MEDIX, God. 23 Br. 127/128  •  Razgovor  •  Onkologija HR ENG

Prof. dr. sc. Miroslav Samaržija: Borba s rakom pluća – jesmo li pobijedili?

Dragan Bralić

U sklopu kongresa Hrvatskog torakalnog društva Toraks 2017., potkraj svibnja u hotelu Westin u Zagrebu održana je zapažena tematska sekcija o imunoterapiji u onkologiji, koja je okupila vodeće stručnjake iz navedenog područja. Imunoterapija, kao metoda liječenja raka u kojoj se vlastiti obrambeni sustav bolesnika koristi u uništavanju tumorskih stanica, jedno je od najpropulzivnijih područja suvremene onkologije. Pozitivni rezultati u primjeni imunoterapije u sklopu kliničkih istraživanja bilježe se zadnjih godina i u Hrvatskoj te donose nadu bolesnicima koji se liječe od te teške bolesti. O stanju i perspektivama razvoja onkologije u Hrvatskoj, kombiniranoj kemoterapiji, ciljanom onkološkom liječenju i imunoterapiji temeljenoj na molekularnoj dijagnostici razgovarali smo s akademikom Miroslavom Samaržijom, predsjednikom Hrvatskog torakalnog društva i predstojnikom Klinike za pulmologiju Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu i Kliničkog bolničkog centra Zagreb, vodeće ustanove za dijagnostiku i liječenje karcinoma pluća, u kojem se primjenjuju najnoviji dostupni protokoli u liječenju, temeljeni na individualnom pristupu onkološkom bolesniku.


 

MEDIX: Svjedoci smo obećavajućih uspjeha imunoterapije u liječenju karcinoma pluća nemalih stanica, najčešćeg karcinoma u muškaraca i trećeg najčešćeg karcinoma u žena u Hrvatskoj. Na koji će način imunoterapija utjecati na vaše kliničke odluke?

AKADEMIK SAMARŽIJA: Odgovor na to pitanje je gotovo nemoguće dati; naime, imunoonkologija se ne svodi samo na pojavu jednog lijeka. Pojavila se nova grana liječenja u onkologiji. Do sada smo imali kemoterapiju, zračenje, kirurgiju, pa onda zadnjih pet godina ciljanu terapiju, a prije nešto više od godinu dana pojavila se imunoonkologija. Postavlja se pitanje kako tih četiri ili pet grana liječenja kombinirati.

Ono što znamo za imunoonkologiju jest da postoje tri komercijalno dostupna lijeka u Europskoj uniji i, sukladno tome i u drugim razvijenim zemljama. Do sada smo imali iskustva s primjenom jednog lijeka, i to u više od 100 bolesnika s karcinomom pluća, što je bio program milosrdnog davanja, zapravo donacije američke kompanije. Međutim, za neke druge tumore, kao što je npr. melanom, lijekove u imunoterapiji odobrio je Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje. Za očekivati je da će se to uskoro dogoditi i za karcinom pluća, koji je po pojavnosti najčešći i najsmrtonosniji tumor. Međutim, istovremeno smo u zadnjih šest mjeseci naučili da se imunoterapija može davati u različitim linijama liječenja i da se može na različite načine kombinirati s postojećim terapijama. Bliže smo optimalnim terapijskim algoritmima za koje prije godinu ili dvije nismo imali ni vlastitog iskustva niti su bili definirani u Europskoj uniji ili SAD-u kao zemlji koja je uvijek vodeća u smjernicama za liječenje karcinoma pluća.

MEDIX: Što to u kliničkoj praksi znači?
 
AKADEMIK SAMARŽIJA: Već su u ovoj godini smjernice za liječenje karcinoma pluća pet puta revidirane! To govori o količini novih spoznaja, lijekova i dijagnostičkih postupaka. Prije bismo smjernice napisali i bili zadovoljni ukoliko bismo ih revidirali nakon pet godina. Danas kad govorimo o onkologiji, tj. karcinomu pluća, smjernice ne izdrže niti godinu dana. To je važno znati ne samo zbog naših bolesnika, nego i zbog boljeg liječenja no u prethodnoj godini. Jednako je tako važno za Ministarstvo zdravstva i HZZO koji određuje koji lijek će biti gdje pozicioniran i koliko sredstava se može odvojiti za novu terapiju. Silno je važno imati novu spoznaju o učinku novog lijeka jer sukladno tome će se brže ili sporije stavljati na listu lijekova.
 
MEDIX: Kako odabrati bolesnika za imunoterapiju?

AKADEMIK SAMARŽIJA: Postoje dva načina kako odabrati bolesnika koji će imati najviše koristi od imunoterapije. Jedan je na osnovi postojećih kliničkih parametara stupnja proširenosti bolesti i učinka dosadašnje terapije; smatra se da je pravo mjesto za imunološko liječenje druga linija liječenja u onih koji nemaju neku kontraindikaciju.

Isto tako smo naučili koristiti biobiljege: kao što se koriste u targetiranoj terapiji, mogu se koristiti i u imunoterapiji. Trenutačno razina dokaza nije toliko snažna za obavezno korištenje kod imunoterapije, međutim mogu se koristiti. U slučaju u bolesnika koji imaju visok biomarker, zastupljeniji u više od 50% tumorskih stanica, imunoterapija je opravdana i trebalo bi je dati u prvoj liniji liječenja. Mnogo smo naučili o pozicioniranju, na početak ili u kasniju liniju liječenja. No možda je važnije znati s kojom količinom sredstava raspolažemo pa sukladno tome lijekove optimalno složiti u terapijskim linijama.

 

Priča o personaliziranoj medicini, o medicini koja se temelji na molekularnoj dijagnostici, na genetici, danas je na području liječenja karcinoma stvarnost – ističe akademik Samaržija

Jako je važno za ciljanu terapiju i imunoterapiju krenuti s učinkovitijim liječenjem u startu nego čekati kasniju liniju liječenja. Prvi razlog je da u pravilu 50% bolesnika izgubimo između linija liječenja, bilo da se bolest pogorša pa bolesnik umre, bilo da bolesnika izgubimo u čekanju dijagnostičkih ili terapijskih postupaka, ili prelaska iz jednog grada u drugi, jedne bolnice u drugu. Silno je važno što prije primijeniti najučinkovitiju terapiju.

MEDIX: Kakva su vaša iskustva u provedbi terapije, može li se govoriti o dugoročnom preživljavanju?

AKADEMIK SAMARŽIJA: U Hrvatskoj smo imali sreću da smo terapiju mogli bolesnicima priuštiti kroz programe međunarodne suradnje ili programe kliničkih ispitivanja. Niti razvijenije zemlje trenutačno nemaju veću dostupnost od Hrvatske niti su jasno definirani algoritmi liječenja bazirani na duljem iskustvu. Imamo tek šest mjeseci iskustva i ne mogu dati decidiran odgovor što će biti za pet godina. Od imunoterapije očekujemo značajno produljenje života. Hoće li njen učinak biti statistički značajan i nakon pet godina, još nitko ne zna. Prema kliničkim ispitivanjima, očekujemo da je učinkovitost kod nje veća nego kod postojećih terapija. Smatramo da će 25 ili 30% bolesnika koji se liječe imunoterapijom imati dugu stabilizaciju bolesti i dugo preživljenje.

MEDIX: U stručnim krugovima vode se rasprave o tome treba li testirati oboljele od raka prije liječenja kako bi se vidjelo nose li njihovi tumori biološke biljege, što bi značilo da imaju veće izglede da pozitivno odgovore na liječenje.

AKADEMIK SAMARŽIJA: Hoće li se i koji sve biobiljezi koristiti u tom probiru kako bismo s većom sigurnošću dali prognoze, još uvijek ne znamo. Koji je broj ljudi koji će imati veću korist, još je prerano govoriti. Međutim, možemo s optimizmom reći da je to terapija od koje očekujemo najmanje jednak učinak. Dobili smo djelotvornu, no vrlo skupu terapiju. Na žalost, karcinom pluća je takav: ako bolesnika ne liječimo, on će umrijeti za pola godine ili godinu dana. Dakle, ne možemo čekati. Potrebno je reagirati promptno, a financijska sredstva su limitirana. Očekujemo u razgovorima s HZZO-om što preciznije definirati bolesnike koji će imati najveću korist i koje treba liječiti odmah.

MEDIX: Može li se terapija primijeniti i kod tumora malih stanica pluća i ostalih karcinoma?

AKADEMIK SAMARŽIJA: Tek su se pojavila prva klinička ispitivanja imunoterapije i za očekivati je, prema prvim rezultatima, da će biti i tamo djelotvorna. Međutim, za sada je prerano govoriti o tome. S druge strane, količina dokaza i znanja koju imamo na području nemikrocelularnog karcinoma, koji je najčešći, toliko je velika da znamo probrati bolesnike koji će imati najveću korist.

MEDIX: Da je prije deset godina bila dostupna terapija o kojoj govorimo, koliko bi bolesnika danas još uvijek bilo među nama?

AKADEMIK SAMARŽIJA: U Americi je petogodišnje preživljenje metastatskog karcinoma pluća oko 15%, u Engleskoj oko 10%, a u Hrvatskoj ispod 5%. Jednostavno je zaključiti: ako ćemo biti u stanju primijeniti sve novosti u liječenju karcinoma pluća u Hrvatskoj, tih 5% rast će na 10 ili 15%, a s razvojem onkologije i na veći postotak. Dakle, to više nije pitanje nedostatka znanja, već organizacije zdravstvene službe, odnosno onkološke zaštite u Hrvatskoj, stvaranja nacionalnog programa i bržeg uvođenja novih terapijskih mogućnosti.

MEDIX: Prati li Hrvatska trendove primjene novih terapija?

AKADEMIK SAMARŽIJA: Hrvatska prati trendove, pogotovo na području edukacije i stjecanja znanja. Na žalost, malo zaostajemo u implementaciji novih lijekova. Usto, Hrvatska nije ravnomjerno pokrivena: postoje bolnice koje su značajno razvijenije, imaju više znanja, iskustva i brže uvode nove terapije. Cilj svakog liječenja je da svaki bolesnik, bez obzira na mjesto gdje živi, ima jednaku dostupnost svim lijekovima, pa tako i novim onkološkim lijekovima. To je nešto na čemu moramo svi raditi.

MEDIX: Govori se o potrebi gradnje ekspertnih onkoloških centara, pri čemu bi se pojedine bolnice specijalizirale za pojedinu vrstu tumora, odnosno postojeći kapaciteti objedinili u svega nekoliko centara za pojedina sijela tumora.

AKADEMIK SAMARŽIJA: Onkološka djelatnost u Hrvatskoj je tradicionalno počivala na načelu da je većina bolnica u stanju napraviti dobru dijagnostiku, pa onda i dobro liječiti. Međutim, razvoj onkologije i znanosti i struke u onkologiji je toliko brz da nigdje u svijetu, pa tako ni u Hrvatskoj, manje bolnice nisu u stanju svladati nove dijagnostičke i terapijske postupke. I to nameće za nužnost donošenje nacionalne odluke u koliko bolničkih centara i bolnica liječiti pojedine tumore.

Kad je riječ o karcinomu pluća, to nije moguće u više od četiri ili pet bolnica. Koliko god novca odvojili, nema dovoljno stručnjaka koje možemo educirati. Mora se voditi računa i o regionalnoj zastupljenosti, ali se sve svodi na to da moderna onkologija treba biti u Zagrebu, Osijeku, Rijeci i Splitu, dakle u velikim kliničkim centrima. Stari koncept da svi mogu raditi onkologiju više nigdje u svijetu ne funkcionira.

MEDIX: Koje je mjesto ciljane radioterapije u liječenju karcinoma pluća?

AKADEMIK SAMARŽIJA: Ciljana radioterapija jedna je od grana liječenja koja ima jasno mjesto u liječenju karcinoma pluća. U nekim je segmentima usporediva s kirurgijom, osobito u onih bolesnika koji ne mogu na operativni zahvat. Najčešće je to u slučajevima kada bolesnici uz karcinom imaju i teški kronični opstruktivni bronhitis ili neku drugu sistemsku bolest zbog čega kirurško liječenje biva kontraindicirano. U takvih bolesnika ciljana je radioterapija odličan modus liječenja. Stoga tu granu liječenja treba razvijati, stalno obnavljati, i tu se događaju veliki tehnološki iskoraci svakih nekoliko godina.

MEDIX: Kako je hrvatska onkologija pozicionirana u Europi, kako među zemljama u regiji, pratimo li trendove i kakve su mogućnosti regionalne suradnje?

AKADEMIK SAMARŽIJA: Rekao bih da je to relativno. Budući da ulažemo manje novca po glavi stanovnika, imamo i manje suvremene dijagnostike i terapije, pa i lošije rezultate liječenja. Što se tiče mikrookruženja, ne možemo se nositi s Austrijom, na žalost niti s Mađarskom, Slovenija je uvijek korak ispred nas, mi smo više-manje korak ispred Bosne i Hercegovine i Srbije, no one nas u nekim područjima sustižu, čak i prestižu. Na žalost, onkologija je toliko ekspanzivna da je vrlo teško iznalaziti nova sredstva.

Međutim, kad gledate najčešće uzroke smrti, u bogatijim sredinama (a Hrvatska pripada u odlično razvijene medicinske sredine, globalno gledajući) smrtnost se stavlja pod kontrolu, a smrtnost od karcinoma silno raste. Na žalost, za očekivati je da će karcinomi postati vodeći uzrok smrti, pogotovo u mlađim dobnim skupinama. I to nalaže svima nama bolju organizaciju i nalaženje sredstava, ili da postojeća sredstva bolje koristimo.

MEDIX: Ima li nešto što biste dodali na kraju?

AKADEMIK SAMARŽIJA: Dodao bih da se otkrivaju lijekovi i na području ciljane terapije koji imaju jednako dobar rezultat, u nekim segmentima i bolji. U međuvremenu smo naučili da tumori nisu monolitna velika skupina. Svaki tumor je priča za sebe, svaki ima drugačiju genetsku građu, drugačije biološko ponašanje pa ne možemo liječiti sve na isti način zauvijek i svuda. Priča o personaliziranoj medicini, o medicini koja se temelji na molekularnoj dijagnostici, na genetici, danas je na području liječenja karcinoma stvarnost.