Prof. dr. sc. Petar Kes: Prevencija kao budućnost u rješavanju kroničnog bubrežnog zatajenja
Jedno od predavanja u povodu predstavljanja novog lijeka za terapiju bubrežne anemije, darbepoetina alfa, održao je i predstojnik Zavoda za dijalizu KBC-a Zagreb, prof. dr. sc. Petar Kes. Tom prigodom, u razgovoru za „Medix“, prof. Kes upozorio je na trenutačnu situaciju s rastućom učestalošću kroničnog bubrežnog zatajenja u Hrvatskoj te iznio dostupne terapijske metode u liječenju bolesti, istaknuvši pritom važnost prevencije i ranog otkrivanja bubrežnog zatajenja već u ordinacijama obiteljske medicine
OGLAS
|
MEDIX: Koji su najčešći uzroci kroničnih progresivnih bolesti bubrega? PROF. KES: Kronične progresivne bolesti bubrega su bolesti koje dovode do završnog stadija zatajenja bubrežne funkcije. Te je bolesnike potrebno liječiti nadomještanjem bubrežne funkcije hemodijalizom ili peritonejskom dijalizom i na kraju transplantacijom kao najboljom metodom.Postoje različiti uzroci nastanka kroničnog zatajenja bubrega, a na prvom je mjestu šećerna bolest, odnosno kronična dijabetička nefropatija, prisutna u oko 40% bolesnika. Oko 20-25% bolesnika ima arterijsku hipertenziju za koju možemo tvrditi da je bila uzrokom kronične progresivne bolesti bubrega. Na trećem je mjestu klasična bubrežna bolest, odnosno kronični glomerulonefritis. Po učestalosti slijedi kronični pijelonefritis, policistična bolest bubrega, intersticijski nefritis i na kraju, kao poseban entitet u Hrvatskoj, endemska nefropatija, koja je uzrok uremije u 2-3% bolesnika. Treba naglasiti da u posljednje vrijeme gotovo postoji pandemija kroničnih progresivnih bolesti bubrega, koja se u razvijenim industrijskim zemljama, ali i mnogim zemljama u razvoju, povezuje s pandemijom dijabetesa, posebno tipa II, i pandemijom arterijske hipertenzije. Jedna od njihovih komplikacija je i bubrežno oštećenje koje u konačnici dovodi do kroničnih bubrežnih bolesti, a koje su u Hrvatskoj u velikom porastu. Prema registru kroničnih bubrežnih bolesti u Hrvatskoj se bilježi porast od 5-5,5% novih bolesnika godišnje.MEDIX: Koje se metode primjenjuju u liječenju bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega? PROF. KES: Iako u ukupnoj populaciji bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega nema puno, njihovo liječenje je vrlo skupo. Nadomjestak bubrežne funkcije hemodijalizom podrazumijeva trošak 140-180.000 kuna godišnje, za peritonejsku dijalizu je godišnje potrebno izdvojiti 70-100.000 kuna. Najučinkovitija metoda – transplantacija bubrega – u prve dvije godine jednako je skupa kao hemodijaliza, ali se nakon uspješnih transplantacija bubrega taj trošak nakon dvije godine progresivno smanjuje.U KBC-u Zagreb se u posljednje tri godine obavlja oko sto transplantacija bubrega godišnje, a za cijelu Hrvatsku broj transplantacija bubrega iznosi i više od sto pedeset. To je odličan napredak s obzirom da je prije pet godina bilo 30-40 transplantacija godišnje. Nakon što smo popularizirali davalaštvo organa i uspješno organizirali službu za utvrđivanje moždane smrti i eksplantaciju organa, te podigli organizaciju posla a time i broj transplantacija na višu razinu, prepoznali su nas i u Europi pa je Hrvatska na obostranu korist postala jedna od članica Eurotransplanta. Zavod za dijalizu u KBC-u Zagreb jedini je centar u regiji koji koristi ultračistu vodu za hemodijalizu svojih bolesnika. Dalekosežno gledano, takva će dijaliza sigurno smanjiti i aterosklerozu i kalcifikate u u krvnim žilama i organima naših bolesnika. Uz pomoć visokokvalitetnih i biokompatibilnih materijala (posebno dijalizatora), uporabe ultračiste vode odnosno dijalizata i suvremenih aparata za hemodijalizu kakve danas imamo, sigurno je da će bolesnik na dijalizi moći proživjeti 40-45 godina.MEDIX: Je li moguće i na koji način prevenirati nastanak uznapredovale faze zatajenja bubrežne funkcije? PROF. KES: U svijetu se sve više ulaže u prevenciju kroničnih bubrežnih bolesti, a to je nešto na čemu bi u Hrvatskoj trebali više poraditi. Bolesnike treba otkrivati u prvom do trećem stadiju zatajenja bubrežne funkcije, a pritom ključnu ulogu ima liječnik obiteljske medicine. Probir ovakvih bolesnika u populaciji može se provoditi praćenjem nalaza u urinu, registracijom proteinurije kao jednog od bitnih čimbenika te izračunom glomerulske filtracije kao mjerila za ekskretornu funkciju bubrega. Glomerulsku filtraciju izračunavamo pomoću formula koje uključuju tjelesnu težinu, dob bolesnika i razinu serumskog kreatinina. Nakon toga se može dijagnostički utvrditi ima li neki od probirom izdvojenih bolesnika određeni oblik nefropatije ili bubrežnog oštećenja koji možemo ciljano liječiti ovisno o tome radi li se o primarnoj ili sekundarnoj bolesti bubrega.MEDIX: O kojim još čimbenicima treba voditi računa u sklopu optimalne terapije kroničnog bubrežnog zatajenja? PROF. KES: Ukoliko bolesnik boluje od šećerne bolesti djelovati ćemo na uspostavu normoglikemije, u slučaju hipertenzije pokušati uspostaviti normalne vrijednosti krvnog tlaka, te u slučaju proteinurije indicirati uporabu ACE-inhibitora ili blokatora angiotenzina II. Ako već postoji oštećenje bubrega II. ili III. stadija, ograničit će se unos bjelančevina hranom, metabolička acidoza ispravljati davanjem bikarbonata, a poremećaj u prometu kalcija i fosfora korigirati primjenom vezača fosfata i lijekovima koji predstavljaju aktivni oblik vitamina D. Na taj se način sprječava da povišena razina fosfata u serumu djeluje na ubacivanje kalcija u stanice i stvaranja posljedičnih kalcifikata u krvnih žilama i drugim tkivima i organima, što kasnije izuzetno komplicira liječenje ovih bolesnika.U bolesnika kao što su dijabetičari radi se o primarno tubulointersticijskoj bolesti bubrega, te vrlo brzo dolazi do oštećenja onog sustava stanica u kojima se stvara eritropoetin i bolesnici postaju anemični. S obzirom na vrlo niske vrijednosti hemoglobina, u tih je bolesnika potrebno primijeniti egzogeni eritropoetin, odnosno lijekove koji stimuliraju eritrocitopoezu (LSE), uz odgovarajuću nadoknadu željeza. Prema važećem postupniku za liječenje bubrežne anemije vrijednost hemoglobina ne bi smjela pasti ispod 110 g/L iako je u praksi zadovoljavajuća i razina iznad 100 g/L. MEDIX: Zbog čega je važno ispravljati bubrežnu anemiju?PROF. KES: Bubrežnu je anemiju važno ispraviti jer, kao i svaka druga anemija, oštećuje krvožilni sustav. S obzirom na ubrzan rad srca u ovih bolesnika, dolazi i do hipertrofije srčanog mišića koja nije adekvatno praćena nastankom novih krvnih žila koje bi opskrbljivale hipertrofični miokard s krvlju te se javljaju ishemijske bolesti srca i infarkt miokarda. Zbog toga je u predzavršnom stadiju oštećenja bubrega vrlo važno pravodobno primijeniti LSE. U Hrvatskoj, nažalost, još uvijek nije odobreno da troškove liječenja tim lijekovima u bolesnika koji još nisu na dijalizi snosi Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje (HZZO). Ti bolesnici naime mogu dobivati lijek ukoliko ga sami kupe a kasnije ispostave račun HZZO-u. Sukladno tome HZZO ispostavlja račun nadležnoj zdravstvenoj ustanovi odnosno bolnici u kojoj je zaposlen liječnik koji je bolesniku preporučio LSE.MEDIX: Koji je idealan način financiranja ovih lijekova? PROF. KES: Neprimjereno je da izvanbolničko liječenje financira bolnica jer svi ravnatelji bolnica (kao i šefovi klinika, zavoda i odjela) za funkcioniranje svojih ustanova imaju određeni financijski limit koji ne smiju prijeći. Zbog toga bi u ovom slučaju trebalo provesti istu shemu koja se primjenjuje u bolesnika na peritonejskoj dijalizi. Oni lijek dobivaju od liječnika obiteljske medicine, koji potom dobiva naknadu od HZZO-a. Primjena lijeka je toliko jednostavna da si ga pacijenti bez ikakvog problema mogu davati i kod kuće, subkutano. U slučaju da se LSE primjenjuje jednom mjesečno, kao što je slučaj s darbepoetinom alfa, bolesnik na terapiju može doći i u ordinaciju obiteljske medicine.Kamen spoticanja u HZZO-u je bio izračun od dodatnih dvadeset milijuna kuna koji bi bili potrebni za liječenje bolesnika s bubrežnom anemijom, ali i onkoloških bolesnika. Doze lijeka potrebne onkološkom bolesniku znatno su veće od doza potrebnih za korekciju anemije u bolesnika s predzavršnim zatajenjem bubrežne funkcije. Za bubrežne je bolesnike tako potrebno izdvojiti dva, a za onkološke čak 18 milijuna kuna za LSE. MEDIX: U predavanju ste spomenuli različite pleotropne učinke egzogenog eritropoetina. Koje sve učinke izaziva spomenuta terapija?PROF. KES: Vrlo je važna činjenica da se bolesnicima u predzavršnom stadiju oštećenja bubrežne funkcije koji su uzimali eritropoetin odnosno LSE, bilo u studijama ili o vlastitom trošku, kvaliteta života drastično poboljšala, a evidentan je bio i učinak na krvnožilni sustav. Znatno se smanjila hipertrofija lijeve klijetke, a time i nesrazmjer između mase srčanog mišićja i krvožilja pa je u tih bolesnika zabilježena i manja incidencija ishemijske bolesti srca. Mnogi od njih su zapravo pokazali i neuobičajeno manji pad klirensa kreatinina od onoga koji su imali do trenutka kada nisu primali eritropoetin, što je ukazivalo na sporiju progresiju bubrežnog zatajenja i rezultiralo produljenjem preterminalnog stadija u tih bolesnika.Sigurno da je, uz korekciju same anemije, vrlo važan čimbenik u liječenju bolesnika na redovitoj terapiji eritropoetinom bila i kontrola svih ostalih čimbenika rizika koja se provodila prilikom svakog dolaska pacijenta. Prva velika studija koja je zamišljena da se navedeno i dokaže propala je zbog stvaranja protutijela na epoetin alfa, dok su kasnije studije pokazale da iako dio bolesnika zaista ima odlične rezultate uz primjenu ovog lijeka, odnosno da se zaista produljuje interval u kojem se bolesnika može zbrinjavati konzervativnim metodama, za dio bolesnika to, začuđujuće, nije slučaj. Tu zapravo dolazimo u područje genetike i pleotropnih učinaka. MEDIX: Zbog čega je važno održavati postignute vrijednosti hemoglobina unutar točno određenog intervala?PROF. KES: Napetost stijenke krvne žile se bitno povećava u nekim patološkim stanjima i zaista je povećana u bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrežne funkcije. Ti bolesnici mnogo češće zbog dislipidemije imaju aterosklerotske plakove, a uz istovremeni poremećaj kalcija i fosfata, takvi su plakovi uglavnom i kalcificirani. Kada se u nekome razumnom roku, primjerice do dva mjeseca, koncentracija hemoglobina poveća s 80 na 120 g/L, poveća se i viskoznost krvi te se zapravo djeluje na napetost stijenke krvne žile. Promjenom brzine strujanja krvi neke krvne stanice diraju se više po sredini žile, druge bliže njenim stjenkama, pa su tako i trombociti, kojima se uz davanje LSE povećavaju funkcionalna sposobnost i broj za do 30%, u bližem kontaktu s endotelom krvne žile. Kada trombociti dođu u kontakt s oštećenjem na endotelu, aktiviraju se i stvore tromb od kojeg prijeti opasnost začepljenja krvne žile. Kategoriju bolesnika pod povećanim rizikom je nemoguće prepoznati fizikalnim pregledom, već je potrebno provesti široku dijagnostičku obradu, a sigurno je da ti bolesnici imaju i specifičan genetski kod. Kod bolesnika s klinički izraženim oštećenjem krvožilnog sustava također treba biti oprezan pri korekciji vrijednosti hemoglobina.MEDIX: Koje su optimalne vrijednosti hemoglobina za bolesnika s kroničnim bubrežnim zatajenjem? PROF. KES: Nakon analize rezultata svih istraživanja, došlo se do zaključka da je za najveći postotak bolesnika najsigurnija koncentracija hemoglobina između 110 i 120 g/L, jer se u tom intervalu koncentracija pojavljivalo najmanje nuspojava. Dobrom dijelu bolesnika koristi i koncentracija od 130 g/L, ali je zbog faktora sigurnosti kao ciljna vrijednost ipak određena nešto manja koncentracija. Moram napomenuti da je spomenuti interval dosta uzak i nije lako održavati koncentraciju hemoglobina unutar tih vrijednosti. To se postiže u svega 30-40% pacijenata.Kod kratkodjelujućih lijekova su potrebne češće kontrole, dok je kod dugodjelujućih lijekova lakše držati koncentraciju hemoglobina u zadanim razmjerima. Koncentracija hemoglobina se kod naših bolesnika redovito kontrolira jedanput mjesečno, a svaka dva mjeseca se radi kontrola svih bitnih laboratorijskih nalaza. |
Jedan od vrlo naprednih i ekonomski isplativih postupnika iz ovog područja je onaj britanski o prevenciji kroničnih bubrežnih bolesti usvojen prošle godine. Nadam se da ćemo taj postupnik, koji smo proučili, preveli i prilagodili našim uvjetima, uskoro implementirati i u hrvatsku nefrologiju, istaknuo je prof. Kes
Prof. dr. Petar Kes, predstojnik Zavoda za dijalizu KBC-a Zagreb, smatra da se adekvatnim i pravovremenim liječenjem bolesnika s kroničnim progresivnim bolestima bubrega može usporiti progresija oštećenja bubrežne funkcije, te odgoditi a ponekad i izbjeći potreba za dijalizom |
OGLASI
