MEDIX, God. 22 Br. 119/120  •  Osvrt na stručno događanje  •  Urologija HR ENG

Poslijediplomski tečaj prve kategorije „Dijagnostika i liječenje poremećaja mokrenja u primarnoj zdravstvenoj zaštiti“

Ivan Fistonić

Primarna zaštita temelj je svakoga zdravstvenog sustava. Zato je inkontinenciju, jedan od značajnih javnozdravstvenih izazova, potrebno primarno komunicirati na toj razini. Na poslijediplomskom tečaju prve kategorije o inkontinenciji održanom u Zagrebu bolest je prvi put sveobuhvatno prikazana: od javnozdravstvenog aspekta, dijagnostike do neinvazivnog i invazivnog liječenja. Ciljna skupina slušača bili su upravo medicinari iz primarne zdravstvene zaštite, oni koji mogu najviše učiniti na senzibilizaciji pacijenata da otvoreno progovore o problematici koju često skrivaju, a posljedica je skupo i počesto neučinkovito kirurško liječenje u starijoj dobi.

 

Od 1. do 2. travnja 2016. godine u hotelu Westin u Zagrebu, u organizaciji Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo i Instituta za žensko zdravlje, a pod pokroviteljstvom Gradskog ureda za zdravstvo Grada Zagreba, održan je znanstveni skup – poslijediplomski tečaj prve kategorije – „Dijagnostika i liječenje poremećaja mokrenja u primarnoj zdravstvenoj zaštiti“.

Na skupu je inkontinencija prvi put sveobuhvatno prikazana: od javnozdravstvenog aspekta, dijagnostike do neinvazivnog i invazivnog liječenja. Ciljna skupina slušača bili su medicinari iz primarne zdravstvene zaštite, oni koji mogu najviše učiniti na senzibilizaciji pacijenata da otvoreno progovore o problematici koju često skrivaju, a posljedica je skupo i počesto neučinkovito kirurško liječenje u starijoj dobi. Zanimanje za skup pokazalo je oko 160 sudionika.

Javnozdravstvene aspekte problema inkontinencije prikazali su v. d. ravnatelja Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo doc. dr. sc. Ranko Stevanović, dr. sc. Tomislav Benjak i dr. med. Tajana Janja Lovnički Kontent.

Manjkava preventiva, visoki troškovi liječenja

Čak oko 40% žena starijih od 35 godina pati od nekog vida nelagode pri spolnosti ili nevoljnog otjecanja mokraće kao rezultata porođajne traume. U muškaraca je inkontinencija najčešće posljedica benignog ili malignog uvećanja prostate, ali je ipak dvostruko učestalija u žena.

Porođaj, pogotovo uz urezivanje međice, ginekološka operacija ili pak proces starenja mogući su razlozi za nepovratno rastezanje mišića dna zdjelice i rodnice. Debljina, pušenje, nedovoljna tjelesna aktivnost, kronična infekcija mokraćnih organa i neurološke bolesti dodatni su činitelji koji potiču inkontinenciju.

Nažalost, rijetke su žene koje će takvu problematiku naglasiti u razgovoru s liječnikom. Većina misli da će se rodnica i okolno tkivo vratiti u prijašnje stanje ili smatraju da je nevoljno otjecanje urina pri kašljanju, kihanju, trčanju ili plesanju normalna pojava te da ne treba intervenirati. Isto tako misle da je relaksacija rodnice nakon porođaja nepovratno stanje, a gubitak spolnog nadražaja i ugode zbog prerastezljive rodnice nepopravljiv. Zato je, nažalost, pojavnost inkontinencije koja se bilježi u mirovnim domovima viša od 50%.

Inkontinencija je važan javnozdravstveni problem zbog manjkave preventive, što rezultira visokim troškovima liječenja. Senzibiliziranjem javnosti i edukacijom koja mora početi već u rodilištu moguće je umanjiti izdatke. Preventivni programi moraju uključiti sustavno organizirane vježbe jačanja mišića dna zdjelice i maksimalnu promociju neinvazivnih metoda liječenja.

Pretilost je stanje u kojem višak masnog tkiva u tijelu može ugroziti zdravlje. Prema Centru za istraživanje tržišta na reprezentativnom uzorku odraslih građana Hrvatske, prosječni indeks tjelesne mase (engl. Body Mass Index, BMI) 2010. godine bio je na gornjoj granici normalne težine (25), dok je u 2014. godini zašao u područje prekomjerne težine (26). Pretilost je najčešće posljedica prekomjernog unosa hrane i premalo kretanja. Prema statističkim podacima, fizički je neaktivno 83% muškaraca i 95% žena. Višak tjelesne mase smanjuje tonus mišića, uključujući i mišiće koji kontroliraju mokrenje; u isto vrijeme povećan je i intraabdominalni tlak, što u konačnici rezultira inkontinencijom.

Multidisciplinarno sagledavanje inkontinencije

O jednoj od rijetkih sustavnih javnozdravstvenih akcija koje su u tijeku zahvaljujući uspješnoj suradnji Koalicije udruga u zdravstvu (KUZ) i Koordinacije hrvatske obiteljske medicine (KoHOM), izvijestila je Ljiljana Lulić Karapetrić, dr. med., spec. obiteljske medicine, članica Izvršnog odbora KUZ-a. Od 2011. do 2015. godine održane su 22 radionice za oko 1000 zdravstvenih djelatnika u 19 gradova, a akcija se nastavlja. Ciljevi radionica su usmjereni na osvještavanje veličine problema inkontinencije među zdravstvenim djelatnicima, poticanje zdravstvenih djelatnika na rano otkrivanje inkontinencije, prevenciju u liječenju inkontinencije, donošenje kvalitetnih odluka kod propisivanja i izbora pomagala, na bolju međusobnu komunikaciju te definiranje smjernica za poboljšanje kvalitete života inkontinentne osobe.

Multidisciplinarnom sagledavanju inkontinencije pridonijela je i dr. sc. Tanja Jurin, spec. klin. psihologije s katedre za zdravstvenu i kliničku psihologiju Odsjeka za psihologiju Filozofskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu. Inkontinencija na brojne načine pogađa pojedinca, ali i njegovu neposrednu okolinu (osobito obitelj i skrbnike), a istraživanja ukazuju da ih više pogađa psihološki i socijalno nego što ih fizički onesposobljava. Te osobe zbog urinarnih simptoma imaju smanjenu kvalitetu života, niže samopouzdanje, okupirane su negativnim razmišljanjima i brigama te se povlače iz socijalnih situacija i druženja. Psihološka adaptacija ovisi o težini kliničkog stanja, individualnim osobinama, sposobnostima suočavanja s problemom te zabrinutosti za moguće incidente u javnosti. Kvalitetna dijagnostička obrada mora uključivati procjenu psihosocijalnog stanja kako bi se osoba na vrijeme uključila u proces primanja psihološke podrške i tretmana s ciljem efikasnijeg liječenja.

Osobe s inkontinencijom imaju povećanu učestalost seksualnih problema i poremećaja. To je dijelom posljedica stanja koje dovodi do inkontinencije (npr. postoperativna inkontinencija i erektilna disfunkcija), a dijelom negativnog učinka inkontinencije na seksualnost (zbog stresa, srama ili promjena seksualnog identiteta). Osobe s inkontinencijom nerado same započinju razgovor o toj temi. Uloga je svakog stručnjaka pitati osobe s inkontinencijom o seksualnom funkcioniranju te uzeti u obzir i emocionalne posljedice inkontinencije (jer pridonose ili uzrokuju seksualne probleme). Mogućnosti pomoći su brojne, od savjetovanja (o ograničavanju uzimanja tekućine, posebnim položajima za seksualni odnos), preko fizioterapijskih (npr. Kegelove vježbe), fizičkih pomagala (npr. umjetni sfinkteri), farmakoloških, do brojnih tehnika koje poboljšavaju seksualno funkcioniranje. Svako savjetovanje u području seksualnosti nužno mora uključivati pomoć oko psiholoških posljedica inkontinencije (npr. nošenje sa stresom, smanjivanje anksioznosti i srama). Korisno je uključivanje partnera/ice, a moguć je i grupni rad s više osoba s tim problemima, istaknuo je u zaključku izlaganja o seksualnosti i inkontinenciji doc. dr. sc. Goran Arbanas, predsjednik Hrvatskog društva za seksualnu terapiju.

Temeljni pristup u dijagnostici i liječenju

Članica Izvršnog odbora KoHOM-a prim. Vjekoslava Amerl Šakić, dr. med., raspravljajući o problematici inkontinencije s kojom se susreću zdravstveni djelatnici u palijativnoj medicini, naglasila je potrebu za očuvanjem dostojanstva terminalnog bolesnika s inkontinencijom. Rješavanju problema treba pristupati individualno, prema potrebama i mogućnostima bolesnika i njegove okoline. Liječenje ovisi o vrsti inkontinencije, osnovnoj bolesti i općem stanju bolesnika (koža – dekubitusi, pothranjenost, dementnost, suradljivost pacijenta), ali i sposobnosti njegovatelja.

Ines Balint, dr. med., predsjednica KoHOM-a, razjasnila je aspekt administrativnih prepreka u liječenju inkontinencije. Pravilnikom o ortopedskim i drugim pomagalima utvrđen je popis pomagala i indikacija za ostvarivanje prava na pomagala za inkontinenciju. Pravilnikom nije obuhvaćena statička inkontinencija, a dvojbeno je tumačenje prava na pomagalo i slučaju funkcionalne inkontinencije. Ne postoji mogućnost odabira pomagala u odnosu na spol; vrlo je teško pridržavati se striktnih brojčanih kriterija prilikom propisivanja pomagala s obzirom da količina, vrsta i potreba za pomagalima ovise i o aktivnostima bolesnika, stanju muskulature donjih ekstremiteta i dna zdjelice, eventualnim pridruženim deformacijama ili drugim oboljenjima genitourinarnog sustava.

Temeljni pristup u dijagnostici i liječenju je isključiti ili potvrditi urinarnu infekciju. Infekcije mokraćnog sustava pripadaju grupi najčešćih infekcija u ljudi te predstavljaju velik javnozdravstveni i ekonomski problem. Tijekom života 20-50% osoba barem jednom oboli od upale mokraćnih organa, koja može rezultirati bubrežnom insuficijencijom, arterijskom hipertenzijom i kardiovaskularnom insuficijencijom ukoliko se ne liječi na vrijeme. Dr. sc. Blaženka Hunjak, voditeljica službe za mikrobiologiju HZJZ-a, istaknula je i da bi ispravno postavljena mikrobiološka dijagnoza, uz pravilnu primjenu antibiotika, trebala pogodovati smanjenju komplikacija, uključujući i inkontinenciju, dovesti do brzog poboljšanja kliničkog stanja pacijenta, ali i povoljno utjecati na smanjenje rezistencije bakterija na antibiotike.

Generalna kategorizacija poremećaja mokrenja je relativno jednostavna. Zaključci ciljane anamneze lako će definirati inkontinenciju, bez obzira na uzroke, na statičku, urgentnu ili miješanu. Ipak, u nerijetko dvojbenim situacijama potrebno je posegnuti za subspecijalističkim alatima. Što je urodinamika, mikciometrija i cistometrija, razjasnio je prim. dr. sc. Damir Hodžić iz KB-a Merkur, Zagreb.

Doc. dr. sc. Ingrid Marton s Katoličkog sveučilišta u Zagrebu prezentirala je relativno manje korištenu, nestandardnu metodu u neinvazivnoj dijagnostici poremećaja mokrenja i statike dna male zdjelice. Ultrazvučna dijagnostika omogućuje jasnu vizualizaciju i evaluaciju mokraćnog mjehura, proučavanje odnosa baze mokraćnog mjehura i uretre u odnosu na donji rub simfize, kao i položaj i mobilnost vrata mokraćnog mjehura te sukladno tome promjene stražnjega uretrovezikalnog kuta. Pomoću te metode evaluira se uspješnost tzv. sling operacija i jasno vizualizira mjesto aplicirane mrežice. Također, metoda nije učinkovita samo u procjeni lezija i postoperacijskog praćenja prednjeg, već i stražnjeg segmenta mokraćnog mjehura. Standardna je metoda za dijagnostiku opstetričkih ozljeda analnog sfinktera (OASIS).

Doc. dr. sc. Žarko Bakran, spec. fizijatar, pročelnik službe za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Specijalne bolnice za medicinsku rehabilitaciju Krapinske Toplice, govorio je o mogućnostima elektromioneurografske (EMNG) detekcije, koja pruža sigurne informacije o oštećenju živaca koji inerviraju analne i uretralne sfinktere. Pojava reinervacijske aktivnosti (amplitudom niži i izrazito polifazični potencijali) dokaz su oporavka oštećenog stidnog živca (prostorna kompenzacija).

Medikamentozno liječenje, kirurška intervencija

O medikamentoznom liječenju prekomjerno aktivnog mokraćnog mjehura (PAMM) govorio je prof. dr. sc. Slavko Orešković, predstojnik Klinike za ženske bolesti i porode Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, ujedno predsjednik Hrvatskog društva za ginekološku urologiju HLZ-a. PAMM je čest poremećaj definiran urgencijom i urgentnom inkontinencijom te učestalim dnevnim i noćnim mokrenjem. Antikolinergici uzrokuju snižavanje kontraktilnosti detruzora te se primjenjuju u liječenju urgentne inkontinencije mokraće. Terapijski izbor su antimuskarinski lijekovi (propiverin, oksibutinin, trospij, tolterodin), koji vezanjem za muskarinske receptore sprječavaju vezanje acetikolina i djeluju kao kompetitivni antagonisti acetikolina. Usporedbom novijih selektivnih antimuskarinika, solifenacina i darifenacina, dokazana je prednost solifenacina u svezi poboljšanja mikcijskih parametara, kvalitete života i sveukupnog zadovoljstva bolesnica te smanjenja učestalosti suhoće ustiju. Apsolutna kontraindikacija za primjenu antimuskarinika je glaukom. Novijim istraživanjima potvrđena je učinkovitost liječenja PAMM-a selektivnim agonistima beta-3 adrenergičkih receptora (mirabegron).

Najnovija iskustva s primjenom botulinum toksina A u liječenju refrakternog PAMM-a kao sekundarnog terapijskog pristupa podijelila je sa slušateljstvom gošća iz Klinike za ginekologiju UKC-a Ljubljana asist. dr. sc. Mija Blaganje. Cistoskopskom procedurom u trajanju oko 12 minuta botulinum toksin A se aplicira u submukozu mokraćnog mjehura, a učinak traje 6-12 mjeseci.

Doc. dr. sc. Ivan Fistonić je pionir laserske tehnike u liječenju statičke inkontinencije i sindroma prerastegnute rodnice i prvi je u svijetu objavio znanstvene rezultate koji potkrepljuju tu novu metodu. Istovremeno su opuštenost i nelijep izgled vulve činitelji koji produbljuju nezadovoljstvo rezultirajući seksualnom disfunkcijom i narušenom kvalitetom života. Neinvazivni pristup liječenju navedenih entiteta temelji se na termičkom efektu erbijum lasera i radiofrekvencijskih uređaja kojima se prekidaju intermolekularne veze rastegnutog kolagena i stabiliziranjem njegove trostruke heliks strukture skraćuje za trećinu, a fibroblaste potiče na stvaranje novog kolagena. Postupci ne zahtijevaju posebnu pripremu niti anesteziju i mogu se ponoviti u više navrata. Znanstveno utemeljeni dokazi o učinkovitosti tih metoda otvaraju mogućnosti za široku i sigurnu primjenu lasera i radiofrekvencije u izvanbolničkim uvjetima.

Nažalost, zbog nepravovremene akcije pacijenta i liječnika, počesto je jedini način liječenja kirurška intervencija, koja je ponekad povezana s učestalim recidivima, komplikacijama i rizicima anestezije u starijoj dobi. Srećom, noviji trendovi donose i nove operativne tehnike i tehnološka pomagala koja u rukama iskusnog kirurga podižu razinu uspješnosti zahvata. Doc. dr. sc. Zdenko Kraljević iz Klinike za ginekologiju i porodništvo KBC-a „Sestre milosrdnice“ iz Zagreba upoznao je polaznike tečaja sa suvremenim kirurškim metodama u liječenju inkontinencije i defekata dna zdjelice u žena, koje uključuju specijalne pristupe kao što je robotika.

Pedijatrijska praksa; benigna hiperplazija prostate

Posebno zanimanje pobudilo je predavanje prof. dr. sc. Andree Cvitković Roić, subspecijalistice pedijatrijske nefrologije iz Poliklinike za dječje bolesti Helena. U pedijatrijskoj praksi se najčešće susreću funkcionalni poremećaji donjeg mokraćnog sustava, primarna monosimptomatska noćna enureza i neurogeni mokraćni mjehur. Važno je razlikovati enurezu i funkcionalnu inkontinenciju. Enureza je normalan akt mokrenja, koji se događa u socijalno neprihvatljivom mjestu i vremenu. Najčešće nije uzrokovana poremećajem funkcije donjeg urotrakta, benigna je te u najvećem broju slučajeva spontano prestaje. Funkcionalna inkontinencija uzrokovana je disfunkcijom na razini detruzora i sfinktera uretre. Brojne studije ukazuju na povezanost funkcionalnih poremećaja s vezikoureteralnim refluksom (VUR), recidivirajućim infekcijama mokraćnih putova i refluksnom nefropatijom. Razvoj modernih urodinamskih aparata omogućuje precizniju procjenu i razumijevanje funkcije donjeg urotrakta te razlikovanje enureze od funkcionalnih poremećaja detruzora i sfinktera.

Dinko Hauptman, dr. med., urolog iz Klinike za urologiju KBC-a Zagreb, naglasio je da je urinarna inkontinencija dvostruko manje pojavnosti u muškaraca no u žena, a posljedica je tegoba s prostatom. Uz inkontinenciju učestalo se javlja erektilna disfunkcija, koju bolesnici nevoljko priznaju. Posebno valja istaknuti tegobe uzrokovane benignom hiperplazijom prostate. Ti bolesnici imaju prekomjerno aktivan mokraćni mjehur koji se javlja s učestalošću 8-42%, a povezan je s promjenama detruzora mokraćnog mjehura. Nakon radikalne prostatektomije inkontinencija je značajno izražena.

Prema procjenama iz 2010. g., u državama EU-a 24 milijuna muškaraca starijih od 50 godina pati od umjerenih do teških simptomima LUTS-a (engl. Lower Urinary Tract Syndroma) zbog benigne hiperplazije prostate (BPH), istaknula je mag. pharm. Lahorka Panjičko iz tvrtke GlaxoSmithKline. Simptomi BPH uključuju opstruktivne smetnje (odgođeno mokrenje, oslabljen i sužen mlaz, osjećaj nepotpunog pražnjenja, mokrenje u dva vremena, curenje mokraće) i iritativne smetnje (urgencija, učestalo mokrenje, nikturija). Dijagnostika BPH uključuje digitorektalni pregled, International Prostate Symptom Score (IPSS) i PSA (engl. Prostate Specific Antigen). Liječenje se sastoji od Watchful waiting metode, farmakoterapije i kirurškog liječenja. Farmakoterapija uključuje alfa-blokatore, inhibitore 5 alfa- reduktaze, antimuskarinike i inhibitore 5 PDE (5 fosfodiesteraze). Kratkoročni ciljevi farmakološkog liječenja su redukcija LUTS uz brzo umanjenje tegoba, poboljšanje protoka mokrenja (Q-max) i bolju kvalitetu života (QoL), a dugoročni zadržati poboljšanje, prevenirati progresiju, održati protok, smanjiti volumen prostate, smanjiti rizik akutne urinarne retencije i potrebe za kirurškim liječenjem. Kombinirana terapija u BPH uključuje alfablokatore, koji opuštaju glatku muskulaturu blokiranjem receptora u prostati i vratu mokraćnog mjehura, i 5ARI (inhibitori 5 alfa-reduktaze), koji inhibicijom AR osovine zaustavljaju rast stanica prostate.

Radionice: načini angažmana ciljnih elemenata zdjelične dijafragme

Kroz odlično posjećene i zabavne radionice koje je usklađivala dr. sc. Snježana Schuster, voditeljica dodiplomskog studija fizioterapije Zdravstvenog veleučilišta Zagreb, polaznici su usvojili praktična znanja o načinima angažmana ciljnih elemenata zdjelične dijafragme u okviru sustavnih vježbi.

Darija Dobrić, dipl. physioth., asistentica pri studiju fizioterapije ZVU iz Poliklinike Helena, Zagreb, istaknula je da je fizioterapijska intervencija usmjerena edukaciji pravilne kontrakcije mišića zdjeličnog dna i važnosti provođenja „treninga“ mišića zdjeličnog dna svakodnevno, uz promjenu životnog stila. Razlučuju se intervencije koje se odnose na nekadašnje zastarjele modele jačanja mišića dna zdjelice, tzv. Kegelove vježbe, i uvode modeli terapijskih vježbi koji imaju za cilj reedukaciju mišića zdjeličnog dna te se odnose na cjelovitiji pristup prema rezultatima procjene usmjerene u program specifičnih terapijskih vježbi složene dinamike. Osim terapijskih vježbi za mišiće zdjeličnog dna, koriste se i ostali fizioterapijski postupci poput funkcionalne intravaginalne i površinske elektrostimulacije, magnetoterapije, vježbi uz pomoć vaginalnih konusa kod žena, vježbi uz pomoć biofeedbacka i neuromodulacije kod djece, trening mokraćnog mjehura, bihevioralna terapija, pravilan režim pijenja i mokrenja kod odraslih i djece te tehnike relaksacije.

O balneoterapiji kao adjuvantnom pristupu u neinvazivnom liječenju inkontinencije govorila je Marija Ocvirk, dr. med., ginekologinja iz Terma Dobrna, Slovenija, a fizijatrica Blaženka Nekić, dr. med., o DNS metodi (engl. Dynamic Neuromuscular Stabilization) u liječenju oslabljenoga zdjeličnog dna i inkontinencije. Zanimljiv pristup osteopatijom kao pomoć u očuvanju dobre kontinencije razjasnila je Zvonka Tomasović, dipl. osteopat. Najdinamičnija je bila poletna radionica AVIVA vježbi, koju je uz glazbu demonstrirala Viktorija Mišura, bacc. physioth.
Primarna zaštita temelj je svakoga zdravstvenog sustava. Zato je inkontinenciju, jedan od značajnih javnozdravstvenih izazova, potrebno primarno komunicirati na toj razini. Jednostavni alati – uputnici koji su prikazani – pomoći će medicinarima u primarnoj zaštiti u uštedi vremena i preciznom određivanju strategije. Multidisciplinarnost skupa potaknula je mnoge kontakte, što će pomoći u bržoj dijagnostici i liječenju. 

Tečaj su otvorili Ivan Fistonić, pionir laserske tehnike u liječenju statičke inkontinencije i sindroma prerastegnute rodnice, Vjekoslava Amerl Šakić, članica Izvršnog odbora KoHOM-a, i Ranko Stevanović, v. d. ravnatelja Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo

Ines Balint, dr. med., predsjednica KoHOM-a, na skupu je prezentirala smjernice za dijagnostiku i liječenje inkontinencije

Voditelji tema o dijagnostici i seksualnosti bili su Damir Hodžić, Ljiljana Lulić Karapetrić i Ingrid Marton

O medikamentoznom liječenju PAMM-a govorio je Slavko Orešković, predstojnik Klinike za ženske bolesti i porode Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, ujedno predsjednik Hrvatskog društva za ginekološku urologiju HLZ-a

Ciljane vježbe zdjelične dijafragme ključ su uspjeha u liječenju inkontinencije, a u što su se polaznici mogli uvjeriti na odlično posjećenim i zabavnim radionicama

Preventivni programi moraju uključiti sustavno organizirane vježbe jačanja mišića dna zdjelice i maksimalnu promociju neinvazivnih metoda liječenja (na fotografiji – „neinvazivni“ tim)