MEDIX, God. 24 Br. 129  •  Uvodnik  •  Gastroenterologija HR ENG

Poslijediplomski tečaj I. kategorije „Gastrointestinalne bolesti u trudnoći“

Ivana Mikolašević, Sandra Milić

Jedna od najmanje proučavanih tema u području gastroenterologije i hepatologije su gastrointestinalne bolesti tijekom trudnoće, što predstavlja svakodnevni izazov za gastroenterologe, ginekologe, kao i za liječnike obiteljske medicine. U 5% trudnica javlja se neki oblik gastrointestinalnih bolesti koje su vezane uz trudnoću ili se radi o predležećim, odnosno koincidentnim bolestima. O općim značajkama gastrointestinalnih bolesti u trudnoći, dijagnostičkim kriterijima za potvrdu dijagnoze i mogućnostima liječenja bilo je govora na poslijediplomskom tečaju I. kategorije iz gastroenterologije. Tečaj je okupio 139 sudionika i ukazao na nužnost multidisciplinarne suradnje i personaliziranog pristupa trudnici s gastrointestinalnim bolestima.


 

Dana 3. veljače 2018. godine, po drugi put je u Rijeci organiziran poslijediplomski tečaj I. kategorije iz gastroenterologije „Gastrointestinalne bolesti u trudnoći“ u organizaciji Hrvatskog gastroenterološkog društva i Zavoda za gastroenterologiju KBC-a Rijeka. Voditeljice tečaja bile su prof. dr. sc. Sandra Milić, dr. med. i doc. dr. sc. Ivana Mikolašević, dr. med., sa Zavoda za gastroenterologiju. Stručni je program koncipiran kroz multidisciplinarni pristup trudnici s gastrointestinalnim bolestima te su gastroenterolozi, ginekolozi, nefrolozi i magistri medicinske biokemije bili predavači i moderatori tečaja. Tečaj je pobudio veliko zanimanje gastroenterologa, ginekologa, liječnika obiteljske medicine i magistra medicinske biokemije, a bilo je nazočno 139 sudionika.

Trudnoća – radi li se o drugom stanju?

Prva sekcija „Trudnoća – radi li se o drugom stanju?“, koju su moderirali Margareta Ugljarević, dr. med. s Klinike za ginekologiju i opstetriciju, KBC Osijek, doc. dr. sc. Anna Mrzljak sa Zavoda za gastroenterologiju, KB Merkur, doc. dr. sc. Goran Poropat sa Zavoda za gastroenterologiju, KBC Rijeka, i Ivana Knežević-Štromar, dr. med., sa Zavoda za gastroenterologiju i hepatologiju, KBC Zagreb, počela je predavanjem o laboratorijskim nalazima u trudnoći, koje je održala prof. dr. sc. Lidija Bilić-Zulle s Kliničkog zavoda za laboratorijsku dijagnostiku, KBC Rijeka. Prof. Bilić-Zulle istaknula je da trudnoća u tijelu žene uzrokuje brojne fiziološke promjene te je u interpretaciji laboratorijskih nalaza tijekom trudnoće nužno poznavati fiziološke promjene u organizmu trudnice, u smislu hipervolemije, izmjene metabolita te posebnosti njenog imunološkog statusa, u svrhu pravilne interpretacije dobivenih vrijednosti laboratorijske analize.

 

O pravilnoj interpretaciji vrijednosti laboratorijske analize u trudnica bilo je govora u uvodnoj sekciji, koju su moderirali Margareta Ugljarević, dr. med., doc. Anna Mrzljak, doc. Goran Poropat i Ivana Knežević-Štromar, dr. med.

Povišene vrijednosti sedimentacije eritrocita i C-reaktivnog proteina u trudnica uobičajene su i ne predstavljaju upalno stanje, dok su vrijednosti albumina i hemoglobina snižene. U nastavku dr. sc. Melanija Radas-Ražov s Odjela za gastroenterologiju, OB Zadar, osvrnula se na fertilitet u pojedinim kroničnim bolestima jetre te njihove posebnosti. U prvom redu, u kroničnim jetrenim bolestima trudnoće su rjeđe zbog porijekla bolesti u odnosu na zdravu populaciju. Ono što često predstavlja problem internistima i ginekolozima je arterijska hipertenzija u trudnoći, što je bila tema sljedećeg predavanja, koje je održala prof. dr. sc. Lidija Orlić sa Zavoda za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju bubrega, KBC Rijeka.

Vrijednosti krvnog tlaka 140/90 mmHg predstavljaju povišene vrijednosti i nužno je pratiti, a prema potrebi primijeniti antihipertenzive kao što su metildopa te inhibitori kalcijskih kanala kako bi se spriječile preeklampsija i eklampsija, o kojima je govorila doc. dr. sc. Tea Štimac s Klinike za ginekologiju i porodništvo, KBC Rijeka. Doc. Štimac se dodatno osvrnula na pojavu proteinurije i eventualnih neuroloških simptoma. U oba predavanja naglašena je potreba za pomnim praćenjem trudnica s hipertenzijom i patološkim nalazom u urinu i od ginekologa u primarnoj zdravstvenoj zaštiti kao i liječnika obiteljske medicine.

 

Doc. dr. sc. Tea Štimac naglasila je potrebu za pomnim praćenjem trudnica s hipertenzijom i patološkim nalazom u urinu i od ginekologa u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i od liječnika obiteljske medicine

Bolesti jetre i trudnoća – izazov gastroenterolozima i ginekolozima

Sljedeće dvije sekcije bile su posvećene bolestima jetre u trudnoći. Prvu sekciju iz hepatologije moderirali su prof. dr. sc. Tajana Filipec-Kanižaj sa Zavoda za gastroenterologiju, KB Merkur, Marina Premužić, dr. med. sa Zavoda za gastroenterologiju i hepatologiju, KBC Zagreb, i Karolina Čosić-Vušković, dr. med., predstavnica ginekologa primarne zdravstvene zaštite. Sekcija je počela predavanjem „Intrahepatalna kolestaza“, koje je održala doc. dr. sc. Lucija Virović-Jukić sa Zavoda za gastroenterologiju i hepatologiju, KBC „Sestre milosrdnice“.

 

Vrlo zanimljivom i konstruktivnom raspravom zaključena je sekcija o intrahepatalnoj kolestazi kao najčešćoj bolesti jetre u trudnoći koja je povezana s trudnoćom (Margareta Ugljarević, dr. med., i doc. dr. sc. Irena Hrstić)

U predavanju je istaknula da intrahepatalna kolestaza (ICP) u trudnoći predstavlja najčešću bolest jetre u trudnoći koja je povezana s trudnoćom, a glavna su joj obilježja svrbež kože i povišene vrijednosti serumskih žučnih kiselina. U nastavku predavanja doc. Virović-Jukić i ginekologinja Margareta Ugljarević dale su prikaz slučajeva liječenja, praćenja i ishoda liječenja u bolesnica s ICP-om.

Akutna masna jetra i HELLP sindrom

Sljedeće predavanje „Akutna masna jetra i HELLP sindrom“ održala je doc. dr. sc Ivana Mikolašević, koja je istaknula da su bolesti jetre povezane s trudnoćom još uvijek nedovoljno definirano područje i stoga predstavljaju izazov i gastroenterolozima i ginekolozima. Naglasila je da je u trudnica sa sumnjom na bolest jetre potrebno razlikovati dvije osnove kategorije bolesti: bolesti jetre povezane s trudnoćom i bolesti jetre koje nisu izravno povezane s trudnoćom. Bolesti jetre povezane s trudnoćom  karakteristično se pojavljuju u pojedinim trimestrima, dok se bolesti jetre koje nisu izravno povezane s trudnoćom mogu pojaviti u bilo kojem trenutku. Na primjer, hyperemesis gravidarum je poremećaj jetre povezan s trudnoćom u ranoj trudnoći, dok ICP, akutna masna jetra u trudnoći i sindrom HELLP (engl. hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets, HELLP) karakteristično se javljaju u trećem trimestru trudnoće.

U nastavku se osvrnula na epidemiologiju, kliničku sliku, dijagnostičke kriterije i liječenje akutne masne jetre u trudnoći i HELLP sindroma od suportivnih mjera liječenja, pa sve do transplantacije jetre.

Na kraju predavanja doc. Mikolašević, kao jedan od voditelja tečaja, zahvalila je mlađim suradnicima Ivanu Jakopčiću i Ivi Majurec te studenticama Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Rijeci (Ana Mijić, Martina Demaria, Božena Delija i Tajana Stevanović) na pomoći u organizaciji tečaja i tematskog broja „Medixa“ naslovne teme „Gastrointestinalne bolesti u trudnoći“, naglašavajući važnost uključivanja mladih kolega u različite stručne i znanstvene projekte.

 

U organizaciji tečaja i pripremi tematskog broja „Medixa“ „Gastrointestinalne bolesti u trudnoći“ aktivni su bili studenti Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Rijeci, čime je naglašena važnost uključivanja mladih kolega u stručne i znanstvene projekte

U nastavku predavanja doc. Mikolašević, doc. Alemka Brnčić Fischer s Klinike za ginekologiju i porodništvo, KBC Rijeka, prikazala je dva zanimljiva slučaja trudnica s HELLP sindromom i autoimunim hepatitisom, te trudnice s akutnom masnom jetrom kod kojih je došlo do akutnog zatajivanja jetre, što je najgori scenarij u tim bolestima. U prvom slučaju ishod i za majku i dijete bio je povoljan, dok je u drugom slučaju, na žalost, fetalni ishod bio nepovoljan. Obje trudnice, odnosno rodilje, spontano su se, uz suportivnu terapiju, oporavile i eventualna transplantacija jetre, koja je razmatrana, nije bila nužna.

Trudnoća i virusni hepatitisi  B i C

U predavanju o virusnim hepatitisima B (HBV) i C (HCV) i trudnoći dr. Premužić naglasila je polaznicima da je u svake trudnice potrebno učiniti probir na HBV, koji se sastoji u analizi HBsAg pozitivnosti. U budućih majki s kroničnim hepatitisom B valja planirati trudnoću jer se antivirusna terapija može davati eventualno u zadnjem trimestru; stoga se preporučuje terapija prije začeća.

Obvezatna je imunoprofilaksa novorođenčadi svih HBsAg-pozitivnih majki. Rizik za prijenos kronične infekcije HCV-om s majke na dijete je malen i odvija se transplacentarnim putem, ali se dijete mora pratiti do 18. mjeseca. Svaka antivirusna terapija protiv HCV-a je kontraindicirana. Sekcija je završena predavanjem doc. dr. sc. Irene Hrstić s Odjela za internu medicinu, OB Pula, koja je održala predavanje o autoimunim bolestima jetre u trudnoći. Trudnoća predstavlja imunosupresivno stanje te su najčešće tijekom trudnoće autoimune bolesti u remisiji. No, ako je bolesnica pod terapijom, nužan je personalizirani pristup. Terapija nije kontraindicirana.

Trudnoća nakon ortotopne transplantacije jetre

Drugu sekciju iz hepatologije moderirali su Davor Radić, dr. med., sa Zavoda za gastroenterologiju i hepatologiju, KBC Zagreb, Jadranko Turčinov, dr. med, s Odjela za internu medicinu, OB Zadar, i doc. Hrstić. Sekcija je otvorena predavanjem „Endoskopske metode, portalna hipertenzija i varikoziteti u trudnoći“, koje je održao prof. dr. sc. Nadan Rustemović sa Zavoda za gastroenterologiju i hepatologiju, KBC Zagreb, i naglasio nazočnost prolazne portalne hipertenzije zbog pritiska uterusa na portalni krvotok. Sve endoskopske pretrage valja činiti u jasno definiranim indikacijama i s oprezom. No, ako je nužno zaustavljanje krvarenja iz probavnog sustava, pristupa se uobičajeno.

Sljedeće predavanje o cirozi jetre i trudnoći održala je doc. Mrzljak iz KB-a Merkur, koja se osvrnula na različitosti trudnoće u toj populaciji bolesnica. Trudnoća u cirozi jetre rijetko se događa jer je ciroza karakterizirana brojnim metaboličkim i endokrinim poremećajima koje dovode do neplodnosti. Ako se trudnoća dogodi, postoji povišeni rizik za razvoj spontanog pobačaja, poroda prematurusa i perinatalne smrti, dok majka ima povišen rizik za dekompenzaciju bolesti jetre.

 

Prof. dr. sc. Sandra Milić (treća slijeva) i doc. dr. sc. Ivana Mikolašević (prva zdesna) s dijelom predavača tečaja, koji je opravdao očekivanja organizatora i potvrdio da trudnoća uistinu predstavlja drugo stanje, a uz gastrointestinalne bolesti dodatno predstavlja izazov za praćenje ginekologa i gastroenterologa te drugih srodnih specijalnosti

U nastavku prof. Filipec-Kanižaj iz KB-a Merkur održala je predavanje o transplantaciji jetre i trudnoći te istaknula da nakon godinu dana od učinjene ortotopne transplantacije jetre (OTJ) kod bolesnica generativne dobi dolazi do uspostave normalnih menstrualnih ciklusa s mogućnošću začeća. Trudnoće nakon OTJ u većini slučajeva imaju dobar ishod s više od 70% živorođene djece. Trudnoću je moguće planirati nakon godinu dana od OTJ uz prethodno postignutu stabilnu jetrenu funkciju i stabilnu razinu imunosupresije. Prof. Filipec-Kanižaj naglasila je da su kalcineurinski inhibitori takrolimus i ciklosporin sigurni lijekovi tijekom trudnoće kao i azatioprin, dok je mikofenolat mofetil kontraindiciran. Doc. dr. sc. Josip Valetić s Klinike za ženske bolesti i porode, KB Merkur, prikazao je dva zanimljiva slučaja trudnoće u kontekstu ciroze jetre i trudnoće nakon OTJ koja su pomno praćena od ginekologa i gastroenterologa zbog adekvatne primjene imunosupresije i češćih ginekoloških pregleda i trudnoća je uspješno završna. Druga trudnica je bila s Wilsonovom bolešću; nastavljena je kronična terapija te je ishod i za majku i dijete bio povoljan.

U nastavku je prof. dr. sc. Sandra Milić prikazala kako pristupiti trudnici s alteriranim hepatogramom. Nužnost je u svake trudnice učiniti probir na hepatotropne viruse i ako se isključi alteracija jetrenih enzima vezana uz trudnoću, valja učiniti probir i na druge autoimune i metaboličke bolesti.

Upalne bolesti crijeva i trudnoća

Sljedeća sekcija bila je posvećena bolestima crijeva u trudnoći, a moderirali su je doc. dr. sc. Silvija Čuković-Čavka sa Zavoda za gastroenterologiju i hepatologiju, KBC Zagreb, dr. sc. Željka Belošić-Halle sa Zavoda za gastroenterologiju, KB „Sveti Duh“, i doc. dr. sc. Andre Bratanić s Odjela za gastroenterologiju i hepatologiju, KBC Split. Sekcija je počela predavanjem prof. dr. sc. Brankice Mijandrušić-Sinčić iz KBC-a Rijeka o celijakiji i njezine povezanosti s fertilitetom. U trudnica s celijakijom u načelu je završetak trudnoće uspješan kao i u zdravih te se i komplikacije javljaju u istom omjeru. Važno je naglasiti da celijakija može uzrokovati neplodnost, stoga se parovima preporučuje testiranje na celijakiju.

 

Tijekom tečaja pokrenuta je inicijativa za osnivanje sekcije za znanstveno-istraživački rad HGD-a. Na prijedlog prof. dr. sc. Miroslava Šimunića, predsjednika HGD-a, svi prisutni članovi podržali su inicijativu, a program sekcije predstavila je doc. dr. sc. Ivana Mikolašević

 

Rasprava se nastavljala i nakon završenih sekcija (slijeva): prof. dr. sc. Sandra Milić, doc. dr. sc. Josip Valetić i prof. dr. sc. Tajana Filipec-Kanižaj

U nastavku doc. Čuković-Čavka iz KBC-a Zagreb i mr. sc. Irena Krznarić iz KBC-a Rijeka osvrnule su se na važnost upalnih bolesti crijeva (IBD) u trudnoći, uz prikaze slučajeva. Istaknuto je da je edukacija o pitanju fertilnosti i trudnoće presudna za donošenje odluke o roditeljstvu u životu žene oboljele od IBD-a, odnosno pri planiranju trudnoće. Sekcija je završena predavanjem doc. Gorana Hausera iz KBC-a Rijeka o sindromu iritabilnog crijeva kao najčešćem gastrointestinalnom poremećaju, ali ujedno i jednoj od najmanje proučavanih gastrointestinalnih bolesti u trudnoći.

Ulkusna bolest, bolesti bilijarnog sustava i tumori probavnog sustava u trudnoći

Posljednja sekcija bila je posvećena ulkusnoj bolesti, bolestima bilijarnog sustava i tumorima probavnog sustava u trudnoći. Sekciju su moderirali prof. dr. sc. Davor Štimac sa Zavoda za gastroenterologiju, KBC Rijeka, prof. dr. sc. Miroslav Šimunić s Odjela za gastroenterologiju i hepatologiju, KBC Split, i doc. dr. sc. Rosana Troskot-Perić sa Zavoda za gastroenterologiju, KB „Sveti Duh“. Prvo predavanje održao je prof. dr. sc. Neven Ljubičić sa Zavoda za gastroenterologiju i hepatologiju, KBC „Sestre milosrdnice“, te istaknuo da se koledokolitijaza verificira u 0,1% trudnica i može biti praćena žuticom, kolangitisom i/ili pankreatitisom. Endoskopska retrogradna kolangiografija (ERC) primjenjuje se kao terapijska metoda liječenja simptomatske koledokolitijaze i komplikacija u trudnoći. Ako je indikacija nedvojbena, terapijski ERC je indiciran jer su rizici procedure, ako se izvede adekvatno uz mjere opreza, manji od rizika za patološka stanja za majku i fetus i mora je izvesti najiskusniji endoskopičar u najkraćem vremenu zbog rendgenskog zračenja.

Prof. Štimac je u predavanju o akutnom pankreatitisu (AP) iznio podatak da AP tijekom trudnoće predstavlja relativno rijetku bolest s incidencijom od 1 na 1000 do 1 na 10.000 trudnoća godišnje. Naglasio je polaznicima da je u prošlosti takvo stanje bilo povezano s visokom stopom smrtnosti od oko 37% za majku i fetus. Zahvaljujući napretku u dijagnostici i intenzivnom liječenju, smrtnost je smanjena na 0 do 18%.

 

Prof. dr. sc. Davor Štimac, predstojnik  KBC-a Rijeka, inicijator je brojnih stručnih skupova namijenjenih unapređenju suradnje specijalista gastroenterologije i liječnika obiteljske medicine

Sljedeće predavanje održao je prof. Marinko Marušić sa Zavoda za gastroenterologiju, KB „Sveti Duh“, koji je polaznike upoznao s osnovnim činjenicama o dijagnozi i liječenju ulkusne bolesti i Helicobacter pylori infekcije u trudnoći te naveo da se ulkusna bolest liječi uobičajeno, a infekcija s H. pylori manje je proučavana i eradikacijska terapija se u principu ne primjenjuje.

U nastavku je prof. Šimunić, predsjednik Hrvatskog gastroenterološkog društva, istaknuo teško razlikovanje gastroezofagealne refluksne bolesti i hyperemesis gravidarum, osim po anamnestičkim podacima. Hyperemesis gravidarum se karakteristično javlja u prvom dijelu trudnoće i može biti povezana s jetrenom bolešću. Liječenje GERB-a je uobičajeno. Sekcija je završena predavanjem Mladena Radića, dr. med., sa Zavoda za gastroenterologiju, KBC Rijeka, koji je prikazao najčešće tumore probavnog sustava koji se mogu javiti i u trudnica. S obzirom na sve stariju dob trudnica, možemo očekivati sve više slučajeva trudnoće praćene nekim od gastrointestinalnih tumora.

 

Tečaj je pobudio veliko zanimanje gastroenterologa, ginekologa, liječnika obiteljske medicine i magistara medicinske biokemije

Na kraju tečaja zaključeno je da trudnoća uistinu predstavlja drugo stanje, a uz gastrointestinalne bolesti, dodatni izazov za ginekologa i gastroenterologa te druge srodne specijalnosti. Ciljevi tečaja o razmjeni iskustava i znanja su ostvareni, a da je tako potvrdile su konstruktivne rasprave, ponekad i različiti stavovi među polaznicima, što je dodatno potvrdilo nužnost održavanja tečaja. Sve to potvrđuje da je nužan multidisciplinarni i personalizirani pristup svakoj trudnici za dobrobit majke i djeteta.