Prof. dr. sc. Simeon Grazio: Referentni centar za spondiloartritise – liječenje po europskim kriterijima kvalitete

---

Referentni centar Ministarstva zdravstva iz područja reumatologije, Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju KBC-a Sestre milosrdnice, najveća je i jedna od najznačajnijih organizacijskih jedinica iz reumatologije te fizikalne medicine i rehabilitacije koja je dio jedne bolnice u Hrvatskoj. Hospitalizacija u klinici odnosi se na visokodiferentnu dijagnostiku i liječenje u prvom redu bolesnika s reumatskim bolestima. U klinici djeluje i Dnevna bolnica te postoje uvjeti za primjenu diferentne terapije kao i dijagnostičke obrade, liječenja i rehabilitacije bolesnika koji ne trebaju prekonoćni boravak. U ambulantama klinike se godišnje učini oko 20.000 prvih i kontrolnih pregleda te provede oko 200.000 terapijskih postupaka. Bolesnici dolaze iz svih krajeva Hrvatske, a sporadično i iz Bosne i Hercegovine. Klinika je ispunila sve kriterije Europske unije koji jamče kvalitetu i održivost specifične djelatnosti kojom se bavi te posjeduje ISO certifikat.

MEDIX: Prof. Grazio, možete li predstaviti kliniku koja je pod vašim vodstvom postala Referentni centar za spondiloartritise Ministarstva zdravstva.

PROF. GRAZIO: Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju najstarija je, a danas najveća i jedna od najznačajnijih organizacijskih jedinica iz reumatologije te fizikalne medicine i rehabilitacije koja je dio jedne bolnice u Hrvatskoj. Ima 103 djelatnika, od čega 19 liječnika specijalista, uz dva liječnika na specijalizaciji iz reumatologije. Osim toga, na klinici je stalno zaposleno 57 prvostupnika fizioterapije, jedan radni terapeut, kao i jedan defektolog-rehabilitator, dva logopeda, jedan klinički psiholog, 15 medicinskih sestara, tajnica i dva administratora. Na klinici imamo 28 postelja, od čega 17 njih na Odjelu za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju odraslih. Voditelj odjela je doc. dr. sc. Frane Grubišić, subspecijalist reumatologije.

 

Foto: Nedjeljko Djuric - Gjuro

Prof. dr. sc. Simeon Grazio gotovo dva desetljeća na čelu je klinike na kojoj je provođeno i provodi se više projekata te kliničkih istraživanja krovnih međunarodnih organizacije za spondiloartritise (ASAS) te psorijazu i psorijatični artritis GRAPPA), pri čemu je prof. Grazio jedini punopravni član spomenutih organizacija iz Hrvatske

---

 

Hospitalizacija odraslih bolesnika odnosi se na visokodiferentnu dijagnostiku i liječenje u prvom redu bolesnika s reumatskim bolestima, s tim da je oko trećine bolesnika sa spondiloartritisima. Na Odjelu za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju odraslih godišnje se u uobičajenim uvjetima hospitalizira oko 650 bolesnika. Od kolovoza 2012. na klinici djeluje Dnevna bolnica te imamo uvjete za primjenu diferentne terapije, ponajprije primjenu bioloških lijekova intravenskim putem, kao i dijagnostičke obrade, liječenja i rehabilitacije bolesnika koji ne trebaju prekonoćni boravak. U ambulantama klinike se godišnje učini oko 20.000 prvih i kontrolnih pregleda te provede oko 200.000 terapijskih postupaka. Bolesnici dolaze iz svih krajeva Hrvatske, a sporadično i iz Bosne i Hercegovine.

MEDIX: Možete li nam ukratko predstaviti ostale aktivnosti klinike, napose edukacijske i znanstveno-stručne.

PROF. GRAZIO: Klinika je nastavna baza u kojoj se održava dodiplomska nastava i poslijediplomska nastava Medicinskog fakulteta. Osim nastave na Medicinskom fakultetu, djelatnici klinike redovito održavaju nastavu na Edukacijsko-rehabilitacijskom fakultetu, Kineziološkom i Stomatološkom fakultetu u Zagrebu, Fakultetu za dentalnu medicinu i zdravstvo u Osijeku, Zdravstvenom veleučilištu u Zagrebu, Sveučilištu Libertas iz Zagreba i Višoj zdravstvenoj školi u Ivanić Gradu. Na klinici su provedena brojna istraživanja, domaća i međunarodna. Znanstvena se aktivnost odražava i u broju sudjelovanja na znanstvenim skupovima i objavljenih publikacija. Djelatnici klinike pojavljuju se oko 400 puta kao autori ili koautori stručno-znanstvenih radova in extenso, od čega više od 150 puta u časopisima koji se citiraju u najprestižnijim bazama podataka, a s oko 600 radova sudjelovali su na domaćim i međunarodnim skupovima.

 

Usmjerenost klinike području spondiloartritisa

MEDIX: Možete li nam približiti spondiloartritise, o kakvim se bolestima radi?

PROF. GRAZIO: Spondiloartritisi (skr. SpA) su skupina upalnih reumatskih bolesti koje dijele neka zajednička genetička, klinička, serološka, radiološka i prognostička obilježja. Jedna od karakterističnih distinkcija prema reumatoidnom artritisu je da je reumatoidni faktor u tih bolesti negativan, zbog čega su se bolesti iz te skupine u prošlosti nazivali seronegatiavne spondiloartropatije. Taj se naziv još zadržao u Americi, no danas prevladava naziv spondiloartritis, čime se ukazuje na upalnu narav reumatske bolesti. U spondiloartritise pripadaju entiteti poput ankilozantnog spondilitisa, psorijatičnog artritisa, reaktivnog artritisa, enteropatskog artritisa i nediferenciranog spondiloartritisa, a u širem smislu možemo uvrstiti i juvenilni artritis s entezitisom.

Smatra se da se spondiloartritis razvija kroz interakciju genetskih i okolišnih čimbenika. Globalna prevalencija se kreće od 0,2 do 1,61% pa se smatra da je oko 1%. Većina pacijenata sa spondiloartritisom pozitivni su na HLA-B27, varijantu gena koja kontrolira imunološki odgovor. Međutim, ni jedan gen ne može u potpunosti odrediti hoće li osoba razviti spondiloartritis, dok su identificirani i mnoge druge genetičke varijante koje povisuju rizik od bolesti. Reaktivni artritis je vrsta spondiloartritisa koji se razvija nakon infekcije mokraćnog sustava ili epizode infektivnog proljeva uzrokovanog određenim vrstama mikroorganizama. Pretpostavlja se da bakterije igraju ulogu u spondiloartritisima, obično bez izazivanja očite infekcije. Bolesnici s upalom crijeva (Crohnova bolest ili ulcerozni kolitis) mogu razviti spondiloartritis, što sugerira da su određeni mehanizmi tih bolesti zajednički. U psorijatičnom artritisu, kako samo ime sugerira, artritis je povezan sa psorijazom, koja mu najčešće prethodi, i to češće kad su psorijazom zahvaćeni nokti, vlasište ili interglutealna regija, o čemu se mora posvetiti pozornost prilikom dijagnostičkog postupka. Karakteristično obilježje spondiloartritisa je izraženija zahvaćenost enteza, kao i upala svih mekih struktura prsta, što se očituje kao bolna oteklina poput kobasice, daktilitis.

Pacijenti s neliječenim ili neadekvatno liječenim spondiloartritisom često imaju dugotrajna oštećenja koja mogu uzrokovati deformacije i gubitak pokretljivosti. Tako su na primjer kod ankilozantnog spondilitisa samozbrinjavanje i mobilnost smanjeni u više od polovice pacijenata. Narušena kvaliteta života, odnosno fizički, ali i psihički teret bolesti, kao i utjecaj na radnu sposobnost i obiteljski život obilježavaju mnoge pacijente oboljele od entiteta iz te skupine bolesti.

MEDIX: Kako se spondiloartritisi klasificiraju i zašto je to važno?

PROF. GRAZIO: Za nas su aktualni kriteriji međunarodne grupe stručnjaka iz područja spondiloartritisa ASAS (engl. Assessment of SpondyloArthritiS) koji su 2009. osmislili nove klasifikacijske kriterije za spondiloartritise podijelivši ih prema dominantnoj zahvaćenosti na aksijalne i periferne. U aksijalnom obliku upala, a potom i strukturne promjene nastaju prvenstveno na sakroilijakalnim zglobovima i kralježnici, a u perifernom obliku zahvaćeni su periferni zglobovi, uza spomenuti daktilitis, kao i entezitis, te napomenu da je entezitis karakteristično obilježje u svim entitetima iz te skupine bolesti. Takav ujedinjujući koncept klasifikacije koji spaja heterogene, ali međusobno povezane entitete pivotalni je napredak u klasifikaciji reumatskih bolesti. Jedna od najvažnijih novosti je da u aksijalnom spondiloartritisu možemo razlikovati neradiografski oblik bolesti gdje su promjene, prvenstveno one upalne, vidljive samo na magnetskoj rezonanciji i radiografskom obliku (poznatiji kao ankilozantni spondilitis) u kojem su na nativnom radiogramu vidljive očite promjene na sakroilijakalnim zglobovima (kasnije i na kralježnici). Takva klasifikacija aksijalnog artritisa o jednoj bolesti s dvije varijante omogućuje ranu dijagnostiku te što raniju primjenu terapija, prvenstveno lijekova koji mogu usporiti napredovanje bolesti.

MEDIX: U čemu se očituje usmjerenost klinike području spondiloartritisa?

PROF. GRAZIO: Očituje se ostvarenjima u prevenciji, dijagnostici i liječenju bolesnika sa spondiloartritisima, uključujući javnozdravstvene preventivno-edukativne akcije u izradi i implementaciji smjernica, odnosno uvođenju novih algoritama i metoda dijagnostike i liječenja, znanstvenim istraživanjima, suradnjom s uglednim domaćim i međunarodnim institucijama/organizacijama, organizacijom i sudjelovanjem na stručnim i znanstvenim skupovima, ali i nastavnim i ostalim edukativnim aktivnostima, uz odgovarajuće prostorne uvjete, medicinsko-tehničku opremu, dostupnost literature kroz knjižnicu uključivo odgovarajuće baze stručnih časopisa i knjiga, elektroničku mrežnu podršku.

Sveobuhvatni pristup je temelj dijagnostike, liječenja i rehabilitacije svih bolesnika sa spondiloartritisom. Izražena je timska suradnja: uz liječnike specijaliste, u radu sudjeluju i fizioterapeuti, radni terapeut, medicinske sestre, a po potrebi i drugi zdravstveni i djelatnici u zdravstvu. Na klinici se uz velike vizite održavaju i kliničko-radiološki sastanci te stručna predavanja. Izvrsno surađujemo sa svim sastavnicama i stručnjacima našeg KBC-a, pa i onima izvan naše ustanove.

Rana dijagnostika

MEDIX: U čemu se na klinici detaljnije očituje rana dijagnostika u bolesnika sa spondiloartritisom?

PROF. GRAZIO: Na klinici smo ustanovili posebnu Ambulantu za spondiloartritise (ugovoreno s ­HZZO-om): primamo bolesnike samo s tom grupom bolesti, uz termine posvećene prvim pregledima bolesnika sa sumnjom na spondiloartritis, po čemu smo jedinstveni u Hrvatskoj. U postavljanju dijagnoze pomažu nam i klasifikacijski kriteriji ASAS grupe koji, iako nisu razvijeni kao dijagnostički, u specifičnim uvjetima mogu pomoći. To se napose odnosi na važnost magnetske rezonancije, čijim je uvođenjem u postupnik dramatično poboljšano oslikavanje promjena kao što je sakroileititis. Osjetljivost i specifičnost MR-a za sakroilijakalne zglobove je oko 90%, a specifičnost je i viša ako se napravi tehnički dobro i interpretira od iskusnog stručnjaka. Redovito surađujemo s radiolozima, prvenstveno onima koji imaju poseban interes i educirani su iz područja lokomotornog sustava.

MEDIX: Spomenuli ste ASAS kriterije za spondiloartritis. Kako njihova primjena može pomoći u svakodnevnom kliničkom radu?

PROF. GRAZIO: Vrijednost performansi ASAS kriterija za aksijalni spondiloartritis u dijagnostičkom smislu vidljiva je iz činjenice da je u originalnoj kohorti bolesnika za stvaranje ASAS kriterija predtestna vjerojatnost aksijalnog spondiloartritisa u onih s boli u leđima koji su bili upućeni u reumatološke klinike, a koji su zadovoljili te kriterije, bila oko 60%, dok je posttestna vjerojatnost bila 89% (omjer vjerojatnosti, engl. likelihood ratio, bio je 5,3%). Bolesnicima koji su imali dokaz sakroileitisa bilo na MR-u ili radiografski i barem jedan drugi kriterij za spondiloartritis posttestnu vjerojatnost da imaju aksijalni spondiloartritis bila je čak 97,5%, dok je bez pozitivnog nalaza slikovnih metoda, ali uz prisutnost HLA-B27 i barem dva dodatna obilježja spondiloartritisa (tzv. klinički krak kriterija) posttestna vjerojatnost bila 86%. Dakle, ASAS kriteriji mogu pomoći kao dijagnostički kriteriji ako ih primjene reumatolozi i ako je prevalencija aksijalnog spondiloartritisa u reumatološkoj praksi najmanje 60%, što koristimo u ambulanti za spondiloartritise.

Doprinos Referentnog centra za spondiloartritise jest i u validaciji hrvatske inačice upitnika specifičnih za ankilozantni spondilitis (aksijalni spondiloartritis), što je objavljeno u „Reumatizmu“, službenom znanstveno-stručnom časopisu Hrvatskog reumatološkog društva HLZ-a, i što je za sada jedina formalna validacija upitnika za neku upalnu reumatsku bolest u Hrvatskoj

---

 

U tom smislu za naše bolesnike sa sumnjom na aksijalni spondiloartritis imamo rezervirane posebne termine za MR sakroilijakalnih zglobova i torakolumbalne kralježnice prema protokolu za spondiloartritise, što pomaže u ranoj dijagnozi, napose u preradiografskoj fazi bolesti kad odgovarajućim liječenjem možemo postići najbolje rezultate.

MEDIX: Klinika ima zapažene rezultate u primjeni dijagnostičkog ultrazvuka. Što još koristite u smislu evaluacije pacijenata i njihovog praćenja?

PROF. GRAZIO: Dostupnost suvremenoga ultrazvučnog dijagnostičkog aparata s power-color dopplerom omogućuje dijagnosticiranje reumatskih bolesti u vrlo ranoj fazi, s tim da smo se posebno usmjerili na ranu dijagnostiku u bolesnika sa spondiloartritisima, uz naglasak na zglobne i izvanzglobne manifestacije tipične za tu skupinu bolesti (entezitis, tendinopatije, daktilitis). Redovita ambulanta za dijagnostički ultrazvuk na klinici je ustanovljena još 2002. (prim. dr. sc. Tomislav Nemčić), a u međuvremenu je edukaciju završilo još troje liječnika (dr. Hana Skala Kavanagh, dr. sc. Ines Doko Vajdić i prim. dr.sc. Diana Balen), od kojih su dvoje uži specijalisti reumatolozi.

U evaluaciji i praćenju bolesnika s bolestima iz skupine spondiloartritisa primjenjujemo različite složene validirane indekse (BASDAI, BASFI, BASMI, ASDAS, DAS28, HAQ itd.), prvenstveno usmjerene na aktivnost bolesti i funkcionalni status, što je bitno za pristup liječenju te mjerenje ishoda liječenja. Doprinos našeg Referentnog centra jest u validaciji hrvatske inačice upitnika specifičnih za ankilozantni spondilitis (aksijalni spondiloartritis), BASFI, BASDAI, što je objavljeno u „Reumatizmu“, službenom znanstveno-stručnom časopisu Hrvatskog reumatološkog društva HLZ-a, i što je za sada jedina formalna validacija upitnika za neku upalnu reumatsku bolest u Hrvatskoj. U našoj klinici radimo dvije dijagnostičke metode, denzitometriju skeleta i elektromioneurografiju, koje mogu pomoći u dijagnozi i diferencijalnoj dijagnozi stanja povezanima s upalnim reumatskim bolestima. Uz prethodno navedenu slikovnu dijagnostiku važna je suradnja s Kliničkim zavodom za kemiju našeg KBC-a, koja je izuzetno dobra, ali i sa specijalistima drugih struka, jer bolesnici često imaju i brojne izvanzglobne/izvanskeletne manifestacije, npr. zahvaćenost kože, gastrointestinalnog sustava, oka, ali i urogenitalnog sustava, pluća, srca itd. Stoga u dijagnosticiranju, kao i u liječenju, surađujemo sa ­stručnjacima drugih specijalnosti iz uglednih klinika i zavoda našeg KBC-a.

Recentni primjer suradnje sa stručnjacima drugih specijalnosti je poglavlje o psorijatičnom artritisu (autori Simeon Grazio i Ines Doko Vajdić) u knjizi „Psoriasis“, urednice akademkinje Mirne Širum i prim. Vedrane Bulat, u izdanju C. T. – Poslovne informacije d.o.o. (Medixova medicinaka biblioteka) i Hrvatske akademije znanosti i umjetnosti.

Farmakološko i nefarmakološko liječenje

MEDIX: Možete li opisati liječenje bolesnika sa spondiloartritisom u vašem Referentnom centru?

PROF. GRAZIO: U liječenju koristimo najsuvremenije metode, a one uključuju farmakološko i nefarmakološko liječenje. U farmakološkom liječenju, uz standardnu terapiju, još od 2006. primjenjujemo napredne lijekove, biološke i ciljane sintetske molekule koje mijenjanju tijek upalne reumatske bolesti za liječenje bolesnika s teškim oblicima najčešćih upalnih reumatskih bolesti.

Time se klinika svrstala uz bok vodećih ustanova te među prvima počinje liječenje novim lijekovima, prvenstveno u indikaciji spondiloartritisa (aksijalnog spondiloartritis ili psorijatičnog artritisa).

Biološki i ciljani sintetski antireumatici koje koristimo u pacijenata s bolestima iz grupe spondiloartritisa su TNF-alfa inhibitori, IL-17 inhibitori, IL12/23 inhibitori i IL-23 inhibitori te JAK inhibitori i PD4-inhibitori. Svi ti lijekovi značajno smanjuju upalu, usporavaju strukturne promjene te u konačnici poboljšavaju funkcionalnu sposobnost i kvalitetu života pacijenata.

Klinika je bila uključena u aktivnosti svjetske kampanje „Desetljeća kostiju i zglobova“ od početka djelovanja Nacionalnoga odbora u Hrvatskoj 2004. g., dok je prof. Grazio bio tajnik Hrvatskoga nacionalnog odbora „Desetljeća kostiju i zglobova 2010- 2020.“

---

 

Svi suvremeni lijekovi za liječenje spondiloartritisa registrirani su i dostupni u Hrvatskoj. U radu se pridržavamo hrvatskih i međunarodnih smjernica, čime postižemo stručnu dosljednost, odnosno liječenje temeljeno na dokazima. Prema podacima iz siječnja 2020., naša klinika je bila treća organizacijska jedinica u Hrvatskoj po broju liječenih reumatoloških bolesnika biološkim lijekovima i ciljanim sintetskim molekulama, a prva među svim organizacijskim jedinicama u Hrvatskoj temeljno fizijatrijske provenijencije. Oko 60% pacijenata liječenih suvremenim lijekovima su bolesnici sa spondiloartritisima, što je proporcionalno relativno više u korist spondiloartritisa nego je to prosječno u drugim ustanovama u Hrvatskoj.

U liječenju bolesnika sa spondiloartritisima provodimo načelo liječenja prema cilju (engl. Treat to Target – T2T), što znači da kroz češće kontrole te primjenom strukturiranog praćenja aktivnosti bolesti i funkcionalnog stanja putem različitih složenih indeksa modificiramo terapiju sukladno stanju bolesnika, a s ciljem postizanja unaprijed određenog cilja. Zadnja inačica T2T algoritma za spondiloartritise objavljena je na međunarodnoj razini 2019. godine.

Prednost naše klinike je mogućnost kompleksnog liječenja reumatoloških pacijenata, koji uz medikamentnu uključuje i fizikalnu terapiju, odnosno funkcionalno liječenje. Zanavljanjem dijela aparata i mogućnostima primjene suvremenih metoda fizikalne terapije pružamo sveobuhvatnu i individualiziranu skrb, koja u sklopu nefarmakološkog pristupa uključuje i suvremene programe terapijskih vježbi (kinezioterapiju), kao i provođenje fizikalne terapije (termoterapija, krioterapija, elektroterapija, terapijski ultrazvuk, elektromagnetoterapija, uključujući visokoinduktivni magnet, svjetlosna terapija – uključujući laser, terapija izvantjelesnim udarnim valovima – ESWT itd.). Upravo je naša klinika prominentna u nefarmakološkom liječenju jer od siječnja 2011., a nakon akreditacijskog postupka i posjeta predstavnika mjerodavnih tijela, nosi naziv Centra obuke Europskog odbora za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu (engl. European Board for Physical and Rehabilitation Medicine). Jedini smo takav edukacijski centar u Hrvatskoj iz područja fizikalne medicine i rehabilitacije te smo se pridružili popisu od svega 23 ustanove u Europi s tim prestižnim naslovom. Doc. dr. sc. Frane Grubišić, prim. dr. sc. Tomislav Nemčić, prim. dr. Tatjana Nikolić i ja smo nakon postupka certifikacije, a dr. Jelena Marunica Karšaj nakon polaganja Europskog ispita, stekli naslove Fellow of the European Board of Physical and Rehabilitation Medicine. Doc. Grubišić i ja imamo i naslov Board Certified Trainer.

Kombinacija farmakološkog i nefarmakološkog liječenja bolesnicima nudi dugoročnu kontrolu bolesti, značajno im se poboljšava prognoza i omogućuju bolja kvaliteta života i radna produktivnost.

Znanstveno-istraživački rad

MEDIX: Recite nam nešto više o znanstveno-istraživačkom radu u Referentnom centru.

PROF. GRAZIO: U klinici je provođeno i provodi se više projekata i neprofitnih istraživanja te kliničkih studija. Valja istaknuti projekte financirane od Ministarstva znanosti, obrazovanja i športa i Hrvatske zaklade za znanost, kao i činjenicu da su neki od projekata i istraživanja u posljednjih 15-ak godina realizirani u suradnji s uglednim ustanovama i organizacijama. To su na primjer Centar za translacijska i klinička istraživanja – Odjel za proteomiku, Zavod za fiziologiju i imunologiju te Hrvatski institut za istraživanje mozga Medicinskog fakulteta u Zagrebu, Institut za medicinska istraživanja i medicinu rada Republike Hrvatske u Zagrebu, Institut „Ruđer Bošković“ u Zagrebu, krovna međunarodna organizacija za spondiloartritise (engl. Assessment of SpondyloArthritis International Society – ASAS) i krovna međunarodna organizacija za psorijazu i psorijatični artritis (engl. Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis – GRAPPA) Jedini sam punopravni član potonje dvije organizacije iz Hrvatske.

Kao Referentni centar bili smo uključeni u validaciju i osmišljavanje pojedinih sastavnica ASAS-ova indeksa zdravlja (ASAS-HI), alata za ocjenu kvalitete života temeljenog na Međunarodnoj klasifikaciji funkcioniranja, nesposobnosti i zdravlja (engl. International classification of functioning, disability and health – ICF). Uz mene, kao ­voditelja za ­Hrvatsku, kao suradnici su sudjelovali doc. Grubišić i dr. Skala Kavanagh, a uključeni smo i u projekt ASAS grupe, CLASSIC istraživanje, kojim se reevaluiraju klasifikacijski kriteriji za aksijalni spondiloartritis. Odnedavno sam uključen u i projekt ASAS grupe o definiciji aksijalnog spondiloartritisa teškog za liječenje (engl. difficult-to-treat, D2T).

Potaknuo sam i bio sam glavni istraživač, a moji kolege suradnici na više drugih neprofitnih/akademskih istraživanja na klinici, uključujući i onih u okviru stručnih društava, od kojih je nekoliko bilo i multicentričnih. Vrijedno je napomenuti da je od 2019. klinika, kao nacionalni centar, uključena u mrežu europskih referentnih centara (engl. European Reference Network – ERN) iz područja rijetkih imunodeficijancija, autoinflamatornih i autoimunih bolesti RITA (engl. Rare Immunodeficiency auToinflammatory Autoimmune), s ciljem omogućavanja zdravstvenim profesionalcima i bolesnicima u Europskoj uniji pristup najboljoj ekspertizi i pravovemenoj razmjeni znanja.

MEDIX: Koje biste znanstvene radove mogli izdvojiti?

PROF. GRAZIO: Kako imam posebni interes za osteoporozu, najprije bih naveo naš doprinos u spoznajama o osteoporozi u bolestima iz grupe spondiloartritisa. U radu iz 2011. o osteoporozi u psorijatičnom artritisu na našem uzorku konsekutivnih pacijenata, za razliku od dotadašnjeg uobičajenog mišljenja, nismo našli povišenu prevalenciju osteoporoze te ona nije bila povezana s upalnom aktivnošću, dok smo u drugom radu iz 2012. godine o osteoporozi u ankilozantnom spondilitisu našli povezanost niske mineralne gustoće kosti s povišenom aktivnošću bolesti u pacijenata s ankilozantnim spondilitisom, s tim da je to bilo izraženije za vrat femura nego za slabinsku kralježnicu.

Povezano s osteoporozom je i naše istraživanje u kojem smo našli visoku stopu insuficijancije i deficijencije vitamina D, neovisno o kojoj se reumatskoj bolesti radi, te implicitno potrebu za supstitucijom vitaminom D.

U istraživanju pacijenata s najčešćim upalnim reumatskim bolestima našli smo nižu koncentraciju biološkog lijeka infliksimab u pacijenata s reumatoidnim artritisom i psorijatičnim artritisom koji su imali deficijenciju vitamina D, s tim da je njegova niža koncentracija bila povezana s poboljšanjem kliničkih mjera koje se odnose na upalu i bol. Također, u pacijenata s različitim reumatskim bolestima našli smo smanjenu mišićnu snagu, koja može biti povezana s osteoporozom, što je napose bilo izraženo u upalnim reumatskim bolestima.

MEDIX: Spomenuli ste istraživanja koja uključuju i bazične znanosti. Je li bilo i drugih sličnih istraživanja?

PROF. GRAZIO: Najprije bih spomenuo rad u kojem smo prvi put uopće pokazali prevalenciju i relevantnost protutijela usmjerenih na mutirani citrulirajući vimentin (anti-MCV) u psorijatičnom artritisu, koji se detektiraju u malom postotku tih bolesnika, prvenstveno onih s poliartikularnim oblikom bolesti te, za razliku od reumatoidnog artritisa, nemaju veće dijagnostičko značenje.

U suradnji s Odjelom za proteomiku Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, u radu iz 2013. smo primjenom proteomike identificirali četiri bjelančevine koje se izdvajaju kao predmet daljnjih istraživanja u smislu biomarkera za reumatoidni artritis i psorijatični artritis. U nekim drugim bazičnim istraživanjima pokazana je razlika u osteoklastogeničnom potencijalu, odnosno specifičnih posrednicima između reumatidnog artritisa i psorijatičnog artritisa: kontrola i migratorno ponašanje osteoklast-progenitora, kao i identifikacija ključnih koštanih/zglobnih kemotaksijskih posrednika mogu biti obećavajući terapijski cilj, kao što to mogu biti i neki indikatori aktivnosti bolesti, napose dio memorijskih B-stanica u ankilozantnom spondilitisu.

MEDIX: U središtu interesa vašeg Referentnog centra je i kvaliteta života u bolesnika sa spondiloartritisom.

PROF. GRAZIO: Sudjelovali smo u evaluaciji mjernih obilježja samoizvještavajućeg ASAS-HI (ASAS – Health index) upitnika te je nađeno da je validan, pouzdan i ima dobra obilježja odgovora pa se može koristiti u ocjeni i liječenju spondiloartritisa u vezi funkcioniranja i zdravlja i omogućuje usporedbu među populacijama. U kontekstu tog upitnika naš je Referentni centar sudjelovao i u razvoju seta okolinskih kontekstualnih čimbenika relevantnih za globalno funkcioniranje i zdravlje bolesnika s aksijalnim spondiloartritisom.

 

Uspješna primjena algoritama s ciljem što ranije pravilne dijagnoze spondiloartritisa pretpostavlja znanje liječnika primarne zdravstvene zaštite za pravilno upućivanje bolesnika. Stoga smo u suradnji s Hrvatskom ligom protiv reumatizma 2015. g. počeli neprofitni projekt „Ne okrećite leđa križobolji“, ističe prof. Grazio – obilježavanje prvog Svjetskog dana spondiloaritisa na Cvjetnom trgu u Zagrebu 29. travnja 2015. godine

---

 

Dodatno, evaluirali smo standardni upitnik o funkcionalnoj sposobnosti SF-36 u psorijatičnom artritisu te utvrdili korelaciju između domena upitnika SF-36 i više parametara aktivnosti bolesti, kao i da upitnik o funkcionalnoj sposobnosti za aksijalni spondiloartritis (BASFI) pokazuje snažnu korelaciju s konceptom fizičke funkcije SF-36 u ankilozantnom spondilitisu, ali i u psorijatičnom artritisu.

I doc. dr. sc. Frane Grubišić je u svojoj doktorskoj disertaciji, a za koju je dobio i Dekanovu nagradu, utvrdio da funkcionalna sposobnost oboljelih od psorijatičnog artritisa smanjena, i to tjelesna komponentna, kao i emocionalna i socijalna ­komponenta kvalitete života tih ­pacijenata, te da kvaliteta života ovisi o dobi postavljanja dijagnoze i duljini trajanja bolesti pa bi se te dvije varijable mogle smatrati prediktorom funkcionalne sposobnosti u pacijenata sa psorijatičnim artritsom. Sveukupno, istraživanjem je ukazano na potrebu što ranijeg dijagnosticiranja psorijatičnog artritisa i njegova odgovarajućeg liječenja s ciljem očuvanja funkcionalne sposobnosti i kvalitete života tih bolesnika.

MEDIX: Provode li se na klinici istraživanja lijekova?

PROF. GRAZIO: Kao Referentni centar provodili smo i provodimo klinička ispitivanja, i to od faze Ib do faze IV te smo uključeni u razvoj, evaluaciju i iskustva s novim terapijskim mogućnostima, uključujući ne samo kliničke ishode, već i korištenje zdravstvenih resursa i bolovanja, kao što je bilo u multicentričnoj kliničkoj studiji TNF-alfa inhibitora adalimumaba u pacijenata s ankilozantnim spondilitisom.

I sami smo proveli neka neprofitna istraživanja o učinku lijekova, npr. multicentrično istraživanje u Hrvatskoj, koje je vodio doc. Grubišić i u kojem je pokazano da TNF-alfa inhibitori mogu imati povoljan učinak u pacijenata s totalnom spinalnom ankilozom.

Izrada smjernica i edukativne aktivnosti

MEDIX: Smjernice za pojedine bolesti su od velike važnosti za kliničku praksu, u stručnom, ali u i ekonomskom pogledu.

PROF. GRAZIO: Naša klinika je imala vodeću ulogu u stvaranju nacionalnih smjernica za više entiteta. Značajno smo uključeni u sve smjernice za najčešće reumatske bolesti kao što su reumatoidni artritis, spondiloartritisi i psorijatični artritis, te za osteoartritis. Kad govorimo o skupini spondiloartirtisa neke smjernice uključuju sve najznačajnije entitete iz te skupine bolesti u jedinstvene smjernice, a neki ih razdvajaju u one za aksijalni spondiloartritis/ankilozantni spondilitis i za psorijatični artritis.

Kao Referentni centar za spondiloartritise bili smo vodeći stručnjaci u izradi hrvatskih smjernica za spondiloartritise. U planu je izrada novih smjernica tijekom 2023. godine, a zbog velikog broja novih molekula koje pokazuju različite učinke kod pretežito aksijalne i pretežito periferne bolesti odlučili smo izraditi dvije odvojene skupine smjernice.

Napomenuo bih da sam bio uključen u izradu i međunarodnih smjernica GRAPPA grupe, krovne međunarodne neprofitne organizacije za psorijazu i psorijatični artritis 2021. godine, u dijelu koji se odnosi na periferni artritis, kao i na nefarmakološke aspekte liječenja.

MEDIX: Jeste li istraživali nefarmakološko liječenje spondiloartritisa?

PROF. GRAZIO: Na klinici provodimo istraživanja nefarmakoloških metoda. Uz pregled literature, naša iskustva i rezultate smo objedinili u preglednom radu o nefarmakološkom liječenju bolesti iz skupine spondiloartritisa iz 2019. godine, objavljenom u časopisu s međunarodnom recenzijom, a takve preglede smo iznosili i na stručnim skupovima.

MEDIX: Koje su edukativne aktivnosti Referentnog centra?

PROF. GRAZIO: Prvo moram spomenuti institucionalne aktivnosti jer smo klinika Medicinskog fakulteta u Zagrebu, a uvodno sam naveo na kojim sve i ostalim visokoškolskim ustanovama provodimo nastavu. Dio te nastave odnosi se i na spondiloartritise, i to u našim predavanjima, seminarima i vježbama nastojimo istaknuti. Bio sam suvoditelj, a naši liječnici predavači predmeta „Izvanzglobni reumatizam i reumatski bolni sindromi“, a obrađujemo i teme iz područja spondiloartritisa, sve na poslijediplomskom specijalističkom studiju Reumatologije na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu.

Djelatnici klinike aktivno su sudjelovali na brojnim radionicama i tečajevima trajne edukacije te na više domaćih i međunarodnih stručno-znanstvenih skupova. U posljednjih 20-ak godina imali su ključnu ulogu u organizaciji, kao predsjednici kongresa, članovi znanstvenog i/ili organizacijskoga odbora, te kao predavači na godišnjim kongresima Hrvatskoga reumatološkoga društva, Hrvatskoga društva za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu te na nekoliko međunarodnih reumatoloških kongresa.

Klinika je od 2006. do 2013. bila organizator, a djelatnici aktivni sudionici pet tečajeva Medicinskog fakulteta u Zagrebu „Izvanzglobni reumatizam – novosti u dijagnostici i liječenju“. Klinika je kao Referentni centar bila suorganizator u više tečajeva iz područja spondiloartritisa. Klinika je bila uključena u aktivnosti svjetske kampanje „Desetljeća kostiju i zglobova“ od početka djelovanja Nacionalnoga odbora u Hrvatskoj 2004. g., te sam bio tajnik Hrvatskoga nacionalnog odbora „Desetljeća kostiju i zglobova 2010- 2020.“.

U sklopu kampanje organizirana su brojna predavanja o spondiloartritisu, a neki od simpozija u povodu Svjetskog dana kralježnice, kojima je dosad 19 puta suorganizator bila naša klinika/Referentni centar, a pokrovitelj Razred za medicinske znanosti HAZU, bili su posvećeni temama iz područja aksijalnog spondiloartritisa.

Također, glavni sam pokretač i prevoditelj (uz doc. Franu Grubišića) na hrvatski jezik seta slajdova za spondiloartritise (ukupno 234 slajda) postavljenog na web-stranici ASAS grupe čime se provodi edukacija naših kolega s interesom za spondiloartritise. Također, preveo sam i aplikaciju za mobilne uređaje najvažnijih instrumenata za kvantifikaciju aktivnosti bolesti kao pomoć našim liječnicima u svakodnevnom kliničkom radu.

MEDIX: Možete li objasniti problematiku ranog upućivanja i pravilnog dijagnosticiranja bolesnika s bolestima iz skupine spondiloartritisa i koja su u tom smislu postignuća vašeg Referentnog centra?

PROF. GRAZIO: Entiteti u sklopu skupine spondiloartritisa su heterogene bolesti, s različitim manifestacijama, koje imaju poveznicu s bolestima drugih organa i organskih sustava, što predstavlja izazov za rano i pravilno dijagnosticiranje. Načelno, imamo aspekt sumnje i prepoznavanja bolesti od drugih liječnika, dio koji se odnosi na podizanje svijesti o bolesti i edukaciju općeg stanovništva te posebno onih koji imaju povišeni rizik za razvoj bolesti.

Problem upućivanja odgovarajućih bolesnika reumatologu je jedan od izazova u procesu smanjenja dijagnostičkoga kašnjenja, koje je za bolesti iz skupine spondiloartritisa značajan i iznosi 5-10 godina. U tom upućivanju postoje nedoumice i optimalna strategija se još traži.

Uspješna primjena algoritama s ciljem što ranije pravilne dijagnoze spondiloartritisa pretpostavlja znanje liječnika primarne zdravstvene zaštite i to je jedan od ključnih čimbenika za pravilno upućivanje tih bolesnika. Kvalitativno istraživanje koje je uključilo liječnike obiteljske medicine pokazalo je da su oni svjesni klasičnih, ali uglavnom kasnih promjena spondiloartritisa, dok je znanje o spektru bolesti, uključujući rane simptome i ostala obilježja spondiloartritisa manje.

Stoga smo u suradnji s Hrvatskom ligom protiv reumatizma 2015. g. počeli neprofitni projekt „Ne okrećite leđa križobolji“. Tad smo prvi put u Hrvatskoj obilježili Svjetski dan spondiloartritisa. Novost je bila mogućnost narudžbe od liječnika obiteljske medicine te pregled bolesnika s upalnom križoboljom i sumnjom na aksijalni spondiloartritis od subspecijalista reumatologa, izvan redovite liste čekanja.

Slična je „Quantum PsA“ inicijativa: također neprofitnim projektom godine 2016., u suradnji s dermatolozima, osmislili smo postupnik upućivanja bolesnika sa psorijazom i sumnjom na psorijatični artritis, što smo implementirali u KBC-u Sestre milosrdnice.

Spomenuo bih još dvije akcije u kojem je sudjelovao naš Referentni centar. Javna kampanja „Rano prepoznavanje i odgovarajuće liječenje psorijatičnog artritisa“, provođena je od veljače do travnja 2022.

Druga akcija koja je počela ove godine je „Suradnja reumatologa i fizijatra za dijagnozu aksijalnog spondiloartritisa“, usmjerena na specijaliste fizijatre i njihovo upućivanje bolesnika sa sumnjom na aksijalni spondiloartritis prema reumatologu. Aktivnosti u obliku predavanja i radionica obrađuju najvažnije aspekte prepoznavanja i dijagnosticiranja aksijalnog spondiloartritisa, pri čemu smo osmislili modifikaciju ASAS-ova algoritma za rano dijagnosticiranje aksijalnog spondiloartritisa i upućivanja reumatologu, s konačnim ciljem implementacije u svakodnevnoj kliničkoj praksi.

Također, klinika je usko vezana s Hrvatskom ligom protiv reumatizma. U sklopu aktivnosti Lige održana su brojna predavanja i tribine, a do 2016. je izlazio edukacijsko-popularni časopis „Reuma“. Liga je dosad objavila 27 priručnika za bolesnike za različite reumatske bolesti, a dva su konkretnije vezana uz temu spondiloartritisa: „Spondiloartritisi“ i „Dijagnoza: Upalne reumatske bolesti. Naša svakodnevica. Bez bolova. Odgovori stručnjaka o biološkim lijekovima“.

Međunarodna klasifikacija funkcioniranja, nesposobnosti i zdravlja, ISO standard

MEDIX: Biste li željeli još nešto dodati u vezi Referentnog centra, odnosno klinike koju vodite?

PROF. GRAZIO: Da bismo na odgovarajući način evaluirali stanje naših bolesnika, poželjno je upotrijebiti alate koji ih ocjenjuju na sveobuhvatan način. Jedan od takvih alata je već ranije spomenuta Međunarodna klasifikacija funkcioniranja, nesposobnosti i zdravlja (ICF). ICF klasifikacija se temelji na interakcijskom modelu funkcioniranja i invaliditeta, nazvanog „biopsihosocijalni“ model. Kao klinika smo proširili aktivnosti u tom dijelu i imali smo vodeću ulogu u prijevodu i prilagodbi jednostavnih, intuitivnih opisa ICF rehabilitacijskog seta na hrvatski jezik. O tome smo objavili i publikaciju u uglednom časopisu, a plan je da počnemo implementaciju tog alata.

Drugo područje koje bih istaknuo je ispunjavanje međunarodno priznate norme ISO (Organizacija za standardizaciju). Naime, naša klinika je kao jedna od tad svega dvije organizacijske jedinice u našem KBC-u (uz Kliniku za kožne i spolne bolesti) još 2009. godine dobila certifikat za sustav upravljanja prema EN ISO 9001:2000, i to u području dijagnostike i konzervativnog liječenja lokomotornog sustava.

 

Dakle, u okviru potrebe za izjednačavanjem s europskom kvalitetom i kriterijima rada u medicini Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju ispunila je sve kriterije Europske unije koji jamče kvalitetu i održivost specifične djelatnosti kojom se bavi. Posljednja obnova certifikata, čija je zadnja inačica ISO 9001:2015, bila je 2022. i vrijedi do 2025. godine. U tome bih posebno istaknuo angažman doc. Frane Grubišića.