Prim. dr. sc. Renato Bauman: Humana reprodukcija u OB „Sveti Duh“ - jučer, danas i sutra

MEDIX: Prim. Bauman, „Sveti Duh“ je prije bio poznat kao jedan od vodećih centara za humanu reprodukciju. Kako se u posljednjih nekoliko godina u ovoj bolnici razvija taj dio ginekološke struke?

Prostor će biti puno kvalitetniji i primjereniji zahtjevima, a shodno tome se proširuje i prostor laboratorija. Postojat će i odvojeni androloški laboratorij koji će se baviti samo neplodnošću muškaraca. U sklopu laboratorija predviđen je i prostor za opremu za zamrzavanje prvenstveno jajnih stanica, ali u posebnim situacijama definiranim zakonom; tu će se moći na određeno vrijeme čuvati i zameci. Centar, odnosno budući Odjel za humanu reprodukciju, u novom će svjetlu funkcionirati već od Nove godine. Novosti, predviđene novim zakonom, također će uključivati dostupne psihologa i pravnika za razgovore s parovima prije pokretanja postupka medicinski potpomognute oplodnje.

PRIM. DR. BAUMAN:  Da, praktički sve metode. Nisam spomenuo da se od 1993. godine provode postupci medicinske oplodnje mikroinjekcijom (ICSI), a koji se koriste kod težih oblika muške neplodnosti. Iste su se godine počeli provoditi i postupci oplodnje potrebni kod najtežih oblika muške neplodnosti, odnosno azospermija, gdje se uz pomoć naših kolega s Odjela urologije, dr. Stojčića i njegovih kolega, rade razne varijante aspiracija spermija iz testisa odnosno epididimisa. Još jedan od ključnih koraka naprijed predstavlja i mogućnost zamrzavanja viška spermija od partnera, koji se u slučaju neuspješnog pokušaja oplodnje mogu jednostavno odmrznuti i iskoristiti u idućem postupku.

PRIM. DR. BAUMAN:  Vodeći centri za humanu reprodukciju u Hrvatskoj su, uz Odjel za reprodukcijsku ginekologiju Sveučilišne klinike za dijabetes, endokrinologiju i bolesti metabolizma „Vuk Vrhovac“, Klinika za ženske bolesti i porode KBC-a u Petrovoj i OB „Sveti Duh“. Postojeći privatni centri kao što su Poliklinika IVF u Zagrebu i „Cito“ u Splitu su također jako dobro opremljeni, kako kadrovima, tako i opremom. Kvaliteta pojedinog centra se očituje i u broju pacijenata koji dolaze. Najveći broj pacijenata ima klinika „Vuk Vrhovac“, nakon toga Centar u Petrovoj pa naš na Svetom Duhu.

PRIM. DR. BAUMAN:  Zakonom nije definirana metoda kojom će se provoditi zamrzavanje. Nedavno je održan sastanak embriologa, na kojem nije odlučeno hoće li će Hrvatska preuzeti varijantu sporog zamrzavanja ili vitrifikacije. Razlog je što je i na svjetskom sastanku u Ateni iznijet niz argumenata pro et contra za obje metode, pa će se do nekih novih spoznaja i u Hrvatskoj struka morati izjasniti o optimalnoj metodi za naše uvjete. U međuvremenu je odlučeno da će se pojedinim centrima prepustiti odabir metode koju će koristiti, dok će se za 6 do 12 mjeseci na temelju komparacije zajedničkih rezultata odlučiti koja je varijanta bolja.

PRIM. DR. BAUMAN:  Uspješnost je u zadnjih nekoliko godina oko 30% po transferu. Uspješnost po prijenosu zametka u stimuliranim ciklusima je 2008. godine iznosila 31,8%, dok je do 6.mjeseca 2009. dosezala čak 42,8%. To su vrlo zadovoljavajući rezultati s obzirom da je prema zadnjim publiciranim podacima ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) za 2005. godinu uspješnost po prijenosu zametka za cijelu Europu iznosila 30,3%. „Sveti Duh“ se dakle prema uspješnosti može uspoređivati sa srednjim vrijednostima Europe, što se u konačnici čini jako dobrim.

PRIM. DR. BAUMAN:  Oko 2% ukupno rođenih je rezultat postupaka medicinski potpomognute oplodnje, a točnije podatke o tome ima prof. Šimunić. Na „Svetom Duhu“ godišnje se rodi 50-60 djece iz postupaka medicinski potpomognute oplodnje. Samo zamrzavanje zametaka se najviše radilo na klinici „Vuk Vrhovac“, a poslije postupaka odmrzavanja zametaka je, po mojim saznanjima, svake godine rođeno oko trideset mališana.

PRIM. DR. BAUMAN:  Trećina postupaka je uzrokovana isključivo muškim faktorom neplodnosti, u trećine su uzroci povezani s oštećenjem i/ili neprohodnosti jajovoda, endometriozom i poremećajima ovulacije, dok su u trećine parova uzroci neplodnosti kombinirani.

PRIM. DR. BAUMAN:  Nemamo iskustva s tom metodom, ali ako povučemo analogiju s djecom rođenom iz zamrzavanja zametaka, mogli bi reći da ne. Odgovor na to pitanje ćemo u Hrvatskoj moći imati tek za nekoliko godina, ali znamo da djeca rođena iz krioprezervacije zametaka nemaju nikakvih znanih bitnih promjena ili problema u odnosnu na prirodno začetu djecu. Naravno da anomalije postoje i u jednoj i u drugoj skupini, ali nije uočena značajnija razlika.

PRIM. DR. BAUMAN:  Vrlo je važna novost samo donošenje zakona. On je bio nužan kako bi se u ovoj grani ginekologije konačno odredila pravila igre, što je u većini europskih zemalja učinjeno već davno.

PRIM. DR. BAUMAN:  Poznata je stvar da veću sigurnost za uspjeh ostvarivanja trudnoće ima zamrzavanje zametaka. Nije samo problem zamrzavanja zametaka, već i ograničenje oplodnje broja jajnih stanica na tri u startu smanjuje mogućnost da ćemo dobiti zametak od kojeg će nastati trudnoća.

PRIM. DR. BAUMAN:  Broj jajnih stanica je ograničen na tri kako ne bi došlo do stvaranja viška embrija.

MEDIX: Neke sjeverozapadne zemlje teže transferu samo jednog, najkvalitetnijeg embrija. U Hrvatskoj se bez obzira na razliku u kvaliteti u maternicu vraćaju svi embriji nastali izvantjelesnom oplodnjom.

U slučaju da žena ne želi tri embrija, ne smije se niti ići na oplodnju tri jajne stanice, već se postupak provodi samo na dvije, dok se treća podvrgava postupku zamrzavanja.

PRIM. DR. BAUMAN:  Mislim da se zapravo želi postići veći broj djece uz nezamrzavanje zametaka kako bi se pratio etičko-moralno-religiozni pogled na cijelu priču, koji više odgovara svjetonazoru podneblja. Ideja koja se uz to provlači uključuje i veća financijska ulaganja. Mislim da će u konačnici, uza sve navedene probleme, nakon nekog vremena broj djece biti čak i veći. Jednostavan razlog su izrazita liberalizacija dostupnosti potpomognute oplodnje. Dok su prije na teret fonda, odnosno besplatno, bila dopuštena tri besplatna postupka do 38. godine života, sada više ne postoji dobna granica, a broj postupaka na teret fonda se povisio na šest. Cijena ostvarene trudnoće će po novom zakonu svakako biti viša. Nadležne su strukture očito procijenile da je ‚etičko-moralni mir‘ vrijedan te cijene, dok bi krajnji rezultat trebao biti isti, ako ne i bolji.

PRIM. DR. BAUMAN:  U našoj bolnici praktički nema liste čekanja. Ono što se podrazumijeva listom čekanja odnosi se na ponavljanje postupaka koji se provode u razmaku od šest mjeseci, jer još uvijek ne znamo kakav je učinak opetovanih stimulacija na jajnike. Što se prvog postupka tiče, situacija je sljedeća: na pregled se čeka 3-4 tjedna, dok od prvog kontakta s liječnikom do postupka prođu 2-3 mjeseca. Tijekom tog vremena se obavlja obrada, čekaju nalazi, nabavljaju lijekovi, čeka se datum menstruacije koji bi odgovarao i sl. Ako pacijentica dolazi s kompletnom obradom i lijekovima, do postupka se samo čeka menstruacija kako bi postupak počeo.

PRIM. DR. BAUMAN:  Prirodni ciklusi su indicirani kod uske skupine pacijentica kod koje stimulacija, bilo zbog preboljelog karcinoma dojke ili jajnika, nije idealna. Druga je skupina pacijentica koja ne reagira na naše standardne lijekove pa se otvara opcija prirodnih ciklusa. Oni su jeftiniji, prirodni i s manje nuspojava, ali činjenica je da imaju značajno manju uspješnost. U našoj je ustanovi uspjeh po punkciji 21-28% u stimuliranom, a tek 7% u spontanom ciklusu. Prirodni ciklusi se mogu ponuditi i parovima koji čekaju na ponovni stimulirani postupak.

PRIM. DR. BAUMAN:  S obzirom da smo u našem centru bili usmjereni na blaže stimulacije, nismo imali velikih problema s hiperstimulacijama jajnika. Unatoč tome, svake smo godine zabilježili barem jedan slučaj. Jaka hiperstimulacija je vrlo ozbiljan problem jer može biti ugrožen život žene. Zbog jako povećanih jajnika i velike količine estrogena dolazi do prelaska tekućine u intersticij te može nastati ascites ili edem pluća. U tim slučajevima možemo pružiti jedino simptomatsku terapiju kao što je praćenje diureze, praćenje hematokrita, infuzije, manitol, evakuaciju ascitesa i sl., te se nadati dobrom ishodu. Ponekad uzrok hiperstimulaciji nije ni količina lijekova već pretjerana reakcija organizma žene, pa je čak ni blažim postupcima nije moguće izbjeći.

PRIM. DR. BAUMAN:  Vaginalna kandidijaza ne bi trebala imati utjecaja na neplodnost, osim u slučaju da u to vrijeme dođe do bakterijske infekcije poput one klamidijom, koja će tada lakše ascendentno invadirati genitalni sustav i uzrokovati upalnu zdjeličnu bolest.

PRIM. DR. BAUMAN:  Septumi maternice klasificirani kao potpuna pregrada maternice su veliki problem. Subseptirane i arkuatne maternice se također smatraju jednim od mogućih uzroka neplodnosti. Ukoliko žena ne ostvaruje željenu trudnoću, a postoji sumnja na neki od ovih poremećaja ili neki drugi poremećaj kavuma, u Europi je standard učiniti histeroskopiju te incidirati septum. Postoji više studija (Slovenija, Italija) koje dokazuju veću uspješnost ostvarenih trudnoća nakon incizije čak i manjih malformacija uterusa.

PRIM. DR. BAUMAN:  Ako u braku ili izvanbračnoj zajednici nakon jedne do dvije godine ne dolazi do željene trudnoće, liječnik obiteljske medicine treba par uputiti nadležnom ginekologu, koji će onda u suradnji sa subspecijalističkim centrom pomoći paru u rješavanju tog problema.