Medix, God. 28 Br. 155 •Razgovor • Reumatologija

Prof. dr. sc. Simeon Grazio: Referentni centar za spondiloartritise – liječenje po europskim kriterijima kvalitete

Autor: Dragan Bralić

Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju KBC-a Sestre milosrdnice postala je 2007. godine Referentni centar za spondiloartropatije Ministarstva zdravstva Republike Hrvatske. Naziv je u suvremenijoj inačici, Referentni centar za spondiloartritise, zadnji put obnovljen 2019. na razdoblje od pet godina. U povodu 15. obljetnice Referentnog centra za spondiloartritise razgovarali smo prof. dr. sc. Simeonom Graziom, koji je predstojnik Klinike za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju KBC-a Sestre milosrdnice još od 2005.

Referentni centar Ministarstva zdravstva iz područja reumatologije, Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju KBC-a Sestre milosrdnice, najveća je i jedna od najznačajnijih organizacijskih jedinica iz reumatologije te fizikalne medicine i rehabilitacije koja je dio jedne bolnice u Hrvatskoj. Hospitalizacija u klinici odnosi se na visokodiferentnu dijagnostiku i liječenje u prvom redu bolesnika s reumatskim bolestima. U klinici djeluje i Dnevna bolnica te postoje uvjeti za primjenu diferentne terapije kao i dijagnostičke obrade, liječenja i rehabilitacije bolesnika koji ne trebaju prekonoćni boravak. U ambulantama klinike se godišnje učini oko 20.000 prvih i kontrolnih pregleda te provede oko 200.000 terapijskih postupaka. Bolesnici dolaze iz svih krajeva Hrvatske, a sporadično i iz Bosne i Hercegovine. Klinika je ispunila sve kriterije Europske unije koji jamče kvalitetu i održivost specifične djelatnosti kojom se bavi te posjeduje ISO certifikat.

MEDIX: Prof. Grazio, možete li predstaviti kliniku koja je pod vašim vodstvom postala Referentni centar za spondiloartritise Ministarstva zdravstva.

PROF. GRAZIO: Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju najstarija je, a danas najveća i jedna od najznačajnijih organizacijskih jedinica iz reumatologije te fizikalne medicine i rehabilitacije koja je dio jedne bolnice u Hrvatskoj. Ima 103 djelatnika, od čega 19 liječnika specijalista, uz dva liječnika na specijalizaciji iz reumatologije. Osim toga, na klinici je stalno zaposleno 57 prvostupnika fizioterapije, jedan radni terapeut, kao i jedan defektolog-rehabilitator, dva logopeda, jedan klinički psiholog, 15 medicinskih sestara, tajnica i dva administratora. Na klinici imamo 28 postelja, od čega 17 njih na Odjelu za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju odraslih. Voditelj odjela je doc. dr. sc. Frane Grubišić, subspecijalist reumatologije.

Foto: Nedjeljko Djuric - Gjuro

Prof. dr. sc. Simeon Grazio gotovo dva desetljeća na čelu je klinike na kojoj je provođeno i provodi se više projekata te kliničkih istraživanja krovnih međunarodnih organizacije za spondiloartritise (ASAS) te psorijazu i psorijatični artritis GRAPPA), pri čemu je prof. Grazio jedini punopravni član spomenutih organizacija iz Hrvatske

Hospitalizacija odraslih bolesnika odnosi se na visokodiferentnu dijagnostiku i liječenje u prvom redu bolesnika s reumatskim bolestima, s tim da je oko trećine bolesnika sa spondiloartritisima. Na Odjelu za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju odraslih godišnje se u uobičajenim uvjetima hospitalizira oko 650 bolesnika. Od kolovoza 2012. na klinici djeluje Dnevna bolnica te imamo uvjete za primjenu diferentne terapije, ponajprije primjenu bioloških lijekova intravenskim putem, kao i dijagnostičke obrade, liječenja i rehabilitacije bolesnika koji ne trebaju prekonoćni boravak. U ambulantama klinike se godišnje učini oko 20.000 prvih i kontrolnih pregleda te provede oko 200.000 terapijskih postupaka. Bolesnici dolaze iz svih krajeva Hrvatske, a sporadično i iz Bosne i Hercegovine.

MEDIX: Možete li nam ukratko predstaviti ostale aktivnosti klinike, napose edukacijske i znanstveno-stručne.

PROF. GRAZIO: Klinika je nastavna baza u kojoj se održava dodiplomska nastava i poslijediplomska nastava Medicinskog fakulteta. Osim nastave na Medicinskom fakultetu, djelatnici klinike redovito održavaju nastavu na Edukacijsko-rehabilitacijskom fakultetu, Kineziološkom i Stomatološkom fakultetu u Zagrebu, Fakultetu za dentalnu medicinu i zdravstvo u Osijeku, Zdravstvenom veleučilištu u Zagrebu, Sveučilištu Libertas iz Zagreba i Višoj zdravstvenoj školi u Ivanić Gradu. Na klinici su provedena brojna istraživanja, domaća i međunarodna. Znanstvena se aktivnost odražava i u broju sudjelovanja na znanstvenim skupovima i objavljenih publikacija. Djelatnici klinike pojavljuju se oko 400 puta kao autori ili koautori stručno-znanstvenih radova in extenso, od čega više od 150 puta u časopisima koji se citiraju u najprestižnijim bazama podataka, a s oko 600 radova sudjelovali su na domaćim i međunarodnim skupovima.

Usmjerenost klinike području spondiloartritisa

MEDIX: Možete li nam približiti spondiloartritise, o kakvim se bolestima radi?

PROF. GRAZIO: Spondiloartritisi (skr. SpA) su skupina upalnih reumatskih bolesti koje dijele neka zajednička genetička, klinička, serološka, radiološka i prognostička obilježja. Jedna od karakterističnih distinkcija prema reumatoidnom artritisu je da je reumatoidni faktor u tih bolesti negativan, zbog čega su se bolesti iz te skupine u prošlosti nazivali seronegatiavne spondiloartropatije. Taj se naziv još zadržao u Americi, no danas prevladava naziv spondiloartritis, čime se ukazuje na upalnu narav reumatske bolesti. U spondiloartritise pripadaju entiteti poput ankilozantnog spondilitisa, psorijatičnog artritisa, reaktivnog artritisa, enteropatskog artritisa i nediferenciranog spondiloartritisa, a u širem smislu možemo uvrstiti i juvenilni artritis s entezitisom.

Smatra se da se spondiloartritis razvija kroz interakciju genetskih i okolišnih čimbenika. Globalna prevalencija se kreće od 0,2 do 1,61% pa se smatra da je oko 1%. Većina pacijenata sa spondiloartritisom pozitivni su na HLA-B27, varijantu gena koja kontrolira imunološki odgovor. Međutim, ni jedan gen ne može u potpunosti odrediti hoće li osoba razviti spondiloartritis, dok su identificirani i mnoge druge genetičke varijante koje povisuju rizik od bolesti. Reaktivni artritis je vrsta spondiloartritisa koji se razvija nakon infekcije mokraćnog sustava ili epizode infektivnog proljeva uzrokovanog određenim vrstama mikroorganizama. Pretpostavlja se da bakterije igraju ulogu u spondiloartritisima, obično bez izazivanja očite infekcije. Bolesnici s upalom crijeva (Crohnova bolest ili ulcerozni kolitis) mogu razviti spondiloartritis, što sugerira da su određeni mehanizmi tih bolesti zajednički. U psorijatičnom artritisu, kako samo ime sugerira, artritis je povezan sa psorijazom, koja mu najčešće prethodi, i to češće kad su psorijazom zahvaćeni nokti, vlasište ili interglutealna regija, o čemu se mora posvetiti pozornost prilikom dijagnostičkog postupka. Karakteristično obilježje spondiloartritisa je izraženija zahvaćenost enteza, kao i upala svih mekih struktura prsta, što se očituje kao bolna oteklina poput kobasice, daktilitis.

Pacijenti s neliječenim ili neadekvatno liječenim spondiloartritisom često imaju dugotrajna oštećenja koja mogu uzrokovati deformacije i gubitak pokretljivosti. Tako su na primjer kod ankilozantnog spondilitisa samozbrinjavanje i mobilnost smanjeni u više od polovice pacijenata. Narušena kvaliteta života, odnosno fizički, ali i psihički teret bolesti, kao i utjecaj na radnu sposobnost i obiteljski život obilježavaju mnoge pacijente oboljele od entiteta iz te skupine bolesti.

MEDIX: Kako se spondiloartritisi klasificiraju i zašto je to važno?

PROF. GRAZIO: Za nas su aktualni kriteriji međunarodne grupe stručnjaka iz područja spondiloartritisa ASAS (engl. Assessment of SpondyloArthritiS) koji su 2009. osmislili nove klasifikacijske kriterije za spondiloartritise podijelivši ih prema dominantnoj zahvaćenosti na aksijalne i periferne. U aksijalnom obliku upala, a potom i strukturne promjene nastaju prvenstveno na sakroilijakalnim zglobovima i kralježnici, a u perifernom obliku zahvaćeni su periferni zglobovi, uza spomenuti daktilitis, kao i entezitis, te napomenu da je entezitis karakteristično obilježje u svim entitetima iz te skupine bolesti. Takav ujedinjujući koncept klasifikacije koji spaja heterogene, ali međusobno povezane entitete pivotalni je napredak u klasifikaciji reumatskih bolesti. Jedna od najvažnijih novosti je da u aksijalnom spondiloartritisu možemo razlikovati neradiografski oblik bolesti gdje su promjene, prvenstveno one upalne, vidljive samo na magnetskoj rezonanciji i radiografskom obliku (poznatiji kao ankilozantni spondilitis) u kojem su na nativnom radiogramu vidljive očite promjene na sakroilijakalnim zglobovima (kasnije i na kralježnici). Takva klasifikacija aksijalnog artritisa o jednoj bolesti s dvije varijante omogućuje ranu dijagnostiku te što raniju primjenu terapija, prvenstveno lijekova koji mogu usporiti napredovanje bolesti.

MEDIX: U čemu se očituje usmjerenost klinike području spondiloartritisa?

PROF. GRAZIO: Očituje se ostvarenjima u prevenciji, dijagnostici i liječenju bolesnika sa spondiloartritisima, uključujući javnozdravstvene preventivno-edukativne akcije u izradi i implementaciji smjernica, odnosno uvođenju novih algoritama i metoda dijagnostike i liječenja, znanstvenim istraživanjima, suradnjom s uglednim domaćim i međunarodnim institucijama/organizacijama, organizacijom i sudjelovanjem na stručnim i znanstvenim skupovima, ali i nastavnim i ostalim edukativnim aktivnostima, uz odgovarajuće prostorne uvjete, medicinsko-tehničku opremu, dostupnost literature kroz knjižnicu uključivo odgovarajuće baze stručnih časopisa i knjiga, elektroničku mrežnu podršku.

Sveobuhvatni pristup je temelj dijagnostike, liječenja i rehabilitacije svih bolesnika sa spondiloartritisom. Izražena je timska suradnja: uz liječnike specijaliste, u radu sudjeluju i fizioterapeuti, radni terapeut, medicinske sestre, a po potrebi i drugi zdravstveni i djelatnici u zdravstvu. Na klinici se uz velike vizite održavaju i kliničko-radiološki sastanci te stručna predavanja. Izvrsno surađujemo sa svim sastavnicama i stručnjacima našeg KBC-a, pa i onima izvan naše ustanove.

Rana dijagnostika

MEDIX: U čemu se na klinici detaljnije očituje rana dijagnostika u bolesnika sa spondiloartritisom?

PROF. GRAZIO: Na klinici smo ustanovili posebnu Ambulantu za spondiloartritise (ugovoreno s HZZO-om): primamo bolesnike samo s tom grupom bolesti, uz termine posvećene prvim pregledima bolesnika sa sumnjom na spondiloartritis, po čemu smo jedinstveni u Hrvatskoj. U postavljanju dijagnoze pomažu nam i klasifikacijski kriteriji ASAS grupe koji, iako nisu razvijeni kao dijagnostički, u specifičnim uvjetima mogu pomoći. To se napose odnosi na važnost magnetske rezonancije, čijim je uvođenjem u postupnik dramatično poboljšano oslikavanje promjena kao što je sakroileititis. Osjetljivost i specifičnost MR-a za sakroilijakalne zglobove je oko 90%, a specifičnost je i viša ako se napravi tehnički dobro i interpretira od iskusnog stručnjaka. Redovito surađujemo s radiolozima, prvenstveno onima koji imaju poseban interes i educirani su iz područja lokomotornog sustava.

MEDIX: Spomenuli ste ASAS kriterije za spondiloartritis. Kako njihova primjena može pomoći u svakodnevnom kliničkom radu?

PROF. GRAZIO: Vrijednost performansi ASAS kriterija za aksijalni spondiloartritis u dijagnostičkom smislu vidljiva je iz činjenice da je u originalnoj kohorti bolesnika za stvaranje ASAS kriterija predtestna vjerojatnost aksijalnog spondiloartritisa u onih s boli u leđima koji su bili upućeni u reumatološke klinike, a koji su zadovoljili te kriterije, bila oko 60%, dok je posttestna vjerojatnost bila 89% (omjer vjerojatnosti, engl. likelihood ratio, bio je 5,3%). Bolesnicima koji su imali dokaz sakroileitisa bilo na MR-u ili radiografski i barem jedan drugi kriterij za spondiloartritis posttestnu vjerojatnost da imaju aksijalni spondiloartritis bila je čak 97,5%, dok je bez pozitivnog nalaza slikovnih metoda, ali uz prisutnost HLA-B27 i barem dva dodatna obilježja spondiloartritisa (tzv. klinički krak kriterija) posttestna vjerojatnost bila 86%. Dakle, ASAS kriteriji mogu pomoći kao dijagnostički kriteriji ako ih primjene reumatolozi i ako je prevalencija aksijalnog spondiloartritisa u reumatološkoj praksi najmanje 60%, što koristimo u ambulanti za spondiloartritise.

Doprinos Referentnog centra za spondiloartritise jest i u validaciji hrvatske inačice upitnika specifičnih za ankilozantni spondilitis (aksijalni spondiloartritis), što je objavljeno u „Reumatizmu“, službenom znanstveno-stručnom časopisu Hrvatskog reumatološkog društva HLZ-a, i što je za sada jedina formalna validacija upitnika za neku upalnu reumatsku bolest u Hrvatskoj

U tom smislu za naše bolesnike sa sumnjom na aksijalni spondiloartritis imamo rezervirane posebne termine za MR sakroilijakalnih zglobova i torakolumbalne kralježnice prema protokolu za spondiloartritise, što pomaže u ranoj dijagnozi, napose u preradiografskoj fazi bolesti kad odgovarajućim liječenjem možemo postići najbolje rezultate.

MEDIX: Klinika ima zapažene rezultate u primjeni dijagnostičkog ultrazvuka. Što još koristite u smislu evaluacije pacijenata i njihovog praćenja?

PROF. GRAZIO: Dostupnost suvremenoga ultrazvučnog dijagnostičkog aparata s power-color dopplerom omogućuje dijagnosticiranje reumatskih bolesti u vrlo ranoj fazi, s tim da smo se posebno usmjerili na ranu dijagnostiku u bolesnika sa spondiloartritisima, uz naglasak na zglobne i izvanzglobne manifestacije tipične za tu skupinu bolesti (entezitis, tendinopatije, daktilitis). Redovita ambulanta za dijagnostički ultrazvuk na klinici je ustanovljena još 2002. (prim. dr. sc. Tomislav Nemčić), a u međuvremenu je edukaciju završilo još troje liječnika (dr. Hana Skala Kavanagh, dr. sc. Ines Doko Vajdić i prim. dr.sc. Diana Balen), od kojih su dvoje uži specijalisti reumatolozi.

U evaluaciji i praćenju bolesnika s bolestima iz skupine spondiloartritisa primjenjujemo različite složene validirane indekse (BASDAI, BASFI, BASMI, ASDAS, DAS28, HAQ itd.), prvenstveno usmjerene na aktivnost bolesti i funkcionalni status, što je bitno za pristup liječenju te mjerenje ishoda liječenja. Doprinos našeg Referentnog centra jest u validaciji hrvatske inačice upitnika specifičnih za ankilozantni spondilitis (aksijalni spondiloartritis), BASFI, BASDAI, što je objavljeno u „Reumatizmu“, službenom znanstveno-stručnom časopisu Hrvatskog reumatološkog društva HLZ-a, i što je za sada jedina formalna validacija upitnika za neku upalnu reumatsku bolest u Hrvatskoj. U našoj klinici radimo dvije dijagnostičke metode, denzitometriju skeleta i elektromioneurografiju, koje mogu pomoći u dijagnozi i diferencijalnoj dijagnozi stanja povezanima s upalnim reumatskim bolestima. Uz prethodno navedenu slikovnu dijagnostiku važna je suradnja s Kliničkim zavodom za kemiju našeg KBC-a, koja je izuzetno dobra, ali i sa specijalistima drugih struka, jer bolesnici često imaju i brojne izvanzglobne/izvanskeletne manifestacije, npr. zahvaćenost kože, gastrointestinalnog sustava, oka, ali i urogenitalnog sustava, pluća, srca itd. Stoga u dijagnosticiranju, kao i u liječenju, surađujemo sa stručnjacima drugih specijalnosti iz uglednih klinika i zavoda našeg KBC-a.

Recentni primjer suradnje sa stručnjacima drugih specijalnosti je poglavlje o psorijatičnom artritisu (autori Simeon Grazio i Ines Doko Vajdić) u knjizi „Psoriasis“, urednice akademkinje Mirne Širum i prim. Vedrane Bulat, u izdanju C. T. – Poslovne informacije d.o.o. (Medixova medicinaka biblioteka) i Hrvatske akademije znanosti i umjetnosti.

Farmakološko i nefarmakološko liječenje

MEDIX: Možete li opisati liječenje bolesnika sa spondiloartritisom u vašem Referentnom centru?

PROF. GRAZIO: U liječenju koristimo najsuvremenije metode, a one uključuju farmakološko i nefarmakološko liječenje. U farmakološkom liječenju, uz standardnu terapiju, još od 2006. primjenjujemo napredne lijekove, biološke i ciljane sintetske molekule koje mijenjanju tijek upalne reumatske bolesti za liječenje bolesnika s teškim oblicima najčešćih upalnih reumatskih bolesti.

Time se klinika svrstala uz bok vodećih ustanova te među prvima počinje liječenje novim lijekovima, prvenstveno u indikaciji spondiloartritisa (aksijalnog spondiloartritis ili psorijatičnog artritisa).

Biološki i ciljani sintetski antireumatici koje koristimo u pacijenata s bolestima iz grupe spondiloartritisa su TNF-alfa inhibitori, IL-17 inhibitori, IL12/23 inhibitori i IL-23 inhibitori te JAK inhibitori i PD4-inhibitori. Svi ti lijekovi značajno smanjuju upalu, usporavaju strukturne promjene te u konačnici poboljšavaju funkcionalnu sposobnost i kvalitetu života pacijenata.