Prof. dr. sc. Bernd Hamm: Organizacija radiologije i specijalističke radiološke izobrazbe u Njemačkoj

U Saveznoj Republici Njemačkoj, zemlji s nešto više od 80 milijuna stanovnika, postoji 36 sveučilišnih bolnica, i svaka ima klinički zavod za radiologiju. U Münchenu su dvije sveučilišne bolnice s odvojenim zavodima za radiologiju, dok su u Berlinu tri sveučilišne bolnice, koje su 2003. ujedinjene, pa su i njihove radiologije spojene u jedinstveni zavod na nekoliko lokacija. Berlinski zavod, čiji je prof. Hamm predstojnik, među najvećima je u Njemačkoj, s oko pedeset specijalista radiologa te oko pedeset specijalizanata. Zavod raspolaže s četrnaest uređaja za kompjutoriziranu tomografiju (CT) i jedanaest za magnetsku rezonanciju (MR). Na većini uređaja radi se do 9 ili 10 sati navečer, a i vikendom se obavi velik broj pregleda, dvadeset do trideset po lokaciji.

MEDIX: Prof. Hamm, kako je u Njemačkoj strukturirana specijalizacija iz radiologije?

PROF. HAMM: Dijagnostička radiologija postoji kao zasebna specijalizacija, odvojena od nuklearne medicine ili radioonkologije, za razliku od američkog sustava. Raspravlja se o potrebi kombinirane izobrazbe iz radiologije i nuklearne medicine. Tako je npr. moguće nakon petogodišnje specijalizacije iz radiologije i položenoga specijalističkog ispita završiti još dvije godine dijagnostičke nuklearne medicine i baviti se dijagnostičkom radiologijom i nuklearnom medicinom. Specijalisti nuklearne medicine se nakon dodatne dvogodišnje izobrazbe mogu baviti ograničenim brojem područja dijagnostičke radiologije – CT-om i radiografijom, ali ne npr. i angiografijom, dijagnostikom dojke ili MR-om.

Specijalizacija iz radiologije strukturirana je u turnuse od oko četiri mjeseca. Nakon što završe turnuse iz rendgenske dijagnostike pluća, kostiju, CT-a i ultrazvuka, dakle nakon otprilike jedne i pol godine specijalizacije, specijalizanti mogu početi dežurati.

U svakoj od naše tri sveučilišne bolnice, odnosno lokacije, dežuran je barem po jedan liječnik, obično specijalizant radiologije, a u jednoj od njih najmanje tri liječnika. Uz to, u pripravnosti su i po jedan neuroradiolog, nuklearac te dva radiološka intervencijska tima.

MEDIX: Mogu li liječnici u pripravnosti očitavati svoje nalaze od kuće?

PROF. HAMM: Nuklearci mogu, ponekad i neuroradiolozi. Radiološki intervencijski timovi naravno moraju doći u bolnicu.

MEDIX: Je li izobrazba iz intervencijske radiologije dio specijalizacije?

PROF. HAMM: Petogodišnji program specijalizacije iz dijagnostičke radiologije obuhvaća sve grane radiologije, uključujući npr. neuroradiologiju, dojku, mnoga druga područja, ponekad s iznimkom pedijatrijske radiologije. Za pripremu za specijalistički ispit dovoljno je dva mjeseca provesti na angiološkoj radiologiji, uglavnom samo promatrajući intervencijske zahvate. Međutim, specijalizante koji se žele baviti intervencijskom radiologijom usmjeravamo već za vrijeme specijalizacije jer, barem na našem zavodu, tražimo da u intervencijskoj radiologiji provedu barem godinu i pol, dio prije, a dio i poslije specijalističkog ispita. Imamo vlastiti odjel za intervencijsku radiologiju s dvanaest postelja, pa provedu šest mjeseci na odjelu, šest mjeseci na venskim intervencijama, a šest mjeseci na arterijskim intervencijama, što ne može svaki specijalizant.

MEDIX: Dolaze li specijalizanti iz manjih bolnica na izobrazbu u vašu bolnicu?

PROF. HAMM: Ponekad dolaze na sastanke, ali u pravilu na izobrazbu prihvaćamo samo one koji namjeravaju kod nas provesti cijelu specijalizaciju. Na početku specijalizanti imaju ugovor na određeno vrijeme, na dvije godine. Ako se nakon dvije godine ne pokažu dovoljno kvalitetni, ako ne zadovolje u kliničkom radu, u timskom radu, u istraživanjima, ako ne završe doktorski rad – u Njemačkoj je potrebno napisati doktorski rad – ne produljujemo ugovor nakon dvije godine.

MEDIX: Koliko se često takvo što događa?

PROF. HAMM: Između jedanput i triput godišnje. Ali to su pravila koja specijalizanti znaju od početka. Kažemo im, da upotrijebim analogiju iz nogometa, mi smo kao Bayern. Nije uvijek prvak, ali je uvijek pri vrhu; ako želite igrati kod nas, morate biti dovoljno dobri. Dobivam između tri i četiri prijave za specijalizaciju tjedno, obično ih vraćam, samo ponekad pozovem kandidate na razgovor.

MEDIX: Kakav je vaš odnos s manjim bolnicama, preuzimate li njihove kompleksne bolesnike?

PROF. HAMM: Charité je sveučilišna bolnica, ima proporcionalno značajno više, recimo to tako, složenih bolesnika, s visokim indeksom složenosti slučajeva, tako da su možda uobičajeni, „normalni“ slučajevi manje vidljivi u sveučilišnoj bolnici kao što je Charité. U manjim gradovima, gdje su sveučilišne bolnice ponekad i jedine, u njima se liječe svi bolesnici, od onih s apendicitisom, preko karcinoma kolona do transplantacije jetre, te je spektar slučajeva možda nešto širi. Charité ima posebne centre za reumatologiju, transplantaciju srca i jetre, pa su ti bolesnici najzastupljeniji. S druge strane, manje bolnice u pravilu ne obrađuju ambulantne bolesnike, usmjerene su samo na one koji leže u bolnici.

MEDIX: U Hrvatskoj gotovo sve bolnice pregledavaju i ambulantne radiološke bolesnike.

PROF. HAMM: U Njemačkoj se ambulantni bolesnici uglavnom pregledavaju u privatnoj praksi. Samo sveučilišne bolnice imaju pravo pregledavati ambulantne bolesnike, za potrebe izobrazbe. Međutim, problem su troškovi, jer bolnica za obradu svakoga ambulantnog bolesnika dobije paušal od 65 eura svaka tri mjeseca, bez obzira na učinjene dijagnostičke zahvate i terapiju, pa se bolnicama ambulantni bolesnici u pravilu ne isplate. Ipak, imamo relativno veliku ambulantnu službu koja pokriva bolesnike koji se liječe u našim bolnicama.

MEDIX: Znači, postoji borba za ambulantne bolesnike između vas i privatne prakse?

PROF. HAMM: Ambulantni se bolesnici uglavnom pregledavaju samo u privatnoj praksi. Međutim, u okviru naših sveučilišnih bolnica imamo tri radiološke privatne prakse i dva imaging centra, za ambulantne bolesnike.

MEDIX: Kakve će se promjene dogoditi u radiologiji u bliskoj budućnosti? Hoće li MR zamijeniti CT?

PROF. HAMM: MR je u usponu, ali već smo u prošlosti vidjeli kako je MR u početku bio bolji od CT-a, zatim smo dobili višeslojni CT, pa je u nekim područjima CT postao bolji. Sve ovisi o indikaciji. MR je teži za analizu, skuplji, zahtijeva više vremena, pa mislim da će CT i dalje biti glavna dijagnostička metoda, uz naravno porast broja MR pregleda. Najveći je problem tko će sve to platiti.

Ipak, prilično sam optimističan što se tiče radiologije, iako će i u budućnosti biti manje ili više uspješnih pokušaja „preuzimanja“ nekih područja dijagnostike u druge specijalizacije. Ali takav proces je dvosmjeran: npr. intervencijska radiologija preuzima velike dijelove vaskularne kirurgije, ili radiolozi rade CT ili MR srca. Radiološka je dijagnostika privlačna, bitke za pojedina područja vodit će se i u budućnosti. Uvijek nastojim za svako područje radiologije imati dovoljan broj stručnjaka; ako neko područje pokriva samo jedan čovjek i on odlazi, npr. za obradu dojke, odmah se javljaju ginekolozi i kažu nema problema, mi ćemo to pokriti. Ponekad nije jednostavno zadržati stručnjake na sveučilištu.

MEDIX: Imate li problema zbog odlaska radiologa iz javnog sektora u privatnu praksu?

PROF. HAMM: Da. To je neizbježno, ali na sveučilištu mora postojati protočnost. Ako nema prilike za napredovanje, za promjenu nabolje, ljudi se ne trude. Tako na sveučilištu ljudi napreduju, postaju sve bolji, i zatim odlaze u privatnu praksu, ili npr. pređu u drugu ustanovu, postanu predstojnici. Ponekad je teško zadržati dobar omjer specijalizanata i specijalista, ali uglavnom uspijevamo u tome.