Prof. Damir Babić: Novi postupnik za preinvazivne lezije vrata maternice

MEDIX: Profesore Babić, koja je ključna promjena u novim patohistološkim smjernicama za dijagnostiku i liječenje preinvazivnih lezija stidnice, rodnice i vrata maternice?

PROF. BABIĆ: Prije malo više od godinu dana odlučili smo izjednačiti patohistološka izvješća. Prošlo je vrijeme kad je bilo najvažnije dati patohistološku dijagnozu, odnosno imenovati tumor. Moderna terapija zahtijeva novi pristup koji uključuje mnogo više elemenata u patohistološkom nalazu, važnih za eventualno proširenje kirurškog zahvata i daljnju primjenu kemoterapije ili zračenje.
S obzirom da u klasičnim patohistološkim nalazima koji već dugo postoje u istom obliku operateru ili onkologu često nisu jasno prikazani bitni elementi koji bi mu pomogli u odluci o daljnjem liječenju bolesnice, odlučili smo napraviti smjernice po principu Američkog društva patologa te smo ujednačili obrasce za izradu našeg nalaza. To znači da su u nalazu postavljena pitanja na koja patolog mora dati odgovor kako ne bi preskočio niti jedan važan element.
Zbog nepotpunih nalaza zna biti problema tijekom revizija istih jer se nalaz često, posebno kod karcinoma endometrija, ne može rekonstruirati ako nije dostupan presjek kroz cijelo tkivo. Kod karcinoma vulve je, s druge strane, važno zabilježiti udaljenost resekcijskih rubova od tumorske mase jer ako iznose manje od 8 mm bolesnici će biti potrebna daljnja terapija. Smjernice smo napravili kako bismo minimalizirali rizik propusta bitnih činjenica pisanjem različitih nalaza u različitim ustanovama.

MEDIX: Na koji je način donesen konsenzus?

PROF. BABIĆ: Vodeći patolozi iz svih velikih kliničkih bolničkih centara dobili su zadatak napraviti primjer obrasca, te u skladu s evidence base medicinom pojasniti zbog čega su uvrstili pojedinu stavku u obrazac nalaza.
Taj smo materijal poslali na uvid ostalim patolozima te na kongresu održanom od 24. do 26. listopada 2012. godine, kroz sastanke organizirane po područjima, u suradnji s kliničarima-kirurzima i onkolozima, još jednom razmotrili i revidirali predloženi materijal. Na kraju kongresa konsenzusom su prihvaćene posljednje verzije predloženog koncepta. Plan je bio da se dogovoreni koncept od 1. siječnja 2013. primjenjuje tijekom godine dana, nakon čega bismo sabrali sve primjedbe i zamjerke. Nakon tog razdoblja će se kroz korekciju postojećih donijeti S2 smjernice za patohistološka izvješća malignih tumora.

MEDIX: Koje metode dobivanja uzorka su najprimjerenije za odgovarajuću PH analizu high-grade lezija vrata maternice?

PROF. BABIĆ: Razvojem tehnologije i održavanjem tečajeva postigli smo da se električnom omčom može postići dovoljno zadovoljavajući uzorak koji često preraste dijagnostičku i postiže terapijsku ulogu, ako se radi dovoljno precizno.

MEDIX: U kojoj bi se mjeri liječnici trebali pridržavati stručnih smjernica?

PROF. BABIĆ: Nismo zakonodavno tijelo i smjernice koje donosimo su stručne smjernice društva. Ukoliko ih prihvate državne akreditacijske agencije, onda će postati i kliničke smjernice. Nigdje u svijetu stručne smjernice ne predstavljaju pravni okvir na osnovi koga se može liječnika teretiti za nesavjesni rad, ali bi svakako trebale pridonijeti kvalitetnijem radu u korist bolesnika, ali i liječnika.
S1 smjernice podrazumijevaju prijedlog skupine pojedinaca o načinu na koji bi nešto trebalo raditi, a S2 E smjernice su evidence based smjernice koje predlaže upravni odbor društva i aklamacijom prihvaća društvo. One imaju dovoljnu suglasnost struke da ih se preporuči na korištenje.

MEDIX: Ove su godine donesene i S3 smjernice za dijagnostiku i terapiju preinvazivnih lezija raka vrata maternice. Po čemu se razlikuju od dosadašnjih preporuka?

PROF. BABIĆ: Te smjernice predstavljaju bitni kvalitativni iskorak jer su praktički ujednačene sa smjernicama Američkog i Europskog kolposkopskog društva. Osim ujednačene terminologije, u smjernicama su ujednačena i razdoblja u kojima treba kontrolirati nalaze, a time je smanjen rizik frustracija kako za bolesnika, tako i za liječnika. U novim su smjernicama prorijeđene potrebne kontrole, čime se uz općeprihvaćeni rizik omogućava veća sloboda i sigurnost u praćenju bolesnica.
Bolesnice koje će najviše profitirati od novih smjernica su mlade žene, u velikom postotku inficirane HPV-om, koje će, s obzirom na visoku stopu spontane regresije infekcije, biti pošteđene nepotrebnih dijagnostičkih pretraga.

MEDIX: U novim je smjernicama poseban naglasak stavljen na kolposkopiju.

PROF. BABIĆ: Preciznije bi bilo reći da je kolposkopija u Hrvatskoj bila jako zanemarena. Glavne metode dijagnostike preinvazivnih i invazivnih lezija karcinoma vrata maternice su bile vizualna i citološka metoda, a u novije vrijeme i tipizacija HPV virusa. Pokazalo se, međutim, da u obradi bolesnica, uz navedene metode, treba primjenjivati i kolposkopiju, o kojoj je u Hrvatskoj održano već 10-ak tečajeva, kroz koje je prošlo oko 150 sudionika.

MEDIX: Koliko primarnih ginekologa u Hrvatskoj uopće ima uvjete za obavljanje kolposkopije?

PROF. BABIĆ: Sve više i više. Upravo su primarne ordinacije mjesto gdje treba obavljati kolposkopske preglede, a ne u tercijarnoj zdravstvenoj zaštiti. Smatram da bi svi trebali imati kolposkope jer je kolposkopija metoda koja, uz primjenu električne omče, omogućuje da se jednostavnim zahvatom, bez posebnih rizika, u primarnoj zdravstvenoj zaštiti riješi problem koji često nepotrebno opterećuje tercijarne ustanove.

MEDIX: Znamo da je patohistološka analiza zlatni standard dijagnostike preinvazivnih i invazivnih lezija. Jesu li se promijenile spoznaje o pouzdanosti citoloških nalaza?

PROF. BABIĆ: Nisu. Citologija je dovoljno kvalitetna da postavi objektivnu sumnju na neki od navedenih procesa. U svijetu se nadopunjuje s kolposkopijom i HPV tipizacijom kako bi se adekvatno odabrale žene u kojih se prema nalazu patohistološke analize, s minimalnim zahvatom, može postići optimalan rezultat.