Prof. dr. sc. Thierry Gillebert: Nove smjernice Europskog kardiološkog društva
Pozvano predavanje na Kardiološkom kongresu u Opatiji održao je Thierry Gillebert, profesor kardiologije sa Sveučilišta u Gentu, Belgija, koji je pri Edukacijskom odboru Europskog kardiološkog društva (engl. European Society of Cardiology, ESC) odgovoran za asimilaciju smjernica u europskim državama. Tom nam je prilikom rekao više o novim smjernicama objavljenim 2010. godine, kao i novim spoznajama koje bi mogle potaknuti promjene u pristupu određenim kardiološkim problemima.
OGLAS
|
MEDIX: Prof. Gillebert, koja je vaša zadaća pri Edukacijskom odboru ESC-a? PROF. GILLEBERT: Moja zadaća podrazumijeva promoviranje smjernica Europskog kardiološkog društva, koje su vrlo kvalitetne i omogućuju liječnicima sistematizirano praćenje najnovijih spoznaja i stručnih zaključaka iz kardiologije. Smjernice se promoviraju na update sastancima koji se održavaju u Davosu, Roterdamu, Rimu i Dubrovniku. U Dubrovniku će biti održan 2. po redu takav sastanak pod nazivom Dubrovnik Highlights te prezentirane smjernice objavljene 2010. i 2011.MEDIX: Koje su smjernice iz područja kardiologije objavljene 2010. godine? PROF. GILLEBERT: U 2010. objavljene su smjernice za revaskularizaciju miokarda, za liječenje atrijske fibrilacije, za liječenje kongenitalnih srčanih bolesti u odraslih i smjernice o korištenju resinkronizacijske terapije i defebrilatora u bolesnika sa srčanim zatajenjem. MEDIX : Na kojim se smjernicama trenutačno radi? PROF. GILLEBERT: Postoje smjernice o perifernoj arterijskoj bolesti, koje će biti objavljene 2011. godine. MEDIX: Provodi li se revizija smjernica sistematizirano?PROF. GILLEBERT: To ovisi o razvoju spoznaja i saznanja iz pojedinog područja. Mislim da se smjernice mogu smatrati važećima barem četiri godine od njihove objave. MEDIX: Koje su ključne promjene u novim smjernicama za liječenje atrijske fibrilacije?PROF. GILLEBERT: Atrijska fibrilacija je najčešća srčana aritmija. Glavni simptomi su palpitacije, nedostatak zraka i umor, a može se naći u jedan posto opće populacije, pri čemu se učestalost povećava s dobi. Smatra se da je broj neprepoznatih bolesnika s atrijskom fibrilacijom gotovo jednak broju dijagnosticiranih slučajeva. Ukoliko se ne liječi, atrijska fibrilacija čak pet puta povećava rizik moždanog udara. Ovo su prve smjernice o atrijskoj fibrilaciji pripremljene isključivo od Europskog kardiološkog društva s obzirom da su prethodne bile stvarane u suradnji s američkim društvima. To se, s obzirom na razlike u dostupnim lijekovima i regulativama, nije pokazalo dovoljno praktičnim. Smjernice su obuhvatile nekoliko aspekata terapije atrijske fibrilacije, od strategije kontrole srčane frekvencije u bolesnika s atrijskom fibrilacijom i novih rizičnih čimbenika koji izdvajaju bolesnika s povećanim rizikom moždanog udara, pa do specifičnijih indikacija za korištene ablacijske terapije i drugih terapijskih mogućnosti. MEDIX: Koju biste poruku iz smjernica izdvojili kao važniju?PROF. GILLEBERT: Jedna od poruka iz novih smjernica je važnost antitrombotičke terapije u prevenciji tromboembolizma. Oralna antikoagulanta terapija je učinkovita u prevenciji ishemičnih moždanih udara te je jedina terapijska opcija koja smanjuje kardiovaskularnu smrtnost u bolesnika s atrijskom fibrilacijom (AF). Antitrombotička terapija se preporučuje svim bolesnicama s atrijskom fibrilacijom, osim u jasno definiranih niskorizičnih bolesnika ili onih s kontraindikacijama. Na izbor antitrombotičke terapije ne bi trebala utjecati priroda AF, bila ona paroksizmalna, perzistentna ili permanentna. Prije početka terapije mora se procijeniti rizik krvarenja pojedinog bolesnika (HAS-BLED bleeding risk score). Oralna antikoagulantna terapija ima prednost pred aspirinom u bolesnika s AF i više prisutnih rizičnih čimbenika za razvoj moždanog udara, koji su odlično rangirani prema novoj skali koja u obzir uzima i vaskularne bolesti (CHA2DS2-VASc score). Treba znati da aspirin ima ograničenu ulogu u AF i ne mora biti sigurniji od oralne antikoagulantne terapije, posebno u starijih.Posebno oprezan treba biti kod operiranih bolesnika jer se AF često javlja postoperativno, kada je udružena s povećanim rizikom tromboembolizma, srčanog zatajivanja i produžene hospitalizacije. MEDIX: Možemo li prevenirati nastanak atrijske fibrilacije?PROF. GILLEBERT: Iako su rezultati primarne prevencije atrijske fibrilacije u odsutnosti strukturalnih bolesti srca dosad bili dosta razočaravajući, primjena blokatora angiotenzinskih receptora smanjuje učestalost novonastale atrijske fibrilacije u bolesnika s disfunkcijom ili hipertrofijom lijevog ventrikula. Rizik razvoja AF se može smanjiti i liječenjem konkomitantnih kardiovaskularnih bolesti. MEDIX: Kako liječiti bolesnika s atrijskom fibrilacijom prema novim smjernicama?PROF. GILLEBERT: Najprije treba u obzir uzeti antitrombotičku terapiju te početi liječenje pridruženih komplikacija. Važno je napraviti terapijski plan za kontrolu srčane frekvencije te procijeniti rizike povezane s atrijskom fibrilacijom i otkloniti simptome atrijske fibrilacije. U kontroli srčane frekvencije se kao inicijalna monoterapija preferiraju beta-blokatori ili nedihidropiridinski blokatori kalcijevih kanala. Nakon navedenog treba tražiti i liječiti uzrok zbog koga je kod bolesnika došlo do atrijske fibrilacije. Pritom je od velike pomoći ehokardiografija, kojom se može procijeniti srčana funkcija i prisutnost strukturalnih srčanih bolesti. Uvođenje antiaritmičke terapije ovisi o simptomima koji se trebaju procjenjivati prema EHRA scoreu.MEDIX: Što koristiti za konverziju atrijske fibrilacije? PROF. GILLEBERT: Preferirani izbor u slučaju odsustva strukturalnih srčanih bolesti su blokatori natrijskih kanala poput flekainida (nije u nas odobren, op. ur.) ili propafenona. Ukoliko postoje strukturalne bolesti srca, lijek izbora je amiodaron.MEDIX: Koji su bolesnici kandidati za ablacijsku terapiju? PROF. GILLEBERT: Kateterska ablacija se može koristiti za liječenje aritmije refraktorne na lijekove u simptomatskih bolesnika s rekurentnom atrijskom fibrilacijom. U nekih bolesnika se može koristiti i kirurška ablacija. Ablacija atrio-ventrikulskog čvora je vrlo učinkovita u kontroli srčane frekvencije, ali predstavlja ireverzibilnu i palijativnu strategiju, koja dovodi od trajne ovisnosti o pacemakeru.MEDIX: Koje su ključne promjene u ostalim novoizdanim smjernicama? PROF. GILLEBERT: Prethodne smjernice za liječenje kongenitalnih srčanih bolesti u odraslih bile su izdane 2003. godine. Nove smjernice donose detaljniji prikaz tih stanja i terapijskih pristupa, s točno određenim stupnjem preporuke i dokaza. U smjernicama su navedene i nove preporuke za zamjenu pulmonalnog zalistka kod tetralogije Fallot. Taj je postupak prije bio rezerviran za bolesnike sa simptomatskom pulmonalnom regurgitacijom i dilatiranim desnim ventrikulom, dok su sada navedene i indikacije za kirurški zahvat kod bolesnika bez simptoma. Trend se prema ranijoj intervenciji primjećuje i kod Marfanovog sindroma te biskuspidalne aortne valvule.Naravno da je liječenju tih stanja pridonio i razvoj tehnologije, pa je tako perkutana zamjena pulmonalne valvule otvorila nove terapijske mogućnosti, posebno u bolesnika s visokim rizikom klasične kirurške operacije valvule. Smjernice o korištenju resinkronizacijske terapije i defebrilatora u bolesnika sa srčanim zatajenjem su promijenjene uključivanjem rezultata novih kliničkih studija, metaanaliza i registara. MEDIX: Koja stanja još uvijek predstavljaju velik izazov u kardiologiji?PROF. GILLEBERT: Srčano zatajenje još je uvijek velik izazov. Nove spoznaje donijela je SHIFT studija, koja je pokazala da je srčana frekvencija vrlo važan čimbenik u srčanom zatajenju. Pokazalo se naime da se uz maksimalnu dozu beta-blokatora koju bolesnik može tolerirati kod mnogo njih još uvijek ne može dovoljno sniziti srčana frekvencija. To se često događa upravo u bolesnika s teškim srčanim zatajenjem jer oni sami po sebi lošije toleriraju beta-blokatore. Kod njih se srčana frekvencija, neovisno o beta-blokatorima, može sniziti primjenom selektivnog inhibitora sinusnog čvora, ivabradina. MEDIX: Na kongresu u Stockholmu, održanom 2010. godine, izneseno je još niz novih spoznaja koje bi mogle utjecati na istraživanja i promjenu dijagnostičko-terapijskih pristupa u kardiologiji. Koje biste izdvojili kao zanimljivije?PROF. GILLEBERT: Mnogo je istraživanja rezultiralo zanimljivim spoznajama. Što se arterijske hipertenzije tiče, skupina istraživača iz Japana na čelu s dr. Matsubarom prezentirala je novu analizu istraživanja Kyoto Heart Study, kojom se pokazuje da blokator angiotenzinskih receptora (engl. Angiotensin-receptor blocker, ARB) valsartan smanjuje rizik kardiovaskularnih događaja u skupini visokorizičnih hipertenzivnih bolesnika, u odnosu na konvencionalno, ne-ARB liječenje, kako u primarnoj, tako i u sekundarnoj prevenciji. Ti su podaci vrlo važni jer u većini zemalja polovica do dvije trećine bolesnika s hipertenzijom ima visoki kardiovaskularni rizik, a dvije trećine liječenih bolesnika se ne kontrolira redovito. Učinak valsartana na kardiovaskularni ishod ispitanika se očitovao kroz smanjenje učestalosti moždanih udara u bolesnika kod kojih je primjenjivan u primarnoj prevenciji, te kroz smanjenje učestalosti angine pektoris u bolesnika kod kojih je korišten kao sekundarna prevencija. Vrlo su zanimljivi i rezultati multicentrične, randomizirane, dvostruko slijepe studije s Ann Arbor Sveučilišta u Michiganu o jedinstvenom, oralnom polimeru koji veže kalij, RYL 5016, koji se može koristiti u kontroli serumskih razina kalija kod bolesnika s kroničnim srčanim zatajenjem. Hiperkalijemija u tih bolesnika predstavlja velik problem jer povećava rizik srčanih aritmija i iznenadne smrti. Procjenjuje se da 15-25% bolesnika koji uzimaju inhibitore renin-angiotenzinskog sustava u praksi razvije hiperkalijemiju. Dosad korišteni agens za vezivanje kalija, polistiren sulfonat, uzrokuje nekrozu crijeva, te je postojala hitna potreba za pronalaskom novog sredstva za korištenje u tu svrhu. RYL5016 ima dvostruko jači kapacitet za vezanje kalija, bolesnici ga dobro podnose, a pokazao se najučinkovitijim upravo u skupini bolesnika s teško poremećenom bubrežnom funkcijom. Prema rezultatima istraživanja, taj bi agens mogao omogućiti većem broju bolesnika da nastave uzimati nužnu terapiju za srčano zatajenje poput ACEinhibitora i antagonista aldosterona.Na kongresu u Stockholmu posebno je naglašena važnost rutinskog određivanja i liječenja deficijencije željeza u bolesnika s kroničnim srčanim zatajenjem. Željezo ima iznimnu ulogu u homeostazi organizma s obzirom da je važno za rast, eritropoezu, prijenos kisika, oksidativni metabolizam u mišićima te sintezu masti, ugljikohidrata, DNK i RNK. U bolesnika s kroničnim srčanim zatajenjem nedostatak željeza se povezuje s anemijom, koja se u njih javlja u 20-70%. Nova istraživanja iz Poljske pokazuju da postojanje deficijencije željeza ne mora biti nužno povezano s anemijom, te bi razina željeza trebala biti neovisno određivana u svih bolesnika s kroničnim srčanim zatajivanjem. U promatranoj skupini ispitanika, deficijencija željeza je bila povezana s povećanim rizikom smrti ili transplantacije srca.MEDIX: Postupa li se u većini zemalja Europe prema smjernicama? PROF. GILLEBERT: Smjernice se ne trebaju samo slijediti u kliničkoj praksi, već se mogu koristiti i u edukaciji studenata, kao primjer medicine temeljene na dokazima. One donose najnovije spoznaje iz nekog područja, što bi svakom kardiologu trebalo biti primarno. Prema dosadašnjim iskustvima, u većini se zemalja nastoje slijediti smjernice Europskog kardiološkog društva, uz manje prilagodbe vezane uz nacionalne mogućnosti. |
U 2010. godini su objavljene smjernice za revaskularizaciju miokarda, smjernice za liječenje atrijske fibrilacije, smjernice za liječenje kongenitalnih srčanih bolesti u odraslih i smjernice o korištenju resinkronizacijske terapije i defebrilatora u bolesnika sa srčanim zatajenjem, ističe prof. Thierry Gillebert |
.jpg)
OGLASI
