Prof. dr. Gorgina Piccoli: Green nephrology – izazovi u nadomještanju bubrežne funkcije dijalizom
S prof. dr. sc. Giorginom Piccoli, nefrologinjom, voditeljicom odjela za nefrologiju i dijalizu bolnice u Le Mansu, Francuska te glavnom urednicom časopisa „Journal of Nephrology“ na 11. simpoziju „Odbrane teme iz dijalize“, održanom 3. ožujka 2023. u Zagrebu, razgovarali smo o aktualnim problemima i smjernicama u nadomještanju bubrežne funkcije. Tijekom razgovora prof. Piccoli posebno je naglasila problem onečišćenja okoliša kao posljedice dijalize te razloge rasta zanimanja za kućnu hemodijalizu
OGLAS
Medix: Prof. Piccoli, što je to green nephrology?
Prof. Piccoli: Green nephrology je pojam i gledište, a obuhvaća sve postupke u liječenju bubrežnih bolesti koji neće pridonijeti ili će smanjiti onečišćenje okoliša. Dijaliza, peritonejska dijaliza, hemodijaliza, sve značajno onečišćuju okoliš. Hemodijaliza je proizvođač velike količine plastičnog otpada: tijekom postupka rabi se puno proizvoda od plastike, npr. arterijske i venske linije. No green nephrology se razvija u širu koncepciju kojom se obuhvaća sve, od sprječavanja bubrežne bolesti, prevencije i liječenja, usporavanja progresije i na taj način smanjenja broja bolesnika u kojih je prijeko potrebno nadomještanje bubrežne funkcije dijalizom.
Medix: Je li moguće reciklirati tako veliku količinu plastičnog otpada?
Prof. Piccoli: Kako bismo to ostvarili, trebamo bolju suradnju s industrijom. Velika količina potrošnog materijala ne može se potpuno reciklirati iako je plastika od koje je napravljen obnovljiva. No riječ je o tzv. opasnom otpadu zbog mogućeg širenja zaraze.
Prof. dr. Gorgina Piccoli je nakon Sveučilišne klinike u Torinu nastavila raditi u Francuskoj, u Le Mansu, gdje je također izabrana za profesoricu nefrologije. Glavna je urednica časopisa „Journal of Nephrology “ (čimbenik odjeka, IF > 4,4), službenoga glasila Talijanskoga nefrološkog društva
Pogoni za reciklažu plastike postoje u malo zemalja. I zato nam treba bolja umreženost s industrijom, od odjela za dijalizu do zbrinjavanja otpada. Bolja suradnja s proizvođačima aparata za dijalizu te sveukupnog materijala za dijalizu, kao i s organizacijama koje provode zbrinjavanje i reciklažu otpada, te primjena novih tehnologija mogli bi dovesti do uštede milijuna dolara te značajnog smanjenja zagađenja okoliša.
Medix: Kako smanjiti potrošnju vode i električne energije? Što činite u vašem centru?
Prof. Piccoli: S vodom je lakše nego sa strujom. Električna energija je strukturalni problem. Pokušavamo imati zelenu energiju, ali to ne ovisi o nama. Nije lako smanjiti potrošnju struje u dijalizi, što ne znači da se uštede ne mogu postići, npr. racionalno osvjetljenje, zagrijavanje ili hlađenje prostorija. Energija nužna za postupke i smještaj odjela za dijalizu jest problem i to bi se moglo unaprijediti uz samoodržive zelene zgrade s nultom stopom emisije štetnih plinova itd. No to ne ovisi o nefrolozima, ali oni mogu utjecati na smanjenje potrošnje vode.
Sjetite se da je 1980-ih i 1990-ih postojao trend da se učinkovitost dijalize što više povećava pa je protok dijalizata bio i do 800 mililitara u minuti. Danas to smatramo glupošću jer je korist bila vrlo mala, a količina vode gotovo udvostručena. Danas neki od novih aparata za dijalizu mudro iskorištavaju uravnoteženi protok vode. U našem centru smo smanjili protok dijalizata s 800 na 500 ml/min. Učinak je vrlo dobar, a adekvatnost dijalize nije se smanjila. Možete zamisliti uštedu vode tijekom godine dana na ukupno13.000 dijaliza u našem centru!
Dakle, mnogo se toga može učiniti, primjerice novim aparatima za pripremu vode, tj. reverznom osmozom. U našem centru imamo nove uređaje za reverznu osmozu kojom se „baca“ manje od 30% vode. Koliko sam čula, takvi uređaji postoje i u Hrvatskoj.
Medix: Kakvo je iskustvo s inkrementalnom dijalizom? Što je dikrementalna dijaliza?
Prof. Piccoli: Inkrementalna dijaliza je postupni početak nadomještanja bubrežne funkcije dijalizom, npr. dijaliza dvaput tjedno po tri sata. Kasnije se tijekom nekoliko mjeseci povećava ili broj dijaliza tjedno ili sati tijekom jedne dijalize. Nekim osobama, najčešće starijima, nije potrebno 12 sati dijalize tjedno. Dekrementalna dijaliza prilagođava dijalizu potrebama najčešće starijih osoba. Dakle, obrnuto od inkrementalne dijalize, postupno se smanjuje broj sati te učestalost dijalize. Praćenje bolesnika, ne samo laboratorijskih nalaza nego i kliničkog statusa, pa i kvalitete života, pomaže da se u nekih osoba smanji potreba za dijalizom. U našem centru provodimo istraživanje o kvaliteti života bolesnika na inkrementalnoj hemodijalizi, rezultate još nismo objavili.
Za bolje preživljavanje bolesnika, pa i kvalitetu života na dijalizi, bitno je dobro provoditi predijaliznu edukaciju. Primijetili smo da bolesnici koji su prošli dobru predijaliznu skrb i edukaciju lakše prihvaćaju inkrementalnu dijalizu. Između 2017. i 2021. godine 57% bolesnika koji su počeli dijalizu u našem centru učinili su to inkrementalnim oblikom.
Medix: Polako raste zanimanje za kućnu hemodijalizu. Je li tako i u Francuskoj?
Prof. Piccoli: Hemodijaliza se u Francuskoj obavlja gotovo isključivo s novijim modelima starijih aparata proizvedenih u Francuskoj. I u Francuskoj zanimanje polako raste, ali ne pretjerano. Za kućnu hemodijalizu se rabe novi aparati, namijenjeni samo za tu svrhu, npr. NxStage ili Physidio S3. Zanimljivo, povećava se broj bolesnika na kućnoj hemodijalizi u većim gradovima, gdje ljudi žele zadržati svoja zaposlenja, dok u manjim i seoskim sredinama nije tako iako tamo obitelji obično imaju više prostora.
Prof. Piccoli i prof. Pavlović, s kolegama iz Australije, publicirali su prikaz bolesnika na višegodišnjoj kućnoj hemodijalizi
U sjevernoj Italiji je već godinama do 2% osoba na kućnoj hemodijalizi; u južnoj Italiji je vrlo rijetko netko na kućnoj hemodijalizi. Rabe se i aparati namijenjeni samo za kućnu hemodijalizu, ali i „klasični“. malo modificirani, tehnički unaprijeđeni aparati za dijalizu. Za peritonejsku dijalizu dvostruko se češće odlučuju bolesnici u Italiji nego u Francuskoj iako u Francuskoj postoji mogućnost peritonejske dijalize uz tuđu pomoć (asistirana peritonejska dijaliza).
Sve ovisi o edukaciji bolesnika, općenitom pristupu bolesti i liječenju u nekom društvu: osposobljavanje pacijenata mnogo je bolje u Italiji nego u Francuskoj.
Medix: Tko financijski pokriva troškove kućne hemodijalize, tko troškove vode i struje?
Prof. Piccoli: Zdravstveno osiguranje pokriva trošak potreba za kućnu hemodijalizu: aparat, dijalizatore itd. Trošak potrošnje električne energije i vode snosi država.
Medix: Je li liječnik stalno nazočan u centru za dijalizu, bolničkom ili izvanbolničkom?
Prof. Piccoli: U Italiji, kao i u Francuskoj, postoje tri vrste centara. Bolnički i izvanbolnički centri te centri za podršku kućnoj hemodijalizi. U bolničkom centru potreban je liječnik. To bi trebao biti nefrolog, ali dolaze u obzir i internisti te rjeđe ostali specijalisti. No liječnik mora biti nazočan. U izvanbolničkim centrima, zvanim i satelitski centri, nazočnost liječnika nije potrebna, sestre skrbe za pacijente. To su takozvani centri za ograničenu skrb u kojima je dolazak liječnika obično obavezan najmanje jedanput na mjesec. No pravila nisu uvijek stroga.
Medix: Kakav je interes mladih liječnika u Francuskoj i Italiji za specijalizaciju iz nefrologije? Koliko traje i kako je organizirana?
Prof. Piccoli: Specijalizacija iz nefrologije nije bila popularna među mladim kolegama u Francuskoj, ali u posljednje vrijeme zanimanje raste. Zanimljivo, u Italiji je obrnuto: smanjio se interes mladih liječnika za, da tako kažem, teške specijalizacije, pa i nefrologiju, što može biti povezano s teškim radom u liječenju bolesnika tijekom COVID epidemije. Nadam se da će se to uskoro promijeniti.
Organizacije specijalizacije u Italiji i Francuskoj posve su različite. U Francuskoj mladi liječnici općenito biraju specijalizaciju između nekoliko mogućnosti, a kriterij je nacionalni test. Postoje tzv. referentni centri u kojemu specijalizanti moraju provesti dva do tri semestra, poslije imaju relativnu slobodu izbora daljnjeg puta, tj. specijalizacije u užem smislu.
U Italiji specijalizanti „pripadaju“ nekom fakultetu koji organizira faze njihove specijalizacije. Postoje razlike na lokalnoj razini ovisno o programima koje organiziraju pojedini sveučilišni centri i postoji mogućnost međunarodne specijalizacije, tj. specijalizacije u inozemstvu.
Specijalizacija nefrologije u Italiji bila je mnogo popularnija nego u Francuskoj. Uzrok tome može biti što su se u Italiji odobravale i podržavale međunarodne specijalizacije, dok su u Francuskoj to iznimni slučajevi, podržavaju se i organiziraju samo za one koji se žele baviti istraživanjima ili imati sveučilišnu karijeru. Mislim da je to šteta jer bi otvorenost prema različitim iskustvima trebala biti prioritet za sve mlade liječnike.
Medix: Bavite se i slikanjem...
Prof. Piccoli: Slikanje je moj način izražavanja, moj govor, dio mene. Opušta me i ispunjava moju dušu...
OGLASI
