Medix, God. 23 Br. 124/125 •Razgovor • Perinatalna medicina• 15.04.2017

Prof. dr. sc. Josip Đelmiš: Perinatalna medicina danas

Autor: Lea Rukavina Kralj

U organizaciji Hrvatskog društva za perinatalnu medicinu, od 10. do 12. studenog 2016. u hotelu Aristos u Zagrebu održani su jubilarni Perinatalni dani „Ante Dražančić“ i XXIV. savjetovanje o perinatalnome mortalitetu za Hrvatsku. Iako je naglasak XXX. perinatalnih dana bio na hitnim stanjima u opstetriciji i perinatologiji, ohrabrujuća je činjenica da je Hrvatska prema perinatalnom mortalitetu bolje pozicionirana od brojnih razvijenih europskih zemalja. Još uvijek treba raditi na smanjenju maternalnog mortaliteta, težeći rezultatima iz pretprošle godine, kada nije umrla niti jedna žena, te zaustaviti stopu blagog porasta carskih rezova, što posljedično može značajno djelovati na maternalni morbiditet i mortalitet, naglasio je u razgovoru za „Medix“ predsjednik Organizacijskog odbora kongresa i predsjednik Hrvatskog društva za perinatalnu medicinu prof. dr. sc. Josip Đelmiš.

OGLAS

Perinatalni dani predstavljaju značajno mjesto u medicinskoj povijesti hrvatske perinatologije, kako zbog duge tradicije održavanja medicinskog usavršavanja, tako i zbog stvorene velike baštine znanja, rasprava, usuglašavanja, smjernica i preporuka. O tome najbolje svjedoče zbornici radova u prepunom arhivu časopisa „Gynaecologia et Perinatologia“. Jedna od glavnih tema XXX. perinatalnih dana, održanih od 10. do 12. studenog 2016. u hotelu Aristos u Zagrebu, bila su hitna stanja u trudnoći, porođaju i babinju, s obzirom na veliko zanimanje kolega za problematiku te važnost pravovremenog prepoznavanja patoloških promjena u trudnoći, porodu i babinju.

Ono što ostaje ključno je dobra i redovita antenatalna skrb, a više o aktualnim temama s područja perinatalne medicine rekao nam je jedan od najvećih autoriteta na tom području, predsjednik Hrvatskog društva za perinatalnu medicinu i glavni urednik časopisa „Gynaecologia et Perinatologia“, prof. dr. sc. Josip Đelmiš.

U svojoj 43-godišnjoj karijeri prof. Đelmiš izdao je 15 knjiga iz tog područja te sudjelovao u kreiranju stavova i preporuka za pristup velikom broju kliničkih entiteta iz perinatalne medicine.

MEDIX: Prof. Đelmiš, kakva je situacija u Hrvatskoj po pitanju novorođenačke smrtnosti?

PROF. ĐELMIŠ: Hrvatska godinama ima izuzetno nizak perinatalni mortalitet. Najniži je bio 2010., 2011. i 2012. godine, kada je bio ispod 4 promila, čak 3,4 promila, što su fantastični rezultati. Zadnjih godina se perinatalni mortalitet povećao, te je prošle i pretprošle godine iznosio 4,2, odnosno 4,4 promila. To je još uvijek mnogo bolje nego u nekim razvijenim zapadnoeuropskim zemljama: naš perinatalni mortalitet triput je niži no u Francuskoj i čak 2,5 puta niži od mortaliteta u Nizozemskoj ili Velikoj Britaniji.

Što se tiče maternalnog mortaliteta za 2015. godinu, ohrabrujuće je da na više od 40.000 porođaja nije umrla niti jedna žena. To je također odličan rezultat. Ako, međutim, gledamo proteklih 10 godina, maternalni mortalitet je još uvijek razmjerno visok, uz stopu 8-9, računajući broj umrlih žena u trudnoći, porođaju i babinju na 100.000 živorođene djece. I to je još uvijek mnogo bolje nego u mnogim zapadnoeuropskim zemljama, ali ipak lošije nego u Češkoj i Austriji.

Uzroci perinatalnog i maternalnog mortaliteta

MEDIX: Koji su najčešći uzroci perinatalnog, ali i maternalnog mortaliteta?

PROF. ĐELMIŠ: Najčešći uzrok perinatalnog mortaliteta je prijevremeno rađanje. Iako je stopa perinatalnog mortaliteta kod nas zadovoljavajuća, ipak treba težiti daljnjem smanjenju. S obzirom da je najčešći uzrok prijevremenog porođaja infekcija, redovitim pregledima u antenatalnoj skrbi na vrijeme će se dijagnosticirati infekcija i vaginoza, koje svakako treba liječiti. To može pridonijeti smanjenju učestalosti prijevremenog porođaja. Naravno da tu mogu biti i drugi uzroci poput preeklampsije, koja također nosi visoku učestalost prijevremenog rađanja.

Što se tiče maternalnog mortaliteta, uzroke treba podijeliti u dvije skupine; mogu biti direktna komplikacija trudnoće i porođaja i babinja, ili indirektni, kao posljedica pogoršanja preegzistentne bolesti tijekom trudnoće. Jedan od češćih indirektnih uzroka maternalnog mortaliteta su maligne bolesti u terminalnoj fazi trudnoće. U tu skupinu pripadaju i različite kongenitalne srčane bolesti majke te kardiomiopatije, koje posljednjih godine bilježe povećanu učestalost. To možemo povezati s epidemijom pretilosti i njenih komplikacija. U Hrvatskoj je pretilo čak 10% trudnica, a ako računamo i prekomjernu tjelesnu težinu, taj se postotak penje čak na 30%. To je izuzetno velik broj trudnica u odnosu na, primjerice, Italiju, u kojoj prevalencija pretilosti iznosi samo 7-8%.

MEDIX: Kakva je povezanost maternalnog mortaliteta s brojem izvedenih carskih rezova?

PROF. ĐELMIŠ: Stopa maternalnog mortaliteta je pet puta viša nakon carskog reza u odnosu na vaginalni porođaj. U svijetu vlada epidemija carskih rezova: Italija ima 40% carskih rezova, Mađarska skoro 50% , a Austrija ima skoro 40% dovršenja porođaja carskim rezom. U Hrvatskoj, na sreću, stopa carskih rezova još uvijek ne prelazi 25%, iako iz godine u godinu postoji tendencija porasta, što je posve nepotrebno.

Moramo biti svjesni da će se porastom učestalosti carskih rezova povećavati i broj komplikacija koje se nakon takve operacije mogu javiti. Jedna od takvih komplikacija koja je u porastu i koja zahtijeva izuzetnu vještinu opstetričara je nastanak placente previje i placente akrete na mjestu ožiljka prethodnog carskog reza. Ta patologija najčešće, osim dovršetka trudnoće carskim rezom, zahtijeva i histerektomiju, odnosno odstranjenje uterusa, što predstavlja itekako ozbiljnu komplikaciju i zahtijeva posebnu vještinu opstetričara.

Rano otkrivanje infekcija u prevenciji prijevremenog porođaja

MEDIX: Spomenuli ste rano otkrivanje infekcija kao jedan od važnih čimbenika u prevenciji prijevremenog porođaja. Kada i na koji način aktivno pristupati u detekciji vaginalnih infekcija pri redovitim ginekološkim pregledima u trudnoći?

PROF. ĐELMIŠ: Već kod prvog pregleda trebalo bi pod mikroskopom pogledati vaginalni iscjedak i detektirati postojanje najčešćih bakterijskih vaginoza, prvenstveno infekcije Gardnerellom vaginalis, što već u ranoj trudnoći treba liječiti. Isto tako smatram da lokalno treba liječiti i infekciju Candidom albicans, koja trudnicama stvara dosta izražene subjektivne smetnje, a javlja se često u trudnoći.

Jedan od najčešćih uzroka kasnog spontanog pobačaja i prijevremenog porođaja je Ureaplasma urealyticum. Zbog toga kod žena koje su imale rane ili kasne spontane pobačaje ili postoji sumnja na ureaplasmu, mikoplazme ili klamidiju, svakako treba uzeti cervikalne briseve i provesti adekvatno liječenje.

MEDIX: Kakvo je vaše mišljenje o liječenju beta-hemolitičkog streptokoka u trudnoći?

PROF. ĐELMIŠ: Ginekolozi uzimaju bris rodnice prije termina porođaja i ukoliko je izoliran beta hemolitički streptokok, ispravno je infekciju liječiti s obzirom da nosi visok perinatalni morbiditet i mortalitet. Infekciju je potrebno liječiti kada je beta hemolitički streptokok izoliran u urinu ili cervikalnom obrisku.

MEDIX: Postoji li nešto novo od dijagnostičkih testova što bi moglo izdvojiti skupinu žena s rizikom od prijevremenog porođaja, a da je primjenjivo u svakodnevnoj praksi?

PROF. ĐELMIŠ: Testovi postoje, ali i pitanje koliko su lažno pozitivni. Naravno da nije problem ako žena zbog toga ostane na kućnom mirovanju, ali problem nastaje ako sve te žene primamo na bolničko liječenje. Jedan od dobrih i jednostavnih testova potječe još od pionira perinatalne medicine, prof. Salinga, koji je još sedamdesetih godina prošloga stoljeća preporučio rukavice s lakmus-papirom, koje promjenom boje ukazuju na promjenu kiselosti, odnosno alkaličnosti rodnice, a time i na infekciju. Također, ključno je na početku trudnoće uzeti vaginalni iscjedak i pogledati ga pod mikroskopom, gdje možemo odrediti stupanj čistoće i prepoznati te liječiti bakterijsku vaginozu. Treba napomenuti da se medazol, koji je učinkovit u liječenju bakterijskih vaginoza, može primijeniti i u ranoj trudnoći, baš kao i u kasnoj trudnoći i babinju.

Nasljedna trombofilija

MEDIX: Kakav je aktualni stav o profilaktičkoj primjeni heparina u trudnoći ukoliko govorimo o hereditarnim trombofilijama?

PROF. ĐELMIŠ: Stav je različit. Prema preporukama Američkog društva ginekologa i opstetričara, ne treba niti dijagnosticirati nasljednu trombofiliju, osim stečene trombofilije – antifosfolipidni sindrom. U slučaju antifosfolipidnog sindroma, postoji jedinstven stav da ga je potrebno liječiti. U slučaju nasljednih trombofilija ne postoji uniforman stav.

U Hrvatskoj je malo drugačije. Sumnjamo li na nasljednu trombofiliju, pitanje je o kojoj se mutaciji gena za pojedini čimbenik zgrušavanja radi. S obzirom da je u Hrvatskoj omogućena dijagnostika, pa i liječenje hereditarnih trombofilija, žene znaju za te mogućnosti pa ih i traže. Terapija se sastoji u primjeni fragmentiranog ili niskomolekularnog heparina. Ako se radi o stečenoj trombofiliji, poput antifosfolipidnog sindroma, treba od početka trudnoće primjenjivati fragmentirani heparin i niske doze aspirina.

Što se tiče mutacije gena za faktor V ili Leidenov faktor, za faktor II ili faktor za protrombin, ako se radi o heterozigotu ili homozigotu, uz anamnezu spontanih pobačaja ili prijevremenog rađanja i rađanja mrtvorođene djece, bez ikakve dvojbe treba početi terapiju. Lošu opstetričku anamnezu imat će i velik broj s izuzetno rijetkim deficitom proteina C, proteina S ili antitrombina, kada također treba primijeniti terapiju.

Ono što se, međutim, danas često dijagnosticira su mutacije gena za metilentetrahidrofolat reduktazu (MTHFR), koja je u našoj populaciji vrlo česta – javlja se u više od 15% osoba, kao i mutacija gena za inhibitor plazminogen aktivatora 1 (PAI-1), koja se javlja čak u 40% populacije u Hrvatskoj. Dvojbeno je da li započeti terapiju ili ne. Trudnice koje su imale više spontanih pobačaja uz takav nalaz, često inzistiraju na terapiji heparinom jer su o njoj pročitale ili čule od prijateljica. U nekim slučajevima mislim da nije pogrešno dati heparin, s obzirom da je trudnoća zapravo stanje trombofilije.

U trudnoći dolazi do povećanja većine čimbenika zgrušavanja krvi pa uz lošu opstetričku anamnezu i mutaciju gena za PAI-1 ili MTHFR u nekim slučajevima možemo dati heparinsku terapiju jer to po našem iskustvu može povoljno djelovati na ishod trudnoće. Trenutačno postoje brojna neslaganja, a prateći literaturu možemo vidjeti da se stavovi značajno mijenjaju.

MEDIX: Kada bi, govorimo li o prethodnim spontanim gubitcima trudnoće, trebalo raditi obradu na trombofiliju?

PROF. ĐELMIŠ: Važno je uzeti preciznu anamnezu od pacijentice i doznati u kojem tjednu trudnoće je nastupio spontani pobačaj. Kod ranih pobačaja ili anembrionalnih trudnoća najčešće se radi o pogrešci u oplođenoj jajnoj stanici. Ako je međutim žena imala zadržani pobačaj, rodila mrtvorođeno dijete u terminu ili prije termina, bez druge patologije koja bi mogla do toga dovesti poput razvoja hipertenzije, preeklampsije, teške preeklampsije ili HELLP sindroma – iako i kod tih stanja često postoji i jedna od nasljednih trombofilija – možemo očekivati da će iduća trudnoća imati bolji ishod uz terapiju niskomolekularnim heparinom.

Dijagnoza gestacijskog dijabetesa – važnost za trudnicu i fetus

MEDIX: U naših se trudnica u posljednje vrijeme češće dijagnosticira gestacijski dijabetes. Koji su pravilni kriteriji za dijagnostiku i zbog čega je važno njegovo pravovremeno otkrivanje u trudnoći?

PROF. ĐELMIŠ: U Hrvatskoj je u posljednjih 15 godina na tom području učinjen velik napredak. Trud koji smo prof. Ivanišević, dr. Starčević, dr. Blajić, ja i mlađi kolege uložili u prihvaćanje svjetskih trendova u dijagnostici gestacijskog dijabetesa urodio je plodom te je svim kolegama jasno da trudnicama treba napraviti test opterećenja sa 75 grama glukoze, tzv. OGTT (engl. oral glucose tolerance test). OGTT se izvodi od 24. do 32. tjedna trudnoće, kada nastaje inzulinska rezistencija.

Nalaz treba tumačiti prema kriterijima predloženim od Međunarodne skupine za istraživanje dijabetesa u trudnoći (IADPSG) i SZO-a. Kriteriji se temelje na rezultatima desetogodišnje multicentrične studije provođene u centrima u Europi, Americi, Južnoj Americi, Australiji i Japanu, a u praksi se primjenjuju od 2010. godine. Zahvaljujući tim kriterijima iznimno je velik broj trudnica s gestacijskim dijabetesom; u Hrvatskoj je taj udio čak do 18%.

Dijagnoza gestacijskog dijabetesa važna je za trudnicu jer joj daje informaciju o sklonosti za razvoj dijabetesa u životu, ali i za fetus jer zbog hiperglikemije intrauterino dolazi do oštećenja beta-stranica Langerhansovih otočića, pa se ta djeca često rađaju makrosomna, najčešće i u djetinjstvu postaju pretila te već u ranoj adolescenciji razvijaju određeni poremećaj intolerancije glukoze. Pravovremeno otkriće gestacijskog dijabetesa i regulacija glikemije u trudnoći smanjuje i učestalost hipertenzije, preeklampsije, prijevremenog rađanja i rađanja mrtvorođene djece.

MEDIX: Jesu li isti kriteriji prihvaćeni u cijelome svijetu?

PROF. ĐELMIŠ: Najveći broj centara u svijetu je prihvatio te kriterije, kao i SZO, međutim, u Velikoj Britaniji još uvijek preporučuju njihove stare kriterije, koji se značajno razlikuju od onih Međunarodne skupine za istraživanje dijabetesa u trudnoći. Najveća razlika u britanskim kriterijima je što vrijednost glukoze natašte za dijagnozu gestacijskog dijabetesa iznosi 5,6 mmol/L, za razliku od 5,1 mmol/L, preporučene u kriterijima Međunarodne skupine za istraživanje dijabetesa u trudnoći.

Kako bismo ustanovili uz koje se kriterije postiže bolji ishod trudnoće, obradili smo 4646 naših trudnica s Klinike za ženske bolesti i porođaje u Petrovoj te dokazali da je u toj rizičnoj skupini – s vrijednostima glukoze natašte 5,1-5,5 mmol/L koja nije obuhvaćena britanskim kriterijima – rođeno statistički značajno više makrosomne djece, uz pojave hipertenzije, preeklamspije i loših ishoda trudnoće. Vjerujem da će nakon takvog istraživanja i kolege iz Velike Britanije prihvatiti kriterije koje koristi najveći broj svjetskih centara. Koristeći kriterije Velike Britanije (tzv. NICE kriterije) gubi se veći broj trudnica s neprepoznatim gestacijskim dijabetesom i patološkim trudnoćama, a što značajno povećava perinatalni mortalitet i morbiditet.

MEDIX: Što činiti ako vrijednost glukoze natašte u ranoj trudnoći prelazi 5,1 mmol/L?

PROF. ĐELMIŠ: Postoje prijedlozi prijavljeni u Europskoj uniji kojima se pokušava detektirati sigurna vrijednost glukoze natašte, a koja bi, određena do 16. tjedna, značila i sigurnu dijagnozu gestacijskog dijabetesa. Ako je, međutim, u ranoj trudnoći vrijednost glukoze natašte 5,1 ili više, možemo trudnicu educirati i preporučiti joj prehranu s manjim dnevnim unosom kalorija kako bismo imali uredan nalaz OGTT-a nakon 24. tjedna trudnoće, a i prevenirali nastanak gestacijskog dijabetesa. Zasad ne možemo sa sigurnošću tvrditi da se kod vrijednosti glukoze natašte od 5,1 mmol/L radi o gestacijskom dijabetesu.

MEDIX: Ima li smisla u tom slučaju raditi daljnju obradu poput OGTT ili GUK profila?

PROF. ĐELMIŠ: Ne. OGTT u ranoj trudnoći nema smisla raditi. Ukoliko je vrijednost glukoze natašte u ranoj trudnoći 7 mmol/L ili više, tada, prema preporuci SZO-a, govorimo o dijabetesu u trudnoći ili manifestnom dijabetesu. Naime, 2% žena ulazi u trudnoću s neprepoznatom intolerancijom glukoze ili dijabetesom tipa 2. S obzirom da se prvi puta dijagnosticira u trudnoći naziva se gestacijski dijabetes. Međutim, ako su vrijednosti glukoze u venskoj plazmi natašte 7 mmol/L ili više, prema preporukama SZO-a dijagnosticiran je tzv. „dijabetes u trudnoći“.

MEDIX: Kako liječiti gestacijski dijabetes?

PROF. ĐELMIŠ: Nakon postavljanja dijagnoze gestacijskog dijabetesa, prva terapijska preporuka je dijetalna prehrana, uz određeni unos kalorija i omjer ugljikohidrata, masti i proteina. Prehrana naime treba sadržavati 50% ugljikohidrata, 20% proteina i 30% masti, a unos kalorija se smanjuje ovisno o težini trudnice. Ako je trudnica pretila, odnosno ima indeks tjelesne mase 30 ili više (engl. body mass index, BMI), preporučit ćemo joj da prirast tjelesne mase u trudnoći ne bude više od 7 do 9 kg. Ako pak ima normalnu tjelesnu masu, prihvatljivo je da u trudnoći dobije 10-12 kg.

Ne treba zaboraviti da tjelesnu masu računamo na temelju idealne tjelesne mase te prema njoj određujemo unos kalorija koji treba iznositi 25-30 Kcal po kilogramu idealne tjelesne mase (visina u cm – 100 – 10%).

Najveći broj takvih trudnica zapravo ne treba nikakvu dodatnu terapiju osim dijetalne prehrane i fizičke aktivnosti.

Lijek koji češće koristimo nego prije je metformin: smanjuje inzulinsku rezistenciju, nije teratogen i ima minimalan broj nuspojava. Inzulin koristimo izuzetno rijetko, prvenstveno u trudnica koje imaju dijabetes u trudnoći, odnosno vrijednosti glukoze natašte 7 ili više mmol/L te slučajnu vrijednost ili vrijednost 2 h nakon opterećenja od 11,1 mmol/L. Takvih je trudnica 1-1,2%. One se tada primaju u bolnicu i u slučaju neučinkovitosti terapije s metforminom, počinje se inzulinskom terapijom.

Trudnice u kojih je dijagnosticiran gestacijski dijabetes zahtijevaju intenzivniju antenatalnu i intrapartalnu skrb. Nakon babinja preporuča se ponoviti OGTT. Ako imaju prekomjernu tjelesnu masu ili su pretile treba im preporučiti da smršave.

MEDIX: Kada u žena s gestacijskim dijabetesom treba planirati porođaj?

PROF. ĐELMIŠ: Svakako treba pokušati doći do termina. Ako trudnica nema dodatnu patologiju trudnoće kao što su hipertenzija, preeklampsija ili zastoj u rastu fetusa, u najvećem broju slučajeva može se čekati spontani početak trudova i vaginalni porođaj. Sve trudnice koje imaju dijabetes u trudnoći zahtijevaju intenzivniji nadzor i raniji porođaj, s nepunih 39 ili 40 tjedana trudnoće. Ovisno o postojanju dodatne patologije, porođaj se u tom slučaju može inducirati oksitocinskom infuzijom i vaginalno dovršiti ili dovršiti carskim rezom.

MEDIX: U kojoj su mjeri kod trudnica u Hrvatskoj prisutni poremećaji štitnjače?

PROF. ĐELMIŠ: Hipotireoza je prisutna u oko 5% trudnica u Hrvatskoj te čak u 40% trudnica s dijabetesom tipa 1. Hrvatsko društvo za perinatalnu medicinu prihvatilo je preporuke Hrvatskog društva za bolesti štitnjače, što znači da svim trudnicama pri prvom pregledu u ranoj trudnoći treba odrediti tireotropin (TSH). Na temelju vrijednosti TSH-a možemo jasno dijagnosticirati radi li se o hipotireozi.

Hipotireozu treba liječiti jer je to važno za razvoj fetalnog mozga i život djeteta. U prvom trimestru vrijednost tireotropina treba iznositi do 2,5 mIU/L. Ako su vrijednosti više, radi se o subkliničkoj ili kliničkoj hipotireozi te su potrebni terapija i eventualne dodatne pretrage koje će otkriti uzrok kliničke hipotireoze.

Kod žena je najčešći uzrok hipotireoze Hashimotov tireoiditis, a posebno se često javlja kao komorbiditet u trudnica s dijabetesom, čak u 40% slučajeva. U drugom tromjesečju vrijednosti tireotropina ne bi trebale prelaziti 3 mIU/L. Hipertireoza, poput Gravesove bolesti, znatno je rjeđa. U ranoj se trudnoći liječi uvođenjem propiltiouracila koji, za razliku od atirazola, nije teratogen. U drugom i trećem tromjesečju može se prijeći na atirazol. Ne treba zaboraviti niti postpartalni tireoiditis, koji u početku ima simptome hipertireoze, a kasnije prelazi u hipotireozu.

MEDIX: Postoje li nove spoznaje o uzrocima mučnine i povraćanja u ranoj trudnoći?

PROF. ĐELMIŠ: Trudnice s hiperemezom imaju prolaznu hipertireozu. Trudnice kojima je zbog enormnog povraćanja potrebno bolničko liječenje, imaju povišene vrijednosti tiroksina i smanjene vrijednosti tireotropina. Terapija je, međutim, samo potporna. Ako žena gubi na težini i razvije ketoacidozu, važno je da dobiva dovoljno infuzija i parenteralnu prehranu. Mučnina, iako trudnicama teško pada, zapravo je dobar znak za trudnoću jer je mala šansa da će završiti spontanim pobačajem. Što se tiče kupiranja mučnine, znaju se preporučiti vitamini, kao što je B6.

MEDIX: Jedan od neizostavnih dijelova redovitoga ginekološkog pregleda u trudnoći je i mjerenje tlaka.

PROF. ĐELMIŠ: Treba razlikovati gestacijsku hipertenziju od preegzistentne hipertenzije. Ulazi li žena u trudnoću s povišenim tlakom, odnosno je li tlak dijagnosticiran prije 20. tjedna trudnoće – pa govorimo o preegzistentnoj hipertenziji – ili se hipertenzija, odnosno tlak od 140/90 mmHg ili više, razvija nakon 20. tjedna, pa govorimo o trudničkoj ili gestacijskoj hipertenziji.

Ako se radi o preegzistentnoj hipertenziji trudnica će tijekom cijele trudnoće uzimati antihipertenzivni lijek. Lijek koji se koristi već godinama, velike učinkovitosti i minimalnih nuspojava, je metil-dopa, ali postoje i drugi kao što su alfa-betablokatori ili nifedipin. Svakako treba izbjegavati ACE inhibitore budući su teratogeni i nefrotoksični za fetus.

Gestacijsku hipertenziju također treba intenzivno pratiti i liječiti od početka, ne dopustiti da se značajnije pogorša hipertenzija. Ako se razvije hipertenzija i proteinurija, trudnicu zbog mogućih komplikacija poput teške preeklampsije ili HELLP sindroma treba hitno zaprimiti na bolničko liječenje.

MEDIX: Na tržištu je sve više vitaminskih preparata za primjenu u trudnoći. Što je doista potrebno trudnicama?

PROF. ĐELMIŠ: Općenito mišljenje kliničkih farmakologa je da u trudnoći ne treba uzimati vitamine. Uz dobru pravilnu prehranu, u Hrvatskoj imamo kvalitetnu prehranu s dovoljno minerala i vitamina i nije potreban dodatan unos. Farmaceutska industrija ipak plasira na tržište niz takvih pripravaka, a žene ih žele uzimati da dijete bude zdravije.

Dostupni preparati imaju vrlo slične koncentracije dostupnih vitamina i minerala. Vrlo je važno da svi preparati sadržavaju dovoljnu količinu joda, jer trudnoća zahtijeva veću količinu joda, pa tako gledajući nije pogrešno uzimati takav preparat.

Vrlo česta pojava u trudnoći, a koju se ne smije zanemariti, je anemija. Sve žene koje su anemične obavezno moraju uzimati dodatne količine željeza. Nemam ništa protiv svih tih vitaminskih preparata koji se uzimaju u trudnoći, posebno ukoliko sadržavaju omega-3 masne kiseline – dokozaheksaensku (DHA) i dokozapentaensku (DPA) – koje su izuzetno važne za normalan razvoj fetalnog mozga. S obzirom da se u trudnoći ne preporučuje konzumiranje ribe koja sadrži povećanu količinu žive i teških metala, nije loše preporučiti uzimanje pročišćenih masnih kiselina u kapsulama jer se pokazalo da n-3 masne kiseline kao što je to eikozapentaenska masna kiselina (EPA), prekursor prostaglandiina serije 3, a tromboksan A3 ima potpuno drugačije djelovanje od tromboksana A2, koji nastaje od prekursora arahidonske kiseline.

Tromboksan A3 djeluje slabije na agregaciju trombocita i ne djeluje na vazokonstrikciju, pa tako i uzimanje EPA-e dokazano smanjuje rizik nastanka hipertenzije u trudnoći. Dokozaheksaenska masna kiselina čini više od 50% moždanih masnih kiselina i nužna je za pravilan razvoj fetalnog mozga i oka.

Upravo smo objavili rad u časopisu European Journal of Clinical Nutrition, gdje smo omega-3 masne kiseline davali trudnicama koje boluju od dijabetesa tipa 1. Trudnice koje su uzimale terapiju imale su povišeni C-peptid, odnosno preostale beta-stanice gušterače kod njih su intenzivnije izlučivale inzulin u odnosu na kontrolnu skupinu, što je smanjilo potrebu za inzulinskom terapijom.

MEDIX: Postoji li potreba za povećanim unosom D-vitamina u trudnoći?

PROF. ĐELMIŠ: Da se svaki dan tijelo osunča 15 minuta, to bi zadovoljilo dnevne potrebe za D-vitaminom. S obzirom da se manjak D-vitamina povezuje s nastankom brojnih kroničnih bolesti kao što su hipertenzija, dijabetes i slično, u Europskoj skupini za istraživanje dijabetesa u trudnoći (engl. Diabetic Pregnancy Study Group, DPSG) nedavno je proveden projekt kojim je dokazano da suplementacija D-vitaminom u ranoj trudnoći smanjuje učestalost gestacijskog dijabetesa i preeklampsije.

MEDIX: Koji je zaključak posljednjih Perinatalnih dana?

PROF. ĐELMIŠ: Jedna od glavnih tema posljednjih Perinatalnih dana bila su hitna stanja u trudnoći, porođaju i babinju. Iako smo imali i ranijih godina nekoliko izuzetno dobro posjećenih tečajeva o hitnim stanjima, ljudi su iznimno zainteresirani za tu problematiku i dobro je znati kako na vrijeme prepoznati patološku trudnoću, a koja, ako se ne prepozna, može završiti loše po život i zdravlje trudnice i njezina djeteta. Ključna ostaje dobra i redovita antenatalna skrb s ciljem rođenja zdravog, živog i donošenog djeteta.

Predsjednik Hrvatskog društva za perinatalnu medicinu, prof. dr. sc. Josip Đelmiš, glavni je urednik časopisa „Gynaecologia et Perinatologia“. U 43-godišnjoj karijeri izdao je 15 knjiga iz područja antenatalne skrbi te sudjelovao u kreiranju stavova i preporuka za pristup velikom broju kliničkih entiteta iz perinatalne medicine

Pravovremena dijagnostika gestacijskog dijabetesa važna je radi prevencije komplikacija u trudnoći, ali i razvoja dijabetesa u kasnijem životu majke, te debljine i dijabetesa u životu djeteta, ističe prof. Josip Đelmiš

Prof. Đelmiš ističe da je u Hrvatskoj pretilo čak 10% trudnica. S prekomjernom tjelesnom težinom taj se postotak penje čak na 30%, što je izuzetno velik broj trudnica u odnosu na, primjerice, Italiju, u kojoj prevalencija pretilosti iznosi samo 7-8%