MEDIX, God. 28 Br. 152  •  Kolumna  •  Bioetika HR ENG

Priziv savjesti – moralna dvojba

Maja Vejić

Ako nas ljudska povijest ičemu uči, onda je to da svaki problem ima rješenje. Možda se oko prava žene na tjelesnu autonomiju, prava osobe na zaustavljanje vlastitog života ili prava osobe da si estetskim zahvatima u potpunosti promijeni fizionomiju nikada nećemo složiti s moralnog gledišta, ali zato su tu pravni sustav i zakonodavna vlast. Kada su u pitanju tako osjetljiva pitanja, naročito u medicini, treba pokušati osobne ideale, vjerovanja i stavove ostaviti po strani. Javna rasprava treba postojati; štoviše, što o nekom problemu više razgovaramo, što više znanja imamo, i naši će stavovi biti objektivniji i čvršće utemeljeni. Priziv savjesti ima logičko i etičko opravdanje. Ipak, pacijent bi u medicini trebao biti na prvome mjestu jer je medicinska praksa tu zbog pacijenta, a ne obratno. Stoga pravni i zakonski sustav imaju moralnu dužnost zaštiti pacijenta od savjesti nekog drugog, zaštitivši pritom i savjest toga drugoga. Na kraju dana, pacijent ne smije osjetiti priziv savjesti, čak i ako priziv savjesti odobrimo kao prihvatljivu praksu u medicini


 

Priziv savjesti u medicini nije nova tema, no nešto je o čemu se ne priča previše, sve dok u javnost ne izađe konkretan slučaj. Sama ideja o prizivu savjesti upućuje na to da, kako u medicini tako i u drugim strukama, uvijek postoje teme, pitanja i prakse o kojima treba kontinuirano raspravljati i čija se etička kompleksnost ne bi smjela zanemarivati. Ipak, čini se da koncept priziva savjesti u sferu javne rasprave ima nesretnu naviku stići uglavnom praćen kompliciranim i teškim, a nerijetko i negativnim primjerima prakse.

Zašto je u dvadeset i prvom stoljeću, u kojem smo, ili barem tvrdimo da jesmo, otvoreniji kritičkom promišljanju i kritiziranju potencijalno loših navika, običaja, društveno prihvatljivih normi i praksi, tema priziva savjesti i dalje uglavnom tema koja se izbjegava, a u svijesti šire javnosti uglavnom ide u paketu s neugodnim problemima poput pitanja abortusa i eutanazije? Pa, možda upravo zbog tog što se jedino u takvom kontekstu javno spominje.

Je li uistinu potrebno da u medije izađe teška priča terminalno bolesne osobe ili, kao što je u Hrvatskoj nedavno bio slučaj, trudnice koja je pokušavala prekinuti i za plod i za sebe izrazito opasnu trudnoću1, da bismo odlučili pričati o etički kompliciranim odlukama koje u praksi nekako treba pravno regulirati? Ne bi to trebao biti slučaj, ne bismo trebali žmiriti.

Zašto priziv savjesti?

Priziv savjesti u svojoj ideji je pozitivan i progresivan koncept. Njime bi se omogućilo ljudima koji su stavljeni u naizgled bezizlaznu situaciju, u kojoj su prisiljeni učiniti nešto što smatraju lošim, nemoralnim i naprosto etički neprihvatljivim, da iz takve situacije neutralno izađu i pritom ne budu kažnjeni. Dobar primjer je vojnik2 novačen u rat. Ukoliko se ne radi o profesionalnom vojniku, svaka osoba bi trebala imati pravo odbiti uzeti oružje i pucati na drugu osobu.

„Ne želim, ne mogu i neću ubiti drugog čovjeka.“ To je rečenica koju svaka osoba mora imati pravo izgovoriti i sukladno njoj djelovati.

No, ljudi su ljudi, moralne dvojbe3 su rijetko kad dvojbe u punom smislu riječi, moralni izbor iza sebe uvijek ima niz individualnih čimbenika koji će na kraju utjecati na finalnu odluku, a ne možemo govoriti ni o dvoje ljudi s u potpunosti identičnim razumijevanjem etičke prihvatljivosti i neprihvatljivosti. I dok će se većina ljudi odmah složiti s tezom da nije prihvatljivo ubiti drugu osobu, kada se pitanje proširi s „osim ako...“ i doda neki kontekst, odjednom će se čak i mala grupa ljudi teško usuglasiti oko toga u kojem se trenutku ipak može napraviti iznimka. Već par blizanaca će, unatoč istim genetskim predispozicijama, istom odgoju, istim kulturološkim okolnostima i istoj edukaciji možda, zbog različitosti karaktera, promišljanja i viđenja svijeta imati drastično različit odgovor na to pitanje.

A koliko smo tek u problemu kad uzmemo u obzir koliko različitih ljudi ima, i koliko se tih „osim“ situacija može navesti. „Osim ako me ta osoba upravo napala“, „osim ako ta osoba prijeti ubiti moju obitelj“, „osim ako je ta osoba u prošlosti ubila nekog meni bliskog“, ili možda: „osim ako je ta osoba neprijatelj prema razumijevanju moje kulture“, „osim ako ta osoba nije dio drevnog žrtvenog obreda za uspješnu sezonu žetve“? I tako smo pali već na prvom, naizgled najjednostavnijem etičkom pitanju.

Priziv savjesti je upravo iz tog razloga dobra ideja, ali i kao svaka druga, možda iz najčišćih i najoptimističnijih razloga rođena dobra ideja, u praksi lako može kliznuti u krivi smjer.

Tko i kako mjeri savjest?

Nezgodna stvar s apstraktnim konceptima poput savjesti je što ih je izrazito teško opisati i definirati, a nemoguće izmjeriti i kategorizirati im vrijednosne razine. Čak ni u ekstremnim slučajevima nije moguće precizno reći tko nema, ima ili u kolikoj mjeri osjeća svoju savjest. Iako se čini kako nije teško reći da je neki okorjeli kriminalac s podebljim dosjeom očito slabije savjesti, a da je neki marljivi, odgovoran član zajednice koji požrtvovno pomaže drugima i brine o općoj dobrobiti osoba s jakim osjećajem savjesti. Pa ipak, tko to jamči da okorjeli kriminalac nije netko tko zapravo uopće nema mogućnost moralnog rasuđivanja zbog neke psihološke poteškoće ili da je netko koga osjećaj krivnje ne izjeda svakodnevno, ali iz nekog drugog razloga ne može prestati s kriminalnim djelovanjem? Tko jamči da „dobrotvorac“ zapravo nije egomanijak koji sve radi potajno iz vlastitih interesa i poriva koji nisu utemeljeni u moralnosti?

Savjest je nezgodan koncept čije nijanse se uglavnom interpretiraju individualno.

Samim time, koncept savjesti se može zloupotrijebiti. Možda vojnik s početka teksta uopće nema problem s idejom da nekoga treba ubiti, ali mu se ne ide iz udobnosti svog doma u drugu državu, u neudobne i opasne uvjete. Treba li se i tad njegova „savjest“ uzeti u obzir?

Iako je u tom slučaju „savjest“ samo izgovor, i dalje stoji činjenica da taj vojnik ima nametnutu zadaću koju iz vlastitih interesa ne želi izvršiti. Nije li to već samo po sebi dovoljno dobar razlog da je ne izvrši? Naravno, ali u tom slučaju ipak postoji posljedica, odnosno „kazna“ – otpust.

Upravo su zbog razloga savjesti mnoge države ukinule obavezno služenje vojnog roka. Na svakom je punoljetnom pojedincu da sam odluči je li mu vojna karijera osobni životni izbor i, ukoliko je, dobrovoljno se uputi na obuku te zatim stupi u službu. Što nas dovodi do za pitanje priziva savjesti vrlo značajnog pitanja...

Kada počinje savjest? Svaka punoljetna osoba zna što znači biti vojnik. Ukoliko ne želite riskirati da u slučaju oružanog sukoba morate uzeti oružje i uperiti ga u živu osobu, jednostavno ne krenete putem vojne karijere. Isto vrijedi i za, primjerice, policijske dužnosnike, koji također nose oružje i mogu se naći u situaciji u kojoj će ga biti prisiljeni upotrijebiti.

Pod pitanje savjesti naravno ne spada samo ubijanje. Ukoliko ste vegan, izgledno je da nećete raditi kao mesar, čak ni ako taj posao ne zahtijeva od vas izravno ubijanje životinja. Smatrate li moralno neprihvatljivim braniti kriminalce u sudskim procesima, izgledno je da nećete postati odvjetnik ili da ćete si barem unaprijedi osigurati mogućnost biranja i odbijanja slučajeva. Ako ste pripadnik neke zajednice koja ples smatra nemoralnim, nećete postati učitelj plesa. Smatrate li da videoigre kvare djecu, nećete postati game-developer. Primjera je bezbroj: jer, kao što smo već rekli, moralnih dvojbi kod ljudi ne manjka i nešto što je jednoj osobi banalno i samorazumljivo, drugoj predstavlja moralnu dvojbu.

Priziv savjesti u karijernom smislu zato je izrazito problematičan. Jasno je zašto na priziv savjesti pravo mora imati novačeni vojnik no, kako smo već naveli, vojnik profesionalac je svoju odluku trebao odvagnuti u trenutku kretanja na taj karijerni put. Naravno, uvijek postoji i mogućnost da osoba s vremenom promijeni stav i razumijevanje nekoga problema. Ako je ta promjena takva da vodi u nemogućnost obavljanja samostalno izabranog posla, rješenje se samo nameće – osoba treba promijeniti posao.

Ipak, vidimo da priziv savjesti u medicini itekako postoji pa se primjerice u KBC-u Split 2019. godine dogodilo da 29 od 30 ginekologa4 ima priziv savjesti po pitanju izvođenja pobačaja u zakonski legalnom roku. Postavlja se pitanje, jesu li ti liječnici znali koje sve zahvate uključuje posao ginekologa u trenutku kada su upisivali specijalizaciju? Ukoliko jesu i ukoliko im je taj zahvat bio moralno neprihvatljiv, zar nisu trebali taj priziv savjesti uložiti tada i specijalizirati nešto drugo? Pobačaj je najčešća tema koja se veže uz priziv savjesti u medicini, no medicinska praksa puna je moralno teških odluka u kojima nema ni jednostavnog ni univerzalnog odgovora. Bismo li možda trebali inzistirati na tematski uže specijaliziranom predmetu etike već tijekom prvog semestra studija medicine, na kojem bi studenti bili suočeni s raznim problemskim pitanjima koja se svakodnevno pojavljuju u medicinskoj praksi i tijekom koga bi im bila pružena pomoć u samoevaluaciji vlastite sposobnosti za svakodnevno donošenje teških odluka? Jer, ipak, u medicini ne postoje nikad dva identična slučaja, čak ni kad je u pitanju najbanalnija prehlada ili mala površinska ozljeda, a naročito ne postoje dvije identične moralno kompleksne situacije. Možda bismo trebali raditi na tom da ljudi koji ne žele biti izloženi tom dijelu posla jednostavno na vrijeme odustanu od liječničke karijere?

Zvuči možda oštro, no činjenica je da liječnički posao nosi sa sobom specifično mnogo odgovornosti i nerijetko zahtijeva donošenje teških odluka. Liječnik koji ne obavlja dio svog posla je liječnik koji u sustavu zdravstva stvara problem, ako ništa drugo, onda logističke prirode jer netko će na kraju dana i taj dio posla morati obaviti, radilo se o propisivanju lijeka protiv kašlja, pobačaju ili nečem trećem.

Ima li u medicini ipak mjesta prizivu savjesti?

Naravno. Medicina je ipak specifično područje u kojem stručnjaci izravno utječu na zdravlje i kvalitetu ljudskog života, a u kojem se svakodnevno dolazi do novih saznanja i testiraju nove metode liječenja i prevencije. Stoga liječnik mora biti u mogućnosti odbiti neku metodu liječenja, naročito ako je ista tek u eksperimentalnoj fazi.

Problem nije u pravu liječnika na moralnu prosudbu o vlastitom djelovanju – problem je u onom što to znači za pacijenta. Medicinske intervencije često dolaze i s vremenskim ograničenjem unutar koga moraju biti obavljene, inače slijede, veće ili manje, za pacijenta negativne posljedice. Stoga ne bi trebalo biti pitanje treba li liječnicima „zabraniti“ savjest, nego na koji način regulirati obavljanje zakonski dopuštenih praksi (naročito onih dostupnih na zahtjev poput estetske kirurgije o kojoj se u kontekstu priziva savjesti malo govori iako bi se možda trebalo više5, ili poput u javnosti češće spominjanih prekida trudnoće). Fokus bi trebalo prebaciti na pitanja kako omogućiti pacijentima pristup primjerenoj zdravstvenoj skrbi, savjesti liječnika unatoč. Priziv savjesti liječnika se možda ne čini kao prevelik problem u milijunskom gradu u kojem se može otići drugom liječniku, ali što ako je liječnik s prizivom doslovno jedini do kojeg možete doći? Ili, ako kao u slučaju ipak velikoga grada poput Splita gotovo svi liječnici ulože priziv?

Postoje pitanja na koja nikada nećemo moći naći univerzalno prihvatljiv, a naročito ne „jedan, točan i istinit“ odgovor. Pitanja eutanazije i abortusa primjer su toga. Tjelesna autonomija protiv zaštite života (ili života u potenciji, ovisno o interpretaciji), prekid patnje protiv dužnosti zaštite života, individualna deterministička beznadnost protiv individualne optimističke nade u čudo i poboljšanje. Možda se predomisliš, možda zažališ, što ako te danas isključimo s aparata, a sutra bi ti baš počelo biti bolje? I najdobronamjernija pitanja i savjeti pritisak su na pacijenta, čak i kad se ne uključi u priču vanjsko nametanje odluke i oduzimanje prava na odluku o vlastitom tijelu. Činjenica je i to da su ljudi uporna i odlučna vrsta. Suočeni sa zidom vanjskih prepreka i dovedeni u dovoljno očajno stanje, taj zid će probiti, makar golim rukama. Zakonske zabrane i osobni prizivi savjesti zato su besmisleni u pogledu ideje smanjenja učestalosti nekih praksi. Zabrana abortusa, nedopuštanje eutanazije, to samo znači da se ti zahvati kriminaliziraju, kreirajući nesrazmjer moći između pacijenta i okoline, kako na mikro razini (primjerice unutar obitelji), tako i u širem kontekstu (pravno neravnopravan položaj određenih osoba u zajednici), a prakse sele u „podzemlje“. To za izravnu posljedicu ima provođenje zahvata u medicinski nesigurnim uvjetima, a tim vuče i niz zdravstvenih opasnosti za pacijenta, jednako u pogledu tjelesnog kao i psihičkog zdravlja. Nadalje, kriminalizacija tako osjetljivih zahvata vodi i u šire društvene i političke probleme.6

Problem priziva savjesti je i što ide korak dalje od zakona i omogućuje manipulaciju i ometanje zakonski dozvoljenih praksi. To ga čini jakim političkim alatom te potencijalno opasnim oružjem na fronti oduzimanja prava čitavim skupinama ljudi i otvara vrata klizanju u ozbiljan moralni relativizam. Nedavno je javnost šokirao i slučaj u kojem je ljekarnica odbila pacijentici izdati zakonski dozvoljen lijek koji se izdaje na recept samo zato što se radilo o hormonalnoj terapiji, tzv. antibebi pilulama.7 Ljekarnica se pozvala upravo na priziv savjesti, iako je njezina dužnost u tom slučaju bila samo izvaditi kutiju iz ladice i predati lijek koji je propisao liječnik pacijentici koja ima važeći recept. Ljekarnica, vođena silinom svojeg osjećaja moralne superiornosti, odlučila je da je njezino pravo odlučiti umjesto i pacijentice i liječnika te ignorirajući njihove odluke ne izdati lijek jer ne odobrava njegova kontraceptivna svojstva, zanemarivši usput niz drugih indikacija za koje liječnik može propisati hormonalnu terapiju. Nevažno je u tom slučaju zašto pacijentica uzima lijek, dakako. Lijek je lijek, i ako je liječnik propisao recept, pacijentu taj lijek treba biti dostupan, i to na vrijeme. No, na tom apsurdnom primjeru vidimo koliko je priziv savjesti potencijalno opasna pravna zavrzlama, koju možda ne treba ukidati, ali treba ozbiljnije i opreznije pravno regulirati.

Nerješiv problem?

Ako nas ljudska povijest ičemu uči, onda je to da svaki problem ima rješenje. Možda se oko prava žene na tjelesnu autonomiju, prava osobe na zaustavljanje vlastitog života ili prava osobe da si estetskim zahvatima u potpunosti promijeni fizionomiju do razine objektivne nefunkcionalnosti nikada nećemo složiti s moralnog gledišta, ali zato su tu pravni sustav i zakonodavna vlast. Kada su u pitanju tako osjetljiva pitanja, naročito u medicini, treba pokušati osobne ideale, vjerovanja i stavove ostaviti po strani po principu „ja neću, ali ne mogu braniti drugome“. Javna rasprava treba postojati; štoviše, što o nekom problemu više razgovaramo, što više znanja imamo i što više subjektivnih iskustava čujemo, i naši stavovi će biti objektivniji i čvršće utemeljeni.

No, zakonsku regulaciju treba ipak ostaviti onima izravno uključenima. Kad se radi o medicinskim pitanjima, to bi trebalo značiti liječnike specijaliste, etičko povjerenstvo, predstavnike izravno osjetljivih pacijenata (dakle predstavnici terminalno bolesnih ili rizičnih ljudi u slučaju eutanazije, predstavnice žena u plodnom razdoblju života za pitanja abortusa itd.) i za temu stručne pravnike. U moralno „nerješivim“ temama, zakon bi se trebao truditi smanjiti negativne posljedice kriminalizacije ili efektivnog ograničenja provedbe određenog zahvata te osigurati dostupnost zahvata pacijentima. To ne isključuje i daljnje postojanje priziva savjesti, ali implicira njegovo bolje reguliranje. Također, važno bi bilo svaki priziv savjesti iznijeti i pred etičkim povjerenstvom i nadzirati konzistentnost samog liječnika u prakticiranju tog priziva.8 Osim toga, trebalo bi i liječnike zakonski bolje zaštiti od vanjskih pritisaka (poput političkih, vjerskih, lokalne uprave itd.) na prinošenje priziva savjesti, iako to inače možda ne bi učinili.

Postoje argumenti i za potpunu zabranu priziva savjesti u zanimanjima koja pojedinci biraju slobodno. Jedan od tih argumenata je i da pojedinac plaćen iz državnog proračuna treba raditi svoj posao u potpunosti. Drugi smo također već naveli: savjest treba djelovati prije odabira karijere, a netko tko, iz ovog ili onog razloga, nije u stanju obavljati svoj posao može izabrati neki drugi posao. Radikalnije od toga, mogli bismo reći da netko tko odbija raditi dio svog posla treba dobiti otkaz jer upravo to je scenarij koji bi bio istinit za većinu zanimanja.

No, naveli smo već i moralnu specifičnost prakticiranja medicine. Stoga, kao i u vojsci, priziv savjesti ima svoje logičko i etičko opravdanje. Ipak, pacijent bi u medicini trebao biti na prvome mjestu jer je kompletna medicinska praksa, od liječnika, preko sestara do pomoćnog osoblja bolnice, tu zbog pacijenta, a ne obratno. Stoga pravni i zakonski sustav imaju moralnu dužnost zaštiti pacijenta od savjesti nekog drugog, zaštitivši pritom i savjest toga drugoga.

Na kraju dana, pacijent ne smije osjetiti priziv savjesti, čak i ako priziv savjesti odobrimo kao prihvatljivu praksu u medicini.


1Više o slučaju na: https://www.rtl.hr/vijesti/hrvatska/ne-daju-joj-prekid-trudnoce-pitamse-tko-ce-kasnije-sakupit-dijelove-mene-2de03868-cbe7-11ec-8bb0-6ee961d9c84a
2Priziv savjesti je i u Republici Hrvatskoj primarno priznat u vojnom kontekstu: https://www.ombudsman.hr/hr/analiza-priziv-savjesti-pravni-izvori-i-standardi/
3Da bismo samo malo pobliže prikazali koliko su moralne dvojbe kompleksna tema, izdvajamo nekoliko korisnih članaka iz The Stanford Encyclopedia of Philosophy (Fall 2018 Edition), Zalta EN (ed.).: McConnell T, "Moral Dilemmas", URL = ; Rosati CS. "Moral Motivation", URL = ; Richardson HS. "Moral Reasoning", URL = ;
4Podatak prema članku objavljenom na: https://www.dalmacijadanas.hr/u-kbc-u-split-od-30-ginekologa-29-ima-priziv-savjesti/
5https://www.webmd.com/beauty/features/extreme-plastic-surgery-how-much-is-too-much
6Primjerice, posljedice ove odluke u Sjedinjenim Američkim Državama tek ćemo vidjeti, no američka javnost je s pravom zabrinuta: https://edition.cnn.com/2022/06/24/politics/dobbs-mississippi-supreme-court-abortion-roe-wade/index.html
7https://hr.n1info.com/vijesti/a347921-ljekarnica-zbog-priziva-savjesti-odbila-dati-antibebi-pilule/
8https://www.dalmacijadanas.hr/ginekolog-o-kolegama-koji-se-pozivaju-na-priziv-savjesti-a-privatno-rade-pobacaje-neprihvatljivo-i-gnjusno/