Prof. dr. sc. Raymond Vanholder: Kronična bolest bubrega u Europi
U Zagrebu je 6. ožujka 2020. održan Simpozij „Odabrane teme iz dijalize“ u organizaciji Hrvatskog društva za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju. Pozvani predavač na simpoziju bio je prof. dr. sc. Raymond Vaholder, voditelj Odjela za nefrologiju Sveučilišne bolnice u Gentu, Belgija, i predsjednik udruge European Kidney Health Alliance. Prof. Vanholder uvaženi je stručnjak u području nefrologije i dijalize, čiji uži interes obuhvaća i uremičnu toksičnost. Posebno je aktivan u zastupanju interesa nefroloških bolesnika u formiranju zdravstvene politike u Europi, o čemu je više rekao u razgovoru za „Medix“.
Iako je spas za bolesnike s uznapredovalim stadijem bubrežnog zatajenja, dijaliza ima mnoge nedostatke, istaknuo je u predavanju na Simpoziju „Odabrane teme iz dijalize“ prof. dr. sc. Raymond Vanholder. U smanjenju poteškoća koje mogu nastati pri dijalizi uvelike pomaže napredak tehnologije, koji i neke stare metode, poput tzv. jednoiglene dijalize, putem novih softvera, čini ponovno vrlo zanimljivom metodom, posebno u starijih bolesnika na kućnoj dijalizi, naglasio je prof. Vanholder. Ujedno smatra i da će se u idućih 20-ak godina potpuno promijeniti koncept nefrologije, a naglašava kako ne treba zaboraviti da najbolje rješenje za bolesnike s kroničnom bolesti bubrega predstavlja transplantacija, koju treba promovirati na europskoj i nacionalnoj razini.
MEDIX: Prof. Vanholder, predsjednik ste EKHA-e (engl. European Kidney Health Alliance). O kakvom je udruženju riječ?
PROF. VANHOLDER: European Kidney Health Alliance je nevladina organizacija sa sjedištem u Bruxellesu, a glavni joj je cilj poboljšati kvalitetu života i ishod liječenja u bolesnika s bubrežnom bolešću. Organizacija objedinjuje različite fondacije, liječnike, sestre i bolesnike te neka nacionalna društva; zajedničkim snagama želimo utjecati na Europski parlament i Europsku komisiju, a time i na nacionalne zdravstvene strategije.
Prof. Raymond Vanholder ističe kako je jedan od ključnih načina prevencije nastanka kronične bubrežne bolesti dobra regulacija krvnog tlaka, pri čemu se često nedovoljno pozornosti obraća bolesnicima koji su preboljeli karcinom s obzirom da su mnoge kemoterapije izrazito nefrotoksične
Svjesni smo kako su dijaliza i liječenje zatajenja bubrega vrlo skupi; važno nam je održati dostupnost liječenja tako da se njegova cijena smanji ili barem ne raste, ali ne na račun kvalitete.
Druga važna stavka je prevencija, koja je ujedno i najjeftinija metoda, ali se u Europi ne primjenjuje dovoljno. Cilj nam je i promovirati transplantaciju kao najbolju i najjeftiniju terapijsku opciju. Metode kućnog liječenja su također manje financijski zahtjevne, a značajno podižu kvalitetu života u bolesnika s bubrežnim zatajenjem.
MEDIX: Spomenuli ste prevenciju razvoja bubrežne bolesti. Koje metode prevencije smatrate najučinkovitijima?
PROF. VANHOLDER: Prevencija je povezana sa stilom života te obuhvaća razne čimbenike. Većina njih je već jako dobro poznata i iskomunicirana – radi se o primjerenoj tjelesnoj aktivnosti, smanjenom unosu soli i primjerenoj prehrani, pravilnoj kontroli hipertenzije, redukciji tjelesne težine kod pretilosti, prestanku pušenja i sl. Ti čimbenici uzrokuju razvoj raznih kroničnih bolesti, ne samo bolest bubrega. Primjerice, ključni su i u prevenciji dijabetesa, karcinoma, bolesti jetre ili pluća. Bolest bubrega, čije je liječenje ujedno i najskuplje, obično nastaje na kraju ciklusa.
Zbog veće učinkovitosti u ostvarivanju naših ciljeva, surađujemo s Europskim udruženjem za kronične bolesti pri savjetovanju Europskog parlamenta. Ne smatramo pravednim da je u fokusu Europske komisije skoro isključivo borba protiv karcinoma; bubrežno zatajenje također je vrlo ozbiljna bolest, s velikom smrtnošću, i zaslužuje više pozornosti.
MEDIX: Na koji se način može najbolje provesti promjena životnog stila u ugroženim skupinama?
PROF. VANHOLDER: Edukacijom u mlađim dobnim skupinama, koju naravno trebaju podržati nacionalne zdravstvene politike, ali velikim dijelom mogu pomoći i ciljano usmjereni porezi: na cigarete, alkohol, šećer ili sol. U nekim zemljama, poput Danske, porezi na šećer i sol nisu dobro prihvaćeni, pa su ih morali ukinuti, iako se naknadnom analizom pokazalo da su imali vrlo pozitivan učinak na zdravlje populacije.
MEDIX: Jedna od tema u središtu zanimanja uključuje zajedničku viziju za poboljšanje donacije organa i transplantacije u Europskoj uniji. Je li donesen neki konsenzus?
PROF. VANHOLDER: Hrvatska je jedna od vodećih zemalja po pitanju transplantacije pa su nam važna vaša iskustva. Godine 2018. održali smo prvi seminar o toj temi, ali smo shvatili da je za donošenje zajedničke preporuke prema Europskoj komisiji potrebno više angažmana.
Postojao je akcijski plan za razdoblje od 2009. do 2015. godine, koji je rezultirao povećanjem broja transplantacija za 15%. Sada je broj opet u padu pa je potreban novi plan koji valja usredotočiti na nekoliko stavki - glavna je opet edukacija, a jednako bitna i organizacija, koju obavljaju koordinatori donacije, te pripremljenost jedinica intenzivnog liječenja. Ako je sve obavljeno kako treba, donora ima više i kvalitetniji su, pa organi žive dulje. Više treba i istraživanja, ne samo radi unapređenja liječenja, već i kvalitete života bolesnika, uzimajući u obzir socijalne aspekte i zdravstvenoekonomske prilike. Posebna, isto važna stavka, odnosi se na registraciju i vrednovanje lijekova. S obzirom da je u Europi 27 zemalja, po mnogo čemu vrlo različitih, ne postoji unificirano rješenje koje bi odgovaralo svima.
Trenutačno najbolja opcija za liječenje bolesnika s kroničnom bolesti bubrega je transplantacija. Iako Hrvatska na tom polju ima jako dobre rezultate, još se može mnogo toga naučiti od Španjolske, Nizozemske i Belgije, gdje se uspješno primjenjuje i donacija organa po proširenim kriterijima, ističe prof. Vanholder
Donacija sa živog donora (engl. living donnation) jedno je od pitanja koje je u nekim zemljama prihvatljivije nego u drugima, dok se donacija prema proširenim kriterijima (engl. expanded donation), koja podrazumijeva donaciju nakon cirkulatorne smrti ili od starijih, rizičnijih donora, u mnogim zemljama ne primjenjuje. Postoji više stvari koje se mogu poboljšati. Španjolska, Nizozemska i Belgija su zemlje u kojima se prošireni kriterij jako dobro primjenjuje i mogu služiti za primjer. Najviše stope donacije su u Španjolskoj i iznose 56/1,000.000 stanovnika, a najniža stopa donacija je u Bugarskoj i iznosi 5/1,000.000 ljudi. Transplantacija prema proširenom kriteriju u nekim zemljama uopće ne postoji. Sve je stvar mentaliteta, edukacije i organizacije.
MEDIX: Koja je razlika u uspjehu transplantacije organa od živog donora u odnosu na transplantaciju organa doniranih prema proširenim kriterijima?
PROF. VANHOLDER: Gotovo je jednak. Postoji mala razlika, tek 1-2 posto. Donaciju organa prema proširenim kriterijima može se napraviti samo kod bubrega i možda kod jetre. Što se bubrega tiče, ta je razlika zanemariva.
MEDIX: Prema kojim ciljnim skupinama treba usmjeriti edukaciju?
PROF. VANHOLDER: Trebalo bi educirati sve. Nekoliko je načina ostvarivanja edukacije. Postoji naravno i pravno pitanje donacije koje svaka zemlja za sebe treba riješiti. ali može se ići i izravno prema ljudima. U Njemačkoj se, primjerice, svakome pri promjeni putovnice nudi potpisivanje donorske suglasnosti. Pritom je posebno važno ljude educirati, iskomunicirati sve aspekte takve suglasnosti, jer će u suprotnom malo ljudi potpisati suglasnost zbog straha od zloupotrebe.
MEDIX: Kronična bolest bubrega je prilično velik javnozdravstveni problem, a jedan od važnih uzroka njenog nastanka je i zapuštena hipertenzija. Koje su ciljne vrijednosti tlaka koje smanjuju vjerojatnost nastanka kronične bolesti?
PROF. VANHOLDER: To bi trebala biti vrijednost od 120/80 mmHg. Ciljana skupina ljudi za takav tlak ne bi trebala biti određena prema dobi, već prema vaskularnom statusu. Imam 71 godinu, ali smatram su moje krvne žile dovoljno dobre da trebam težiti takvom tlaku. Naravno da mnogi ljudi imaju komorbiditete i da tu vrijednost treba individualizirati, ali generalno govoreći ciljni sistolički tlak treba biti između 120 i 140 mmHg, ovisno o komorbiditetima i drugim rizičnim čimbenicima.
Želim napomenuti da je prisutnost karcinoma jedan od rizičnih čimbenika na koji se često zaboravlja. Mnogi bolesnici s karcinomom imaju, ili će razviti, zatajenje bubrega. Sreća je što postoje lijekovi koji povećavaju preživljenje od raznih karcinoma, ali su terapije istovremeno dugoročno vrlo toksične za bubrege. Poseban oprez treba imati i kod pacijenata koji prebole akutno oštećenje bubrega jer se u trećine tih osoba razvije kronično bubrežno zatajenje.
MEDIX: Bavite se i uremičnim toksinima. O čemu se točno radi?
PROF. VANHOLDER: Uremični toksini su heterogena skupina metabolita koja se zadržava u organizmu zbog zatajenja bubrega, a važnu ulogu u njihovom djelovanju ima i crijevo. Uremična toksičnost je kompleksna i teško ju je objasniti, ali čini se da su uremični toksini, posebno oni vezani za proteine, važni a pomalo zanemareni te da se ne uklanjaju u dovoljnoj mjeri dijalizom.
S prof. dr. sc. Raymondom Vaholderom, predsjednikom udruge European Kidney Health Alliance, na simpoziju „Odabrane teme iz dijalize” u Hrvatskom liječničkom zboru u Zagrebu razgovarala je naša suradnica Lea Rukavina Kralj, dr. med.
Bubrežna funkcija je važna i kod bolesnika na dijalizi. Uremični toksini postoje u mnogo manjoj mjeri ako postoji bilo kakva funkcija bubrega te ju zbog toga treba nastojati očuvati i u dijaliziranih pacijenata. Svakim nastupom hipertenzije bubrezi gube malo svoje funkcije. Duga dijaliza ili peritonejska dijaliza su zbog toga bolje za očuvanje bubrežne funkcije.
MEDIX: Koje su glavne prednosti metoda kućnog liječenja?
PROF. VANHOLDER: Prvo i osnovno – provode se kod kuće. To unapređuje kvalitetu života bolesnika, a smanjuje i mogućnost nastanka infekcije. Druga važna stvar je mogućnost da se bolesnik sam brine za sebe. Unatoč velikoj stručnosti i trudu osoblja koje se brine za bolesnike tijekom dijalize, najbolji ishod je kada se taj dio liječenja prepusti bolesniku. Dodatna prednost peritonejske dijalize je očuvanje rezidualne funkcije bubrega, a kućne hemodijalize fleksibilnost u dnevnom rasporedu. Čini mi se da je bolesnicima najzgodnije kad dijalizu mogu provoditi pet sati tijekom noći.
Smatram i da budućnost kućne dijalize ovisi o pojednostavljenju sistema i vjerojatno će se u idućih 10-20 godina, osim ako ne pronađeno nešto bolje od dijalize kao takve, dogoditi velik napredak u razvoju sistema za kućnu dijalizu, koji će postati učinkovitiji i jednostavniji za korisnika. Zemlja predvodnik u broju bolesnika na kućnoj, ali i peritonejskoj dijalizi je Danska.
MEDIX: Odlučuju li se u Belgiji mladi liječnici rado na specijalizaciju iz nefrologije?
PROF. VANHOLDER: U posljednje vrijeme se promijenio zakon pa tijekom specijalizacije treba provesti godinu u jedinici intenzivnog liječenja, što je donekle obeshrabrilo mlade. Činjenica je da je nefrologija podcijenjena specijalizacija, što će se u idućih 20-ak godina drastično promijeniti. Jedna od velikih drama vezanih za bolest bubrega je dijaliza. Predstavlja rješenje za tu skupinu bolesnika, ali to rješenje nije zadovoljavajuće i mislim da će se istraživanja i terapija početi provoditi u drugom smjeru. Problem je što se u našoj zemlji velik broj ljudi bavi nefrologijom jer se može dobro zaraditi, pa se promjenom sredstava koja država ulaže mijenja i njihovo zadovoljstvo strukom. Nefrologija je zahtjevna struka, traži mnogo znanja i učenja, istovremeno je i puna novih izazova te se za nju treba odlučiti iz pravih razloga.
