MEDIX, God. 26 Br. 143  •  Razgovor  •  Interna medicina HR ENG

Prof. dr. sc. Athanase Benetos: Kako spriječiti i liječiti hipertenziju u starijoj životnoj dobi

Lea Rukavina Kralj

Jedan od uvaženih pozvanih predavača na ovogodišnjem simpoziju „Kontroverze u arterijskoj hipertenziji, kardiovaskularnoj protekciji i nefrologiji“, održanom u ožujku u hotelu Internacional u Zagrebu, bio je predsjednik Europskog društva za gerijatrijsku medicinu (engl. European Geriatric Medicine Society, EuGMS) prof. dr. sc. Athanase Benetos, voditelj Odjela za gerijatriju pri Sveučilištu Lorraine u Nancyju, Francuska. U svom je predavanju prof. Benetos istaknuo važnost zdravog života u djetinjstvu za očuvanje dužine telomera. Njihov ubrzani gubitak povezan je naime s mnogim kroničnim bolestima koje se pojavljuju starenjem, a dokazano je da u osoba s kraćim telomerama postoji veća prevalencija arterijskih lezija i povišeni rizik za razvoj kardiovaskularnih bolesti.


 

Prof. Athanase Benetos voditelj je Odjela za gerijatriju pri Sveučilištu Lorraine u Nancyju. Jedno od njegovih užih područja interesa je liječenje hipertenzije u gerijatrijskih bolesnika, poglavito starijih od 80 godina. Prevalencija arterijske hipertenzije, posebno sistoličke, u kontinuiranom je porastu diljem svijeta, a uglavnom predstavlja kliničku ekspresiju otvrdnuća arterija koje se događa pri starenju. Kronični porast tlaka glavni je rizični čimbenik ne samo za kardiovaskularni morbiditet i mortalitet, već i za pad kognitivne funkcije i gubitak autonomije kasnije u životu. Kako i kada raditi na smanjivanju rizika od hipertenzije te na što obratiti pozornost u liječenju hipertenzije u pojedinoj životnoj dobi, posebno kod bolesnika starijih od 80 godina, u razgovoru za „Medix“ objasnio je prof. Benetos.

MEDIX: Prof. Benetos, aktualni ste predsjednik Europskog društva za gerijatrijsku medicinu (engl. European Geriatric Medicine Society, EuGMS) za razdoblje od 2020. do 2021. godine. U kojem se smjeru treba razvijati gerijatrijska medicina u Europi?

PROF. BENETOS: Nekoliko je aspekata na kojima treba raditi kako bismo iduće desetljeće zaista mogli nazvati desetljećem zdravog starenja, što je cilj. Prva je stavka uključenje svih europskih zemalja u rad EuGMS-a. U posljednje dvije godine pokrenuli smo Globalnu europsku inicijativu kako bismo aktivirali akademska društva i zainteresirane pojedince u rad društva. Nadalje, trebamo raditi na promociji i koordinaciji edukacijskih programa kojima ćemo širiti znanje o gerijatriji ne samo među liječnicima nego i među svim zdravstvenim osobljem. Zbog toga se na našoj stranici može naći obilje edukativnih materijala i sadržaja o toj tematici. Treće, ali ne i manje bitno, poticanje je znanstvenih istraživanja, epidemioloških i randomiziranih istraživanja, te obavještavanje medicinske javnosti o rezultatima istih kako bismo razvili evidence-base postupnike za terapijske i palijativne strategije postupanja s vrlo starim i krhkim osobama, koje su inače isključivane iz kliničkih istraživanja. Četvrta se stavka odnosi na aktivni utjecaj na zdravstvenu politiku kako bi se organizirale zdravstvene akcije za starije građane te senzibilizirala javnost po pitanju gerijatrijskih problema.

 

Predsjednik Europskog društva za gerijatrijsku medicinu (EuGMS) ističe kako je za prevenciju hipertenzije i kardiovaskularnih bolesti u starijoj životnoj dobi ključan zdravi životni stil u djetinjstvu, koji uz fizičku aktivnost, normalnu tjelesnu težinu i zdravu prehranu uključuje i okoliš bez duhanskog dima i zagađenja

Povezanost dužine telomera i kardiovaskularnih bolesti

MEDIX: Na simpoziju ste održali vrlo zanimljivo predavanje o povezanosti dužine telomera i kardiovaskularnih bolesti. U kojem razdoblju života možemo djelovati na dužinu telomera?

PROF. BENETOS: Ne mogu točno specificirati razdoblje razvoja telomera, ali mislim da počinje tijekom trudnoće, nastavlja se u prvih 10 godina, možda i do 20. godine života, pri čemu je početni razvoj posebno važan. Smatram da čimbenici koji utječu na razvoj telomera počinju već u trudnoći kroz malnutriciju majki i druge čimbenike koji dovode do rađanja djece niske porođajne težine, pri čemu je jedan od najvažnijih svakako pušenje. Od faktora koji djeluju štetno na dužinu telomera u djetinjstvu najvažnija je prekomjerna tjelesna težina u ranoj životnoj dobi, a zatim i okruženje u kojem dijete odrasta – zagađenje zraka i pušenje u domaćinstvu. Objašnjenje je sljedeće: telomere gubimo svaki put pri replikaciji stanica, a u prvim godinama života učestalost replikacija je najveća. Na broj replikacija neće značajno utjecati spomenuti čimbenici, ali ako pri svakoj replikaciji gubimo još 30% više, zbog pretilosti, prisutne upale, zagađenja ili sl., posljedice gubitka telomera bit će značajnije nego da su isti uvjeti prisutni u odrasloj dobi.

MEDIX: Jedno od područja kojim se bavite je i hipertenzija kod starijih bolesnika. Postoji li kombinacija antihipertenziva koja se pokazala posebno učinkovitom u toj skupini bolesnika?

PROF. BENETOS: Za osobe mlađe od 70 godina nema posebnih preporuka s obzirom na dob, osim za dječju dob i specifična stanja poput trudnoće i komorbiditeta. Jedina važna spoznaja je sljedeća: nakon 60. godine u slučaju hipertenzije raste sistolički tlak, a dijastolički se smanjuje. I to zapravo nema posljedica u terapijskom smislu. Sistolička hipertenzija u starijih će bolesnika možda bolje reagirati na blokatore kalcijevih kanala ili antihipertenzive koji djeluju na osnovi renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava, ali to nije toliko važno koliko da kod mlađih ljudi posebnu pozornost posvetimo kontroli dijastoličkog tlaka, a kod osoba iznad 55-60 godina sistoličkom arterijskom tlaku. Ako govorimo o bolesnicima iznad 70 ili 75 godina, bolje je ne početi kombinacijsku terapiju. Mnogi od tih bolesnika će u konačnici trebati i drugi lijek; postoji li mogućnost da tlak snizimo jednim lijekom, to je uvijek bolje rješenje.

 

Liječenje hipertenzije u gerijatrijskih bolesnika, poglavito starijih od 80 godina, jedno je od užih područja interesa prof. Benetosa. Prevalencija arterijske hipertenzije, posebno sistoličke, u kontinuiranom je porastu diljem svijeta, a uglavnom predstavlja kliničku ekspresiju otvrdnuća arterija koje se događa pri starenju. Kronični porast tlaka glavni je rizični čimbenik ne samo za kardiovaskularni morbiditet i mortalitet, već i za pad  kognitivne funkcije i gubitak autonomije kasnije u životu, objasnio je prof. Benetos

MEDIX: Što se tiče najučinkovitijeg lijeka u dobnoj skupini iznad 75 godina, mnoge smjernice govore u prilog blokatorima kalcijevih kanala i tiazidima.

PROF. BENETOS: Točno, ali ne zato što su učinkovitiji, već stoga što je potrebna rjeđa kontrola dok su bolesnici na tim lijekovima. Nije primjerice potrebno raditi EKG niti učestalu biokemijsku obradu, dok su beta-blokatori i ACE inhibitori zahtjevnija terapija. Što su ljudi stariji, rjeđe ćemo koristiti beta-blokatore. Uz njih se u starijoj dobnoj skupini češće javljaju umor, astenija i depresija, a i slabija im je i učinkovitost.

Odabir antihipertenziva u bolesnika iznad 75 godina

MEDIX: O čemu ovisi odabir antihipertenziva u bolesnika iznad 75 godina?

PROF. BENETOS: Primarno ovisi o prisutnom komorbiditetu, prvenstveno postojećim kardiovaskularnim bolestima. Mnogi u toj skupini bolesnika imaju koronarnu bolest srca, srčano zatajenje ili neki oblik bolesti bubrega, čemu se mora prilagoditi i antihipertenzivna terapija. Podsjećam da je za procjenu bubrežne funkcije ključno odrediti klirens kreatinina. Naravno da bubrežna funkcija s godinama slabi, ali važno je odrediti postoji li značajan pad u funkciji i kako se ona mijenja prije i poslije uvođenja terapije.

MEDIX: U bolesnika iznad 85 godina terapijska strategija se dodatno komplicira.

PROF. BENETOS: Uza sve navedeno kod tih se bolesnika mora odrediti i procjena funkcionalnosti, tzv. gerijatrijska evaluacija. U pacijenata koji su slabo funkcionalni i fragilni, tj. krhki, moramo posebno paziti da previše ne snizimo arterijski tlak, pa se antihipertenzivna terapija mora primjereno titrirati.

MEDIX: Postoji li algoritam pretraga koje se moraju obaviti u starijoj dobnoj skupini bolesnika prije uvođenja antihipertenzivne terapije?

PROF. BENETOS: Kod vrlo starih bolesnika moramo slijediti princip „Start low, go slow“. Drugim riječima, počinje se s manje lijekova i manjim dozama, koje se progresivno povećavaju po potrebi. Ako se u toj dobnoj skupini liječenje počne kombinacijskom terapijom, mogu se javiti ozbiljne nuspojave. Druga važna stvar koju ne treba zaboraviti pri uvođenju antihipertenziva kod tih bolesnika je provjera ortostatske hipotenzije. To nije generalna preporuka jer zahtijeva dosta vremena, ali je nužna kod osoba starijih od 80 ili 85 godina, čak i ako nemaju jasnih kliničkih znakova. U slučaju da uz antihipertenziv dolazi do ortostatske hipotenzije, osoba će pasti i velika je mogućnost frakture, koja može imati fatalne posljedice. Ako u terapiju uvodimo ACE inhibitore, blokatore angiotenzin II receptora ili aldosteron, moramo biti oprezni po pitanju bubrežne funkcije te voditi računa o adekvatnoj hidraciji.

MEDIX: Kako procijeniti funkcionalnost i krhkost tih bolesnika?

PROF. BENETOS: Jedan način je brzina hoda – starije osobe koje sporo hodaju obično su vrlo krhke. U istu skupinu pripadaju i osobe manje tjelesne težine, slabe mišićne snage ili s padom u kognitivnoj funkciji. Na slabiju funkcionalnost ukazuje i stalni boravak kod kuće. Kod svih navedenih će nuspojave lijekova biti izraženije. Liječnik obiteljske medicine koji primijeti te znakove kod svojih bolesnika trebao bi konzultirati specijalista gerijatrije kako bi dobio sveobuhvatniju procjenu funkcionalnosti bolesnika i savjet za prilagodbu terapije. Potrebno je još kliničkih znanstvenih istraživanja kako bismo dobili definitivan odgovor o najboljoj antihipertenzivnoj terapiji ovisno o dobi i komorbiditetu.

Korištenje statina u starijih bolesnika

MEDIX: Ima li smisla koristiti statine u starijih bolesnika?

PROF. BENETOS: Dosta je kontroverza i nema unificiranog mišljenja. Govorimo li o ljudima ispod 70 godina, dovoljno je dokaza da su statini vrlo važni u primarnoj i sekundarnoj prevenciji kardiovaskularnih bolesti. Ako imate visoki kolesterol i visoki LDL kolesterol, sigurno ćete profitirati od korištenja statina, isto kao i nakon infarkta ili drugih bolesti u smislu sekundarne prevencije. U osoba iznad 70 ili 75 godina, primarna prevencija nije toliko jasna. Istraživanja nisu dokazala učinkovitost statina u primarnoj prevenciji kod te skupine bolesnika. Što se tiče sekundarne prevencije, može se reći da do 80, točnije 82 godine, osobe s preboljelom kardiovaskularnom bolešću imaju koristi od korištenja statina. Više će dokaza donijeti veliko istraživanje koje se provodi u Australiji.

 

Nekoliko je aspekata na kojima treba raditi kako bismo iduće desetljeće zaista mogli nazvati desetljećem zdravog starenja, što je cilj. Prva je stavka uključenje svih europskih zemalja u rad EuGMS-a, naglasio je prof. Benetos (na slici s našom suradnicom Leom Rukavina-Kralj, dr. med.)

 

MEDIX: Što to znači u praksi?

PROF. BENETOS: Praktično to znači da liječenje dislipidemije ne počinjemo u osoba starijih od 70 godina koje do tada nisu uzimale terapiju statinima. To vrijedi za osobe koje nakon 70. godine imaju samo dislipidemiju, ali ne i infarkt miokarda. Kod pacijenata s ranije uvedenom terapijom statinima, nakon 70. godine redovitije ćemo procjenjivati nuspojave i u slučaju bolova u mišićima ili drugih tegoba povezanih sa statinima ukinuti terapiju. Što se tiče sekundarne prevencije, osobama s preboljelom kardiovaskularnom bolešću i kliničkom kardiovaskularnom bolešću nastavljamo terapiju statinima, osim ako se ne jave problemi vezani sa samom terapijom. U svakom slučaju, ne počinjemo terapiju statinima u bolesnika s dislipidemijom iznad 75 godina.

Cjeloživotna važnost visine arterijskog tlaka

MEDIX: Što biste poručili kolegama vezano za liječenje hipertenzije?

PROF. BENETOS: Ljudi moraju razumjeti da je sistolički arterijsktlak najvažniji čimbenik koji određuje kvalitetu i duljinu života. Visina arterijskog tlaka važna je tijekom cijelog života. Kada se hipertenzija razvije sa 70 godina, naravno da ćemo je liječiti kako bismo smanjili vjerojatnost moždanog udara, ali važnije je izbjeći kronicitet. Ljudima treba kontinuirano ponavljati da je hipertenzija odraz načina života i kao takva se može javiti već od 40. godine života. Zbog toga je važno utjecati na djecu i mlade ljude da žive zdravo kako bi izbjegli pojavu hipertenzije. No ako se razvije s 40-ak godina, odmah je valja primjereno liječiti. Kronična hipertenzija srednje dobi nije samo odgovorna za moždani udar, infarkt ili probleme s bubrezima, već ju povezujemo i s Alzheimerovom bolesti, sarkopenijom, osteoporozom i mnogim drugim bolestima koje se javljaju u starijoj životnoj dobi. Sve je više starijih i ako im želimo omogućiti dobru kvalitetu života te prevenirati mnoge, pa tako i neurodegenerativne bolesti, moramo prevenciju početi već u dječjoj dobi.

MEDIX: Koju vrijednost arterijskog tlaka moramo liječiti lijekovima?

PROF. BENETOS: Ovisi o dobi. Što je osoba mlađa, to bi i arterijski tlak trebao biti niži. U dobi u od 60-ak godina sistolički tlak od 140 mmHg sasvim je prihvatljiv, ali ne i u 30-im godinama. Ako je u 40-im godinama sistolički tlak iznad 130 mmHg, mora se provesti obrada i pokušati ustanoviti uzrok. Ukoliko je osoba pretila, mora krenuti na dijetu. Ako se osoba ne kreće dovoljno, mora se fizički aktivirati, ako uzima previše soli, treba reducirati količinu soli u prehrani, a ako konzumira previše alkohola, treba ga reducirati ili u potpunosti izostaviti. Nastavi li se unatoč provedenim mjerama sistolički tlak povisivati do 140/90 mmHg, treba ga liječiti.

MEDIX: Američke smjernice preporučuju liječenje već kod vrijednosti sistoličkog tlaka od 130 mmHg.

PROF. BENETOS: S tim se slažem samo kada se ta vrijednost pojavljuje u osoba prije 40. godine života koje zbog pojedinih razloga ne mogu ili ne žele promijeniti životni stil. Smatram da nema čarobne vrijednosti. Toliko je čimbenika uključeno o nastanak hipertenzije, proces njenog nastanka je dug, pa nisam sklon snižavanju graničnih vrijednosti za početak terapije kako bih uvjerio ljude da su bolesni. Istovremeno ljude moramo upozoriti da će dobitkom tjelesne težine i sjedilačkim načinom života te lošom prehranom, uza svakodnevni stres i zagađenje koje je nemoguće kontrolirati, rizik razvoja hipertenzije značajno rasti.