MEDIX, God. 16 Br. 89/90  •  Razgovor  •  Infektologija HR ENG

Prof. dr. Adriana Vince: Kronični virusni hepatitisi – velik javnozdravstveni problem današnjice

Lea Rukavina

Specijalisti različitih područja koji se u pojedinim aspektima bave problematikom kroničnih virusnih hepatitisa prošle su se godine sastali i prema svjetskim trendovima formirali najnovije smjernice za dijagnostiku i liječenje tih bolesti, pod nazivom „Hrvatski konsenzus tekst o virusnim hepatitisima 2009. godine“. Više o aktualnom pristupu kroničnim hepatitisima kao i njihovom javnozdravstvenom značaju, u povodu Drugog hrvatskog kongresa o urogenitalnim i spolno prenosivim infekcijama, za „Medix“ je rekla prof. dr. sc. Adriana Vince s Klinike za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“. 

 

MEDIX: Prof. Vince, koliko se često u općoj populaciji susrećemo s virusnim hepatitisima?

PROF. VINCE: Virusni hepatitisi su velik javnozdravstveni problem. Svaka konferencija koja obrađuje tu temu počinje tom tvrdnjom. Kroničnih virusnih hepatitisa u svijetu ima jako puno. To za razvijene zemlje znači da između 1 i 2% populacije ima kronični hepatitis C. Kada se to prevede u brojke za Hrvatsku, radi se o najmanje 40.000 ljudi koji imaju kroničnu infekciju hepatitisom C.

Prevalencija hepatitisa B je slična. Otprilike 1% populacije u razvijenim zemljama ima pozitivan Hbs antigen, koji se smatra biljegom kronične hepatits B-infekcije. U brojkama za Hrvatsku to također iznosi oko 40.000 bolesnika. Ukupno se dakle u Hrvatskoj s nešto više od četiri milijuna stanovnika nalazi 80.000 osoba s nekim oblikom kronične virusne infekcije.

MEDIX: Primjećuje li se, s obzirom na redovito cijepljenje, pad u incidenciji hepatitisa B?

PROF. VINCE: Cijepljenje protiv hepatitisa B u šestom razredu osnovne škole u Hrvatskoj se sustavno provodi od 1999/2000. godine. Danas imamo procijepljenu djecu od 12. do 22. godine. Isto tako smo 2007. godine cijepljenje uveli u novorođenačku dob, pa sada postoji praznina između 3. i 12. godine, dok osobe starije od 23 godine uopće nisu cijepljene, ukoliko nisu u nekoj od rizičnih populacija: zdravstveni radnici, pacijenti na hemodijalizi, partneri pozitivnih osoba, narkomani, obiteljski kontakti i sl. S obzirom da se hepatitis B među zdravim ljudima prenosi prvenstveno spolnim putem, sljedećih će se 30 godina i dalje uspješno širiti među populacijom.

MEDIX: Koliko znamo o načinu zaraze virusnim hepatitisima?

PROF. VINCE: Krv osoba s aktivnim kroničnim hepatitisom B ima jako puno, ponekad i milijarde kopija virusa, te je vrlo zarazna. Osoba s ranicom ili drugim defektom kože može se zaraziti direktnim kontaktom s takvom krvi. Srednje količine virusa B se također nalaze i u sekretima spolnog sustava. Izgledi zaraze nakon spolnog kontakta s pozitivnom osobom koja replicira virus iznose čak do 20%.

Hepatitis C se pak prenosi isključivo krvlju. Rizik zaraze je manji nego u slučaju hepatitisa B s obzirom da zaražene osobe imaju kroničnu infekciju i do 100 puta manje količine virusa u krvi. Za njega je također poznato da se spolnim putem ne prenosi tako učinkovito te je, za razliku od hepatitisa B, rizik manji i iznosi 5-10%. Također se ne prenosi preko intaktne kože. Danas se infekcija hepatitisom C najčešće prenosi intravenskim korištenjem opojnih droga i izradom tetovaža i piercinga u nesterilnim uvjetima, a tek onda spolnim kontaktom s visokorizičnom osobom.

MEDIX: Kolika je vjerojatnost zaraze hepatitisom C nakon uboda zaraženom iglom?

PROF. VINCE: Vjerojatnost zaraze je u tom slučaju oko 1,5%, odnosno rizik nije puno veći nego u općoj populaciji. Do zaraze obično dolazi ako se radi o dubokim ubodnim incidentima, primjerice ozljede skalpelom ili žicom za fiksaciju patele prilikom kojih je došlo do kontakta s krvi u kojoj ima puno kopija virusa. Takav način zaraze nije čest. Godišnje postoji oko sto prijava ubodnih incidenata, najčešće kirurga ili medicinskih sestara, a broj zaraza nakon toga je, na svu sreću, vrlo mali.

MEDIX: Koji su klinički simptomi prisutni kod pacijenata s hepatitisom?

PROF. VINCE: Problem kod virusnih hepatitisa je upravo to što niz godina zaraženi pacijenti ne moraju imati nikakve simptome. Obično je potrebno 15-20 godina od zaraze da bi se razvili simptomi. Pacijenti se uglavnom osjećaju normalno, a prvi simptom koji se počinje javljati je kronični umor. Uz njega se zna javljati osjećaj nespecifične nelagode ispod desnoga rebrenog luka.

Najčešći uzrok dolaska liječniku specijalistu je laboratorijski nalaz blago povišenih aminotransferaza prilikom sistematskog pregleda ili obrade iz nekog drugog razloga. Otprilike 10% bolesnika se javlja nakon 20 godina od primarne zaraze, kada već počinju simptomi dekompenzirane jetrene bolesti koji uključuju cirozu, promjene u krvnoj slici u smislu trombocitopenije ili anemije, otjecanje abdomena ili udova i sl.

MEDIX: Koji su lijekovi dostupni za liječenje virusnog hepatitisa C i kakvi su izgledi za izlječenje bolesti?

PROF. VINCE: Vrlo smo zadovoljni terapijskim opcijama za liječenje hepatitisa C. Po tom pitanju ne zaostajemo za Europskom unijom ili SAD-om. Pacijenti se liječe prema suvremenim smjernicama kombiniranjem dva lijeka; pegiliranim interferonom alfa i ribavirinom.

Postoji nekoliko genotipova virusa hepatitisa C, a u Hrvatskoj je najčešći genotip 1, koji se liječi nešto teže od ostalih. Njegova terapija traje 48 tjedana primjenom potkožnih infekcija jednom tjedno, uz svakodnevno uzimanje tableta ribavirina. Ti pacijenti, prema našim rezultatima, imaju oko 56% izgleda za izlječenje.

Drugi po učestalosti u Hrvatskoj je genotip 3a, koji se prema svim velikim kliničkim studijama smatra lakšim za izlječenje. Suvremene smjernice preporučuju liječenje tijekom 24 tjedna, a izgledi tih pacijenata za izlječenje, prema našim rezultatima, iznose između 80 i 90%.

MEDIX: Što je s liječenjem virusnog hepatitisa B?

PROF. VINCE: Kronična infekcija hepatitisom B je vrlo komplicirana jer je i sam virus hepatitisa B jedan od najkompliciranijih virusa uopće. Izaziva takozvanu latentnu infekciju, što znači da ga je nakon ulaska u organizam nemoguće eliminirati. Njegov genom do kraja života ostaje u jezgri hepatocita.

Biološki oblici infekcije mogu biti različiti jer genom virus diktira hepatocitu što će se proizvoditi; nekad se proizvode samo neki njegovi proteini, a ne kompletne virusne čestice. Ako se proizvodi površni antigen virusnog hepatitisa, tzv. Hbs antigen, osoba neće imati oštećenje jetre niti povišene jetrene probe i bit će inaktivni nositelj virusa. Kod tih ljudi PCR dijagnostikom ne postoji mjerljiva viremija.

U 20-40% ljudi s kroničnim hepatitis B-infekcijom virus će ipak imati kompletnu replikativnu fazu i uzrokovati određeni stupanj kroničnog oštećenja jetre. To su bolesnici kod kojih će njih 20% nakon dvadeset godina razviti i cirozu jetre. Njih treba liječiti. Da bismo otkrili tu skupinu bolesnika, kod bolesnika s kroničnim hepatitisom koji imaju poremećenu viremiju i povišene aminotransferaze radimo biopsiju jetre i određujemo stupanj fibroze. Ukoliko je jača od 3, možemo predvidjeti da će nastupiti ciroza jetre te počinjemo liječenje.

Za hepatitis B još ne postoji idealan lijek. Postotak izlječenja, odnosno postizanja serokonverzije i Hbs negativnosti, čak s pegiliranim interferonom, iznosi između 5 i 20%. To su minorni rezultati u usporedbi sa stopom izlječenja hepatitisa C. Usprkos spoznaji da pacijenta nećemo izliječiti, glavni je cilj spriječiti daljnje oštećenje jetre, odnosno nastanak ciroze i hepatocelularnog karcinoma.

Liječenje se provodi ili pegiliranim interferonom alfa 2a, koji je od nedavno i na listi HZZO-a, ili lijekovima koji inhibiraju replikaciju DNK virusa. Ti lijekovi djeluju samo onoliko dugo koliko ih primjenjujemo, te nakon prestanka primjene terapije ponovno počinje replikacija virusa. Zbog toga bi bolesnici s visokim stupnjem fibroze antivirusno liječenje trebali uzimati doživotno. Na listi HZZO-a se iz te skupine lijekova trenutačno nalazi samo nukleozidni analog lamivudin koji inhibira replikaciju virusa, ali se, nažalost, tijekom dvije do tri godine u 50% bolesnika na njega javlja rezistencija.

Na svjetskom tržištu postoje i novi nukleozidni analozi od kojih su najbolji entekavir i tenofovir. U Hrvatskoj nisu dostupni na listi HZZOa, ali s obzirom da tenofovir djeluje i kao inhibitor HIV-a, nadamo se da ćemo ga uskoro uspjeti registrirati i za hrvatsko tržište. Problem hepatitisa B će još sigurno biti prisutan 20-30 godina, dok se ne procijepi populacija, a nakon toga će vjerojatno postupno nestajati. Naravno da za mlade ljude s hepatitisom B to nije neka utjeha, puno im više znači redovito praćenje i pravovremena terapija.

MEDIX: Što podrazumijevamo pod izlječenjem kod hepatitisa C, a što kod hepatitisa B?

PROF. VINCE: Hepatitis C je jednostavniji virus. Njegov se replikativni ciklus odvija u citoplazmi hepatocita. Nakon što uništimo hepatocit zaražen virusom, zapravo eliminiramo virus, pa provođenjem dostupnog liječenja možemo dovesti do kompletnog izlječenja. Danas se, ako se uzmu u obzir svi genotipi, može izliječiti 70% bolesnika s hepatitisom C.

Hepatitis B pak ulazi u jezgru hepatocita i, da bismo ga uništili, morali bismo uništiti kompletnu jetru. Zbog toga terapijski cilj predstavlja zaustavljanje replikacije virusa kako ne bi došlo do progresije bolesti prema cirozi jetre.

MEDIX: Koliko je često potrebno kontrolirati bolesnike s hepatitisom B?

PROF. VINCE: Ukoliko se radi o aktivnom hepatitisu s viremijom i povišenim transaminazama, bolesnika kontroliramo svaka tri mjeseca, učinimo biopsiju i ovisno o nalazu uvodimo terapiju. Ako se radi o bolesnicima koji su već na terapiji, kontrole se provode svaka dva mjeseca. Pacijente koji su inaktivni nositelji, odnosno nemaju viremiju, kontroliramo jedanput godišnje. Ukoliko pak bolesnik uđe u fazu imunosupresije zbog primanja kemoterapije, poznato je da se virus može razbuktati, pa takve bolesnike kontroliramo češće. Kako ne bi došlo do egzacerbacije kroničnog B hepatitisa, u vrijeme primanja kemoterapije preporučujemo uzimanje lamivudina tijekom 6-12 mjeseci.

Bolesnike s hepatitisom C kontroliramo jedanput mjesečno, dok su na terapiji. Nakon što završe terapiju, kontrolira ih se još šest mjeseci, a kada postanu negativni, smatra se da imaju trajni imunološki odgovor i da su izliječeni. U 30% slučajeva kod kojih se ne postigne izlječenje kontrole se provode dvaput godišnje praćenjem krvne slike, jetrenih proba, alfa fetoproteina te ultrazvukom.

MEDIX: Hepatitis C se još uvijek ne otkriva dovoljno.

PROF. VINCE: S obzirom da je trajanje bolesti ujedno i jedan od njenih prediktora, moramo nastojati bolest otkriti što ranije. U populaciji postoji puno ljudi koji ni ne znaju da su pozitivni. Važno je trajno podizati svjesnost kako zdravstvenih radnika, tako i opće populacije o tome da je bolest česta. Ako su ikad bili izloženi čimbenicima rizika kao što je transfuzija krvi, piercing, intravensko uzimanje droga, rizični spolni odnos ili hepatitis kod roditelja, pacijenti se trebaju testirati. Testiranja se ne treba bojati jer se bolest dobro liječi.

MEDIX: Kada dolazi do vertikalnog prijenosa bolesti i može li se on spriječiti?

PROF. VINCE: U trudnoći je terapija interferonom kontraindicirana. Zbog teratogenih učinaka ribavirina pacijentice još šest mjeseci nakon terapije ne smiju ostati u drugom stanju. Kod hepatitisa C je na sreću vertikalna transmisija vrlo rijetka, čak manje od 5%, a kronična se bolest tijekom trudnoće ne pogoršava, već je čak i fiziološki suprimirana. Tim se pacijenticama dakle preporučuje da najprije rode, a tek onda planiraju liječenje.

Kod hepatitisa B međutim vjerojatnost prijenosa prilikom poroda doseže i do 90%, ali se novorođenčad odmah u rodilištu procijepi uz učinkovitost od 99%. U do 10% slučajeva hepatitis B se može prenijeti u zadnjem trimestru trudnoće i tada postnatalna primjena cjepiva nije učinkovita. Zbog toga svim trudnicama s hepatitisom B određujemo viremiju i, slučaju da je u trećem trimestru visoka, preporučujemo uzimanje lamivudina kako bismo pravovremeno spriječili moguću infekciju.

Prof. dr. sc. Adriana Vince upozorava da ne smijemo zaboraviti kako od hepatitisa B, koji je još uvijek veliki javnozdravstveni problem, u Hrvatskoj nisu sustavno cijepljena djeca od 3. do 12. godine života te osobe starije od 23 godine