MEDIX, God. 25 Br. 139/140  •  Razgovor  •  Infektologija HR ENG

Prof. dr. sc. Bruno Baršić: Aktualnosti u infektologiji i intenzivnoj medicini

Lea Rukavina Kralj

U današnje vrijeme velikih migracija ljudi i globalne povezanosti, pitanje dijagnostike i terapije infektoloških bolesti postaje važnije nego ikad. U povodu tečaja o postupniku CERTAIN, koji olakšava pravilno postupanje s akutno oboljelima, razgovarali smo s prof. dr. sc. Brunom Baršićem, dugogodišnjim predsjednikom Hrvatskog društva za infektivne bolesti i aktualnim predsjednikom Hrvatskog društva za kemoterapiju Hrvatskoga liječničkog zbora.


 

Infektivne bolesti i pravilan pristup infektološkom bolesniku sve su veći izazov moderne medicine. Virusi i bakterije genetski se modificiraju kako bi se prilagodili klimatskim i tehnološkim promjenama, razvijaju otpornost na postojeće antimikrobne lijekove i postaju prenosivi s čovjeka na čovjeka, što ubrzava njihovo širenje diljem svijeta. O retrospektivi infektologije i intenzivne medicine u Hrvatskoj, budućnosti navedenih disciplina te načinu na koji bi se moglo unaprijediti sadašnje stanje pitali smo stručnjaka koji je radni vijek proveo radeći s najtežim infektološkim bolesnicima kao pročelnik Zavoda za intenzivnu medicinu i neuroinfektologiju, a koji je ujedno i referentni Centar za respiratorni ECMO (engl. extracorporeal membrane oxygenation, hrv. izvantjelesna membranska oksigenacija), prof. dr. sc. Brunu Baršića.

 

Dugogodišnji predstojnik Odjela za intenzivnu medicinu i neuroinfektologiju Klinike za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“ i donedavni predsjednik Hrvatskog infektološkog društva te predsjednik Hrvatskog društva za kemoterapiju, prof. dr. sc. Bruno Baršić, ističe kako je hrvatska medicina dobra prvenstveno zahvaljujući entuzijazmu većeg broja zdravstvenih djelatnika. Posebno sam ponosan što iza sebe ostavljam vrhunski kadar - svaki od mojih mlađih kolega suvereno bi mogao voditi jedinicu za intenzivno liječenje bilo gdje u svijetu, napominje prof. Baršić

MEDIX: Prof. Baršić, infektologija je oduvijek zahtijevala vrlo široko znanje medicine, a na intenzivnom odjelu liječe se najteži bolesnici. Kako ste u profesionalnom radu odlučili krenuti baš tim smjerom?

PROF. BARŠIĆ: Odrastao sam u ovoj bolnici, tu sam se dolazio igrati. Moj otac je bio voditelj tehničke službe. Tada je cijela bolnica bila mali prisni kolektiv: svi su se međusobno voljeli i poštivali, pa je i društveni život poslije posla bio aktivan. Iako me na fakultetu zanimala ginekologija te sam zaredom dobio čak tri rektorske nagrade za područje ginekologije, interna medicina mi je također bila izazovna. Za infektologiju sam se odlučio kada mi je prof. Petričević  tijekom staža ponudio da specijaliziram za Kliniku za infektivne bolesti.

Liječničko sam zvanje uvijek zamišljao kao pružanje pomoći tamo gdje je najteže, pa me i taj način razmišljanja usmjerio na intenzivnu medicinu, začetu u krilu infektologije, upravo kod bolesnika koji su liječeni od poliomijelitisa, a 1946. godine se na ovoj klinici počela provoditi mehanička ventilacija. Bolnica je imala tradiciju dobre medicine i brige za bolesnike, a Odjel intenzivne medicine bio je vrhunski za to vrijeme.

MEDIX: Koliko je intenzivna medicina napredovala?

PROF. BARŠIĆ: Imao sam sreću biti svjedokom silnih promjena. Kada sam počeo raditi kao intenzivac, smatralo se da se intenzivna medicina u infektologiji odnosi primarno na bolesnike s infekcijama središnjega živčanog sustava. Devedesetih godina mijenja se koncepcija u intenzivnoj medicini: shvaća se da je upala glavni problem kod bolesnika te uzrokuje multiorganska zatajenja. Time se promijenio i pojam intenzivne medicine, koja postaje sinonim za nadoknađivanje funkcije raznih organskih sustava kada to organizam uz pomoć antimikrobnih lijekova ne može prevladati. Ta je spoznaja bila važna, isto kao razvoj tehnologije te podrška tadašnjeg ravnatelja, prof. Lisića. Uz mehaničku ventilaciju uveli smo i kontinuiranu veno-vensku hemodijafiltraciju, manje intenzivnu metodu dijalize, koja se kasnije pokazala vrlo korisnom i kod HIV bolesnika, koje nitko drugi nije htio dijalizirati.

Drugi važni trenutak kojem sam svjedočio bio je početak je korištenja ehokardiografije u intenzivnoj medicini. Iako smo postavljali invazivni monitoring u plućnu arteriju i mjerili plućne tlakove putem Swan-Ganzovih katetera, shvatili smo da novim, manje invazivnim metodama poput ehokardiografije možemo također mnogo toga otkriti, pa smo tako otkrili da endokarditisa ima više no što smo mislili.

I konačno, još jedna prijelomna točka bila je 2009. godine, kada je došla pandemija svinjske gripe i kada smo shvatili da se ljudi dave kao ribe na suhom. Zbog toga smo unatoč ne baš idealnim uvjetima preko noći počeli raditi izvantjelesnu oksigenaciju – tzv. ECMO (engl. extracorporeal membrane oxygenation, hrv. izvantjelesna membranska oksigenacija). U ovih 10 godina tu su proceduru prošle stotine bolesnika od kojih je mnogo baš zahvaljujući njoj i preživjelo.

Što se tiče infektologije, doživjeli smo niz novih mikroorganizama, virusa, pa i pandemiju HIV-a. Na početku ondašnje vodstvo nije htjelo da se pacijenti s HIV-om liječe na odjelima intenzivne medicine. Morali smo probijati barijere kako bi se ti bolesnici ravnopravno liječili vrhunskom intenzivnom medicinom koja omogućava da prežive dok njihovi antivirusni lijekovi počnu djelovati.

MEDIX: Ima li Zavod za intenzivnu medicinu i neuroinfektologiju Klinike „Dr. Fran Mihaljević“ dovoljan kapacitet za potrebite bolesnike?

PROF. BARŠIĆ: Jedina smo infektološka intenzivna klinika u Hrvatskoj. Što se tiče broja kreveta, dovoljno smo veliki, a što se tiče prostora dvostruko smo manji nego što bismo trebali biti: radimo ispod infrastrukturnih i prostornih standarda za odjel intenzivne medicine. Problem je što cijela bolnica infrastrukturno propada i, što se toga tiče, nažalost, ne vidim neke pomake.

Istovremeno imamo vrhunske kadrove, i to smatram svojim najvećih uspjehom – kadrove koje ostavljam iza sebe. Svaki od mojih mlađih kolega mogao bi bilo gdje u svijetu suvereno voditi jedinicu intenzivne medicine. Ponosan sam i što smo napravili revoluciju po pitanju sestrinskog kadra – vrhunske su tehničarke i terapeutkinje, vrlo aktivno i stručno barataju svim aparatima i uređajima u zavodu.

MEDIX: Što ste kao dugogodišnji predsjednik Infektološkog društva identificirali kao vodeće probleme u struci?

PROF. BARŠIĆ: Program koji smo stvarali u infektološkom društvu posljednje četiri godine koliko sam bio predsjednik društva uključivao je i osviještenost da svaka opća bolnica treba imati svog infektologa, što primjerice zagrebačke bolnice nemaju.

Infektolozi su ljudi koji znaju svoju struku i diferentnu dijagnostiku, i mogli bi suvereno liječiti bolesnika s bilo kojom infekcijom, bilo da se radi o bolničkoj infekciji ili imunokompromitiranom bolesniku. Na taj bi se način liječenje kompleksnih bolesnika podiglo na višu razinu. Tome težimo.

 

Liječničko sam zvanje uvijek zamišljao kao pružanje pomoći tamo gdje je najteže, pa me i taj način razmišljanja usmjerio na intenzivnu medicinu, začetu u krilu infektologije – ističe prof. Baršić – na slici s našom suradnicom Leom Rukavina Kralj, dr. med.

Postigli smo da svaka bolnica ima antimikrobno povjerenstvo i antimikrobne timove koji racionaliziraju upotrebu antibiotika, i na to sam ponosan. Uspjeli smo i uz suradnju Ministarstva zdravstva osnovati radnu skupinu za izradu načela upravljanja antibioticima, u kojoj se nalaze vrhunski stručnjaci, te se nadamo da će provedba dogovorenih smjernica zaživjeti.

MEDIX: Sa stajališta predsjednika Društva za kemoterapiju, koji uzročnici bolesti predstavljaju najveći problem u razvoju rezistencije?

PROF. BARŠIĆ: Antimikrobno liječenje pripada u treći aspekt mog djelovanja. Što se tiče potrošnje lijekova i racionalizacije primjene antibiotika, u sredini smo Europe, ali još se mnogo toga može napraviti. Rezistencija nije samo posljedica propisivanja antibiotika; tu su i ekološke promjene i prilagodba mikroba novonastalim uvjetima.

Kao i u cijeloj jugoistočnoj Europi, najveći problem je Acinetobacter baumannii, koji je rezistentan skoro na sve antimikrobne lijekove. Slijede karbapenemaza pozitivne Klebsielle, koje su se nažalost u nekim bolnicama jako proširile, a tu je i rezistentni Pseudomonas i sl.

Silna energija je potrebna za provođenje mjera za sprječavanje bolničkih infekcija čim se pojave u bolnici, a infektolozi moraju biti jako dobro educirani i pratiti što se zbiva. Za to je potrebna stalna konzilijarna infektološka služba u svakoj bolnici.

MEDIX: Na koje biste propuste u liječenju bolesnika s infektivnim bolestima na razini primarne medicine mogli upozoriti?

PROF. BARŠIĆ: Mislim da nema mnogo propusta. Što se tiče primjene antibiotika, najveća pogreška je nepotrebna primjena. U doba respiratornih infekcija 60-80% antibiotika nepotrebno se primjenjuje, i to prvenstveno zbog preopterećenosti liječnika koji nemaju vremena pacijentu objasniti što mu je i zašto mu taj antibiotik ne treba. Drugi problem je neprepoznavanje teških bolesnika, što u konačnici dovodi do fatalnog ishoda. Stalno to nastojimo naglasiti na edukacijama; nema mnogo znakova, ali moramo obratiti pozornost na frekvenciju disanja i stanje svijesti te na vrijeme prepoznati septičkog bolesnika.

SOFA-score (engl. sequental failure organ assesment) onaj je koji procjenjuje funkciju organskih sustava na temelju biokemijskih parametara. Jedno je istraživanje nedavno ukazalo da je vrijednost SOFA-scorea ista kao klinički pregled koji uključuje postojanje dispneje, tahikardije, tahipneje, bljedila, febriliteta…

MEDIX: Koje znakove ne smijemo propustiti kod teškog bolesnika?

PROF. BARŠIĆ: Osnovni znakovi koji ukazuju na teškog bolesnika su hipertermija, hipotermija, tahikardija i tahipnea. Kao posebno loše znakove izdvojio bih hipotermiju – kada je bolesnik pothlađen – a najlošiji simptom je tahipnea, odnosno porast frekvencije disanja. Ukoliko je kod odraslog čovjeka frekvencija disanja iznad 20 udisaja u minuti, to treba uočiti i ozbiljno shvatiti jer se radi o teško bolesnom čovjeku kojeg se ne smije poslati kući. Kod općeg lošeg stanja ćemo primijetiti i bljedilo i oznojenost, a zatim i znakove disfunkcije pojedinih organa, poremećaj svijesti, pad arterijskog tlaka, smanjenje diureze itd.

Važno je zapamtiti da se već na temelju kliničkog pregleda pri prvom kontaktu, bez ikakvih dodatnih pretraga, može prepoznati teškog bolesnika. I tu naravno postoje iznimke; kaže se da kod sepse jedan od sedam bolesnika nema karakteristične znakove, ali drugi imaju i moramo ih prepoznati.

MEDIX: Osim što ste vrhunski infektolog i intenzivist, zaljubljenik ste u glazbu, svirate u bendu Greenhill Boys. Koliko je za liječnike važan hobi?

PROF. BARŠIĆ: Specijalizantima često govorim, čak držim predavanja, o tome koliko je važno održati ravnotežu u životu. Drago mi je vidjeti da se mnogi mladi kolege bave trčanjem i sviranjem, meni je to jako pomagalo u mlađim danima.

Iako se nakon srednje glazbene škole nisam odlučio za glazbenu akademiju nego za medicinu, glazbu volim i oduvijek se njome bavim. Sviram sve instrumente big benda osim bubnjeva. U posljednjih 10 godina sve sam intenzivirao kroz bend Greenhill Boyse s kolegom Maretićem i Terlevićem. Spontano je krenula suradnja i s pacijentima jazz glazbenicima pa se sastav proširio: imamo big band The Greenhill Club od dvadesetak ljudi i sviramo na raznim događanjima.

MEDIX: Jeste li zadovoljni s kontrolom kvalitete u hrvatskoj medicini?

PROF. BARŠIĆ: Nisam, ali mnogo očekujem od Povjerenstva za kvalitetu pri Ministarstvu zdravstva. Nužno je izraditi standarde koji će se centralizirano evaluirati. Smatram da je hrvatski zdravstveni sustav dobar sustav. Daje mnogo više nego što se u njega ulaže zahvaljujući entuzijazmu i predanosti većeg broja zdravstvenih djelatnika. Naravno da još mnogo treba uložiti u infrastrukturu jer je velik dio bolnica devastiran, ali smatram da je jedan od vodećih problema prevelik utjecaj lokalne politike na zdravstveni sustav, čime se umanjuje učinkovitost i značaj Ministarstva zdravstva.

Jedan od aspekata prevelikog utjecaja lokalne politike odnosi se i na zaštićenost nekompetentnog zdravstvenog osoblja koje unazađuje funkcioniranje kolektiva, a koje se može smijeniti tek kada napravi fatalnu grešku. Po meni – tada je prekasno.

Politika se ne bi trebala miješati u niže razine zdravstvenih sustava, kadar bi trebalo određivati isključivo prema stručnoj osnovi. Ako želimo visoke standarde liječenja od najniže razine, a to su bolnički odjeli, za šefove valja postavljati isključivo kompetentne liječnike. Onda će i pozitivni rezultati u liječenju i skrbi za bolesnike brzo biti vidljivi. Svaki pacijent je jednako vrijedan i svakom treba pružiti optimalnu skrb, gdje god se u Hrvatskoj nalazio.