umanjuju navedeni rizici, jeftiniji su i mogu se češće ponavljati. Uspješnost po jednom postupku je manja od standardnog IVF, ali kumulativno su rezultati približni.MEDIX: Tko je sve sudjelovao u stvaranju i donošenju Zakona o medicinskoj oplodnji? PROF. DR. SC. ŠIMUNIĆ: Novi Zakon o medicinskoj oplodnji ima burnu prošlost, ali i sadašnjost. Struka je u posljednjih 15 godina višekratno stvarala prednacrte zakona, no svaki put bez konačnog rješenja. Zadnji prednacrt zakona je bio liberalno i vrlo kvalitetno rješenje, ali je ipak 2003. godine duboko pohranjen u ladicu tadašnjeg ministra. Početna dobra volja i entuzijazam uvijek su bili gašeni strahom od reakcija dijela društva i politički opasnim timingom.Novi Zakon nije stvarala ni pisala struka. Zakonodavac, predstavnik većine, ugradio je svoje svjetonazore i poimanje početka života u Zakon, koji je u nekim odrednicama manje liberalan od sličnih zakona u Europi. Svoje stavove i odrednice temelji na činjenici da smo katolička zemlja, slična Italiji. Struka je upozoravala na niz poteškoća koje očekuje, kao i predviđanje slabijeg uspjeha. Inducirala je promjene nekih restriktivnih odrednica. Time je Zakon postao puno prihvatljiviji i primjenjiviji. Samo je jedna odrednica ostala nepromijenjena i drugačija od europskih, liberalnijih propisa. MEDIX: Koje su ključne odrednice donesenog Zakona i kakav je stav zauzela struka?PROF. DR. SC. ŠIMUNIĆ: Primarna oplodnja ograničena je na tri jajne stanice, nije dopušteno zamrzavanje zametaka, već suvišne jajne stanice treba smrznuti. S jedne je strane to nedvojbeni hendikep prema standardnom IVF jer je zamrzavanje embrija tehnološki naprednija i uspješnija metoda, dok je pozitivno usmjerenje na blaže protokole. Struka je prihvatila zakon jer bi svaka druga opcija bila anarhična, a pitanje je bi li drugačiji stav o zakonu bio mišljenje većine. Zato je struka zadovoljna postignutim i jer je sudjelovala u promjenama koje će biti nedvojbena korist za pacijente. Te su promjene ugrađene u amandmane i podzakonske akte ili proizlaze iz podrobnijeg tumačenja Zakona.Izrazito pozitivne odrednice Zakona su sljedeće: 1. izdvojeno plaćanje svih oblika medicinske oplodnje i izvan bolničkog limita (uz obavezno ulaganje od 15% u struku), 2. jednostavnija priprema parova, 3. jednostavniji postupak izvanbračnih partnera, 3. anonimnost darivatelja spolnih stanica, 4. ako postoji medicinska indikacija, ET se može odgoditi, a zameci zamrznuti, 5. obaveza anestezije kod punkcije folikula, 6. žurno će se ulagati u unapređenje IVF putem doedukacije stručnjaka, obnove dotrajale aparature u IVF centrima, nabave potrošnog materijala i hranilišta vrhunske kvalitete, nabave nove aparature koja omogućuje tehnološki napredak i kvalitetnije smrzavanje, podizanja i izjednačavanja kvalitete u svim IVF centrima. Te su odrednice privukle 20 godina zapostavljanu struku i samo će one povisiti uspješnost IVF u našoj zemlji i nadmašiti potencijalni hendikep. Uz navedeno, struka je dobila zadatak da za šest mjeseci pokaže rezultate i usporedi ih s dosadašnjim. Značajnije odstupanje u uspješnosti IVF bit će temelj za dodatno rasprave o Zakonu, ili eventualne promjene. Veliki je argument zakonodavca i 11.000 kriopohranjenih zametaka, koji će većim dijelom tamo ostati i trajno. Struka je postala stručni partner Nacionalnom povjerenstvu za medicinsku oplodnju u izradi postupnika, stručnim programima i aktivnostima skraćivanja liste čekanja na šest do osam mjeseci.Poboljšana dostupnost liječenja, odredba o šest besplatnih IVF postupaka bez ograničavanja dobi žene, izdvojeno i potpuno plaćanje liječenja (izvan limita), uz obavezu trajnog ulaganja u struku, veliki su doprinos i takve su odredbe rijetke u svijetu. To su razlozi zašto je struka podržala zakon koji je čekala 30 godina. Očekuju se red, kontrola i licenciranje djelatnosti, što će nedvojbeno doprinijeti kvaliteti i zadovoljstvu pacijenata. MEDIX: Gdje se sve u Hrvatskoj provode metode in vitro fertilizacije?PROF. DR. SC. ŠIMUNIĆ: U Hrvatskoj postoji sedam, odnosno osam državnih IVF centara i pet privatnih. Svi trebaju po zakonu imati licencu, kontrolu kvalitete, surađivati s Registrom, uz minimalne standarde opreme, kapaciteta i stručnosti kadrova. Npr. KB Merkur uopće nema svoj laboratorij. Do danas nije bilo tako. Postojala je velika razlika između pojedinih centara. Samo tri državna i tri privatna IVF centra su rutinski smrzavala embrije. Svi nemaju čak ni aparaturu za ICSI. Neki su liječili godišnje 20 parova, a neki 900. Samo tri državna i jedan privatni IVF centar imaju kadrovski minimum i optimalnu stručnost prema ESHRE kriterijima. Oprema i važna aparatura ponegdje su stariji od 20 godina. Radilo se u nemogućim i improviziranim uvjetima, pa su i rezultati bili 5-10% slabiji nego u naprednim EU centrima. Embrije smo smrzavali u 18% pacijentica (raspon 0-40%), a udio IVF djece iz kriopohrane zametaka bio je tek 5-6% sve IVF djece (50 djece godišnje).MEDIX: Postoje li razlike u uspješnosti između pojedinih IVF centara? PROF. DR. SC. ŠIMUNIĆ: Neki centri imali su uspješnost IVF od svega 10%, a drugi 30-40%. Sve to govori o velikoj i neprihvatljivoj neujednačenosti centara. Ta je činjenica veliki prilog inicijativi struke da uz pomoć Ministarstva podigne kvalitetu svima. Privatni i društveni IVF centri trebaju u svemu biti izjednačeni, kao što je to svugdje u svijetu. Zato je i prijeko potrebna kontrola kvalitete u svim centrima. Ne može se tako osjetljiva djelatnost obavljati bez visokostručnog osoblja, bez subspecijalista, bez biologa. A često samo telefonskim napucima iz nekoga uglednog EU centra.MEDIX: Novim je zakonom definirana i mogućnost osnivanja banaka spolnih stanica. PROF. DR. SC. ŠIMUNIĆ: Banke spolnih stanica i njihovo darivanje su dobrodošla novost u našim propisima. Zakonske odredbe su sukladne sličnima u Europi. Priprema banke i darivatelja vrlo je složena, ali i potrebna. Očekujem barem šest mjeseci pripreme. Darivanje spolnih stanica je važno i za Hrvatsku jer se procjenjuje da oko 10 tisuća žena reprodukcijske dobi ima afunkciju jajnika (menopausa praecox), a polovica ih nema djece. Zastupljenost posve neplodnih muškaraca je slična, ako ne i viša.MEDIX: Koje su glavne razlike između smrzavanja zametaka i smrzavanja jajnih stanica? PROF. DR. SC. ŠIMUNIĆ: Smrzavanje zametaka standardni je postupak u klasičnom IVF. Njime se povisuje kumulativni uspjeh IVF postupka. U Europi se smrzavaju zameci u 25- 30% parova (u Hrvatskoj 18%), a uspješnost je oko 20-25% trudnoća po ET. Smrzavanje i ET blastocista je uspješnije. Ostaje problem velikog broja ostavljenih smrznutih zametaka (3,5 milijuna u svijetu i 11 tisuća u Hrvatskoj). O tome su odluke uvijek teške i problematične etike.Smrzavanje jajnih stanica se rutinski radi pet godina. Razlozi su sljedeći: 1. IVF postupci, 2. očuvanje plodnosti kod žena liječenih od raka, 3. socijalni – čuvanje mlađih jajnih stanica za kasniju reprodukciju, 4. donacija jajnih stanica. To je tehnologija koja dosta brzo napreduje, što i našu struku ohrabruje. Rezultati su se samo u protekle dvije godine udvostručili. MEDIX: Kako ginekološka struka definira pitanje početka života?PROF. DR. SC. ŠIMUNIĆ: Početak života teško je jedinstveno definirati. Život i njegov početak različito će definirati biolog, liječnik, filozof, crkva ili političar. Osam stručnjaka Petrove bolnice koji čine Etičko povjerenstvo dobilo je upit o tome i ustvrdilo da za njih početak života predstavlja začeće. Stručnjaci koji svakodnevno pod mikroskopom prate spajanje gameta, oplodnju, brazdanje zametka, stvaranje 5/6 dnevnog embrija, s 32-100 stanica (blastociste), ne mogu izreći da to nije život. Zar nije život ono što se nezaustavljivo razvija i napreduje?! Pa i hrvatski rječnici definiraju začeće kao oplodnju, dati život, početak onoga što će se razvijati... Ovaj dio struke nedvojbeno zna da je embrio živo biće.MEDIX: Može li očitovanje struke o pitanju početka života utjecati na zabranu abortusa u Hrvatskoj? PROF. DR. SC. ŠIMUNIĆ: Struka niti ja osobno nikako nismo za zabranu abortusa. Tu mogućnost ženi nitko ne smije oduzeti, bez obzira što je namjerni pobačaj najgora i najrizičnija metoda planiranja obitelji. Sva svjetska, pa i naša iskustva otprije 30 godina pokazuju da se zabranom ne može ženu zaustaviti u donošenju odluke kod neželjene trudnoće, jer će se ona usmjeriti prema kriminalnom abortusu. Takva opcija udružena je s vrlo visokim morbiditetom i mortalitetom žena. Još se dobro sjećamo septičkih stanja koja su mjesecima liječena na posebnom odjelu u Petrovoj, obično s teškim posljedicama za buduću reprodukciju.Zato naš stav o početku života nema nikakve veze sa zabranom pobačaja. Ta poveznica rezultat je pogrešne analize nedobronamjernih novinara. Struka je protiv zabrane abortusa, ali se svim silama treba boriti da se incidencija smanji. Planiranje obitelji treba učinkovito utjecati na svijest mladih ljudi da koriste pouzdanu kontracepciju. U ovoj zemlji puno više truda treba ulagati u pronatalitetne akcije. Uostalom, u posljednjih 20 godina u Hrvatskoj je učestalost abortusa pala za 4-5 puta. To nije zasluga samo ginekologa, odnosno planiranja obitelji. Mladi ljudi drugačije razmišljaju nego ranije. Svaki ginekolog prije odabira specijalizacije upoznat je s kasnijom obavezom da u bolničkim uvjetima izvodi abortuse. Tu obavezu imaju sve državne ustanove, koje uz kontrolu i socijalnu indikaciju obavljaju takve zahvate. Svako izvođenje abortusa u drugačijim uvjetima je kazneno djelo i naziva se kriminalni abortus. Mnogi ginekolozi u klinikama poslužili su se tzv. prizivom savjesti i oslobođeni su izvođenja tih zahvata. Usprkos tome, državne su bolnice dužne organizirati tu djelatnost. Taj sukob etičkih principa vrlo je dvojben jer je čovjeku, pa i liječniku, dosta lako prizvati pozitivnu ili negativnu savjest.Logičko je pitanje kako netko tko je siguran da je početak života začeće, da je embrio s 8 ili 10 tjedana živo biće, ipak podržava abortus. Tu nema odgovora, odabire se manje zlo. Podvojena etika nije ekskluzivna samo za ginekologe. Jednostavno su prisiljeni poštivati odluku žene te da u najsigurnijim uvjetima, koristeći sve svoje znanje, pomognu i u toj teškoj situaciji čuvaju njezino zdravlje. Sve ostalo ili drugačije imalo bi katastrofalne posljedice i vratilo nas u dobro nam poznata mračna vremena. Zato se stručnjaci ginekolozi ponekad moraju odreći nekih etičkih principa i dalje se protive zabrani abortusa. MEDIX: Koja su očekivanja od primjene novog zakona?PROF. DR. SC. ŠIMUNIĆ: Struka je zakon čekala 30 godina i lako će primijeniti njegove odrednice. Rad i kontrola kvalitete reafirmirat će tu plemenitu djelatnost. Investicijama koje su u toku povisit će se stručnost i kvaliteta liječenja. Takav poticaj smo čekali dvadesetak godina. Brzo ćemo usvojiti tehnologiju smrzavanja jajnih stanica, koja brzo napreduje i u svijetu. Sigurni smo da će rezultati biti povoljni te da naši pacijenti neće trebati liječenje u inozemstvu. Struka ima podršku Ministarstva i neće iznevjeriti. Na liječenje IVF neće se čekati dulje od šest do osam mjeseci. Liječit ćemo uspješno i sa znatno manjim rizicima. |
U našoj zemlji učestalost neplodnosti, odnosno smanjene plodnosti zahvaća 12-15% parova (slično zapadnim zemljama), iz čega proizlazi da taj problem ima oko 80.000 parova, ističe prof. Šimunić
Argumenti za potporu Zakonu o medicinskoj oplodnji, o kojima je struka raspravljala na VII. hrvatskom kongresu o ginekološkoj endokrinologiji, humanoj reprodukciji i menopauzi, predstavljeni su javnosti 14. rujna na konferenciji za tisak u biblioteci Klinike za ženske bolesti i porode KBC-a Zagreb |
OGLASI
