MEDIX, God. 26 Br. 141  •  Kolumna  •  Bioetika HR ENG

Pandemija u 21. stoljeću – moderni izazovi

Maja Vejić

Od početka 2020. godine svjedočimo pandemiji infekcije korona virusom (SARS - CoV-2), koja se brzo širi, izolirala je od ostatka svijeta čitave države i u potpunosti poremetila svakodnevicu. Pred liječnicima, ali i društvom u cijelosti, nevjerojatan je izazov. U novim nastavcima rubrike iz bioetike donosimo prikaz etičkih problema koji prate novonastalu situaciju, uz osvrt na naučeno iz prijašnjih iskustva s epidemijama. U borbi s epidemijom bolesti COVID-19, uzrokovanom spomenutim virusom, potreban je transdisciplinarni pristup jer se jedino zajedničkim, odgovornim djelovanjem može prebroditi kako razdoblje pandemije, tako i šira krizna situacija uzrokovana pandemijom.


 

Godine 2015. godine Yuval Noah Harrari na početku svoje knjige „Homo Deus: A Brief History of Tomorrow“ piše: „Many fear that this is only a temporary victory, and that some unknown cousin of the Black Death is waiting just around the corner. No one can guarantee that plagues won't make a comeback, but there are good reasons to think that in the arms race between doctors and germs, doctors run faster.“1

Potkraj 2019. godine i iz Kine počinju stizati vijesti o novoj bolesti, u moru (dez)informacija teško je razaznati što se točno događa i ostatak svijeta uglavnom ne smatra opasnost previše (ili uopće) velikom.

Ožujak 2020. – gotovo pola svjetske populacije je u karanteni, države su zatvorene. Dana 11. ožujka Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) proglašava COVID-19 pandemijom. Broj zaraženih i broj umrlih je u svakodnevnom porastu, prema informacijama SZO-a 3. travnja je 972.640 potvrđenih zaraženih i 50.325 umrlih.

Izgleda da je neka nova pandemija uistinu čekala iza ugla, a činjenica da je ipak nismo uspjeli „uloviti“ brzinom kojom su u novijoj povijesti ulovljene i spriječene neke druge infektivne bolesti preispituje i tezu da „liječnici trče brže“. U trenutačnoj utrci, još je neizvjesno tko je brži. Pred zdravstvenim djelatnicima nevjerojatan je izazov.

Epidemije, prevencija i kontrola, prava i odgovornost

Čovječanstvo je kroz povijest bilo suočeno s mnogim zaraznim bolestima, često ubojitim. Neke od njih dosegnule su razinu epidemija i imale visoku stopu smrtnosti. Posljedice nisu bile samo medicinske, nego i ekonomske, socijalne, političke, čak i kulturološke (npr. „Decameron“ je dobar primjer književnosti vezane uz epidemiju).

Svaku epidemiju prati i medicinski napredak jer je u ljudskoj prirodi pokušati shvatiti mehanizam nečeg što nas ugrožava i spriječiti daljnju ugrozu. Kombinacija straha i znatiželje, želje za sigurnošću kao i želje za znanjem te traume prošlih poraza (npr. stravično visoka smrtnost kuge u Europi u 14. st. ili trajne posljedice dječje paralize) dovela je do toga da umjesto mirenja i prihvaćanja infektivnih bolesti kao nečega što se ponekad dogodi radije ih detaljno istražujemo i pokušavamo zaustaviti i spriječiti ponavljanje. Mnogo bolesti tako je zahvaljujući grupnom trudu u potpunosti eliminirano, zapamćeno kao nešto što se dogodilo jednom davno u sasvim drugačijem svijetu i što se nama danas svakako ne može dogoditi. Razvojem cjepiva spriječeni su horori mnogih bolesti, razvijanjem grupnog imuniteta procjepljivanjem zaštićeni i najosjetljiviji članovi zajednice, a razvojem lijekova mnoge nekad potencijalno smrtonosne bolesti svedene na privremenu, izlječivu neugodnost.

Zvuči idealno. Ipak, upravo smo suočeni s pandemijom, brojevi su iz dana u dan sve strašniji, a mnogi još uvijek negiraju da problem uopće postoji.2 Kako smo se našli u takvoj situaciji?

Nekoliko je potencijalnih razloga. Prvi od njih je nepovjerenje javnosti. Živimo u vremenu brzo dostupnih informacija, ali još brže dostupnih dezinformacija. Čak je i količina točnih informacija problematična jer je jako teško pratiti svaku novu vijest i stići je obraditi i razumjeti prije nego dođe nova. Informacija je sve više, a znanja sve manje. Svi smo svjesni katastrofe koju može prouzročiti jedan neutemeljen članak i brzine kojom samo jedna dezinformacija može dovesti do stvaranja društvenog pokreta i na kraju skriviti npr. porast broja djece zaražene ospicama – bolesti protiv koje postoji cjepivo, ali ga sve više roditelja odbija dati svojoj djeci, ne zato što ih ne vole, nego zato što se stvorilo nepovjerenje.

Protiv zaraze koja trenutačno hara cjepivo nažalost ne postoji, no kada bi ga neki tim znanstvenika već sutra uspio stvoriti, koliko bi ljudi bilo spremno volontirati za testiranje? Vjerojatno bi na testiranje bili spremniji oni koje je zaraza izravno pogodila, kao što je bio slučaj i kod testiranja cjepiva protiv polia, o čemu svjedoči slučaj Williama Billa Kirkpatricka.3 Dobrovoljno je sudjelovao u testiranju nakon vlastitog traumatičnog iskustva, dodatno motiviran željom da od sličnog iskustva zaštiti svoju dvojicu nećaka. Za sudjelovanje u testiranju morao je nagovoriti roditelje da potpišu suglasnost.

Dobrobit pojedinca i dobrobit zajednice

Suglasnost nas dovodi do drugog problema. Iako je svima zajednički cilj da „bolest što prije ode“, ipak se nalazimo u dva ne nužno baš složna tabora – vlast i građani. Balans između ta dva tabora uvijek je poljuljan u izvanrednim okolnostima, a medicinske krize posebno su osjetljive.

Zato je u situacijama u kojima je nužno hitno donošenje odluka koje se odnose ne samo na sigurnost, nego na opće dobro cijele zajednice, bitno da oni koji su u poziciji moći prvo međusobno dobro surađuju, a zatim i da imaju dobar i etičan pristup i prema onima na koje se njihove odluke odnose. Kao što nas uči Ida Maude Cannon: pacijent nije samo medicinski problem, nego je u istoj mjeri i društveni problem.4 Primjereno reagiranje na novonastalu epidemiju nije samo medicinski problem, nego je nužan transdisciplinaran pristup. Pravovremeno i kvalitetno informiranje javnosti o odlukama nužno je za ostvarivanje suglasnosti, ne u smislu potpisivanja ugovora, nego tihog pristanka djelovanjem. Javnost koja ima povjerenja u vladajuće razumije razloge izvanrednih propisa i rizike kršenja preporuka te shvaća vlastiti udio odgovornosti lakše će prihvatiti restrikcije, čak i privremeno ukidanje nečeg što smo do jučer smatrali neotuđivim pravom (npr. pravo na slobodu kretanja).

Medicinska etika i etika odgovornosti

Medicinska etika i u normalnim okolnostima daje smjernice za ophođenje liječnika prema štićenicima (ne zaboravimo da su i zdravi ljudi štićenici liječnika). Upute koje John Gregory još 1770. navodi u knjizi „Observations on the Duties and Offices of a Physician and on the Method of Prosecuting Enquiries in Philosophy5 vrijede univerzalno.

Ipak dvojbe ostaju. Iako nam se neka rješenja mogu činiti potpuno razumna, mogu predstavljati rizik postupnog, neprimjetnog prelaženja granica privremenog i opravdanog smanjivanja prava u potencijalno neopravdano i trajno dokidanje istih. Sir William Blackstone je, osim što je dodatno razradio kodeks medicinske etike, sugerirao da odgovornost zaštite javnog zdravlja treba pasti i na gradonačelnike i policiju. U borbi protiv zaraznih bolesti gradonačelnici su tako dužni osigurati prostor za provođenje obavezne četrdesetodnevne karantene (otud i nazivi quarantene/quarantaine) za osobe koje su putovale brodovima, a policija je dužna nadzirati provođenje.6 Na istom tragu je i Richard Cabot kad razmatra odnos vojne i civilne vlasti u rješavanju problema javnog zdravstva u suzbijanju malarije i žute groznice.7 Obojica su bili u pravu – kombinirano djelovanje medicinskih stručnjaka i organa vlasti daje dobre rezultate u suzbijanju epidemije. No ni jedan od njih nije živio u 21. st., kada je situacija ipak nešto drugačija. Iako se čini razumnim u potpunosti prepustiti odlučivanje jednom entitetu, npr. Stožeru civilne zaštite, s ovlastima treba oprezno. Stožer ipak ne bi smio postati vrhovni vladar kao što je to npr. vladar prikazan u Hobbesovom „Levijatanu“, iako Hobbes svog apsolutista smatra najsigurnijim rješenjem i osobom koja će prema svojim ovlastima donositi odluke najbolje za kolektiv.8

Paternalizam je u 21. st. neprihvatljiv. To ne znači da se odluke ne mogu donositi – krizne situacije zahtijevaju brzo i čvrsto reagiranje i nažalost u njima nema mjesta za detaljan dijalog. Ali, svaka restrikcija mora biti objašnjena, donesena na temelju objektivnih razloga i okolnosti i razumljiva te svi relevantni podatci i odgovori na pitanja moraju biti javnosti dostupni. Samo tako može se očekivati suradnja, prihvaćanje restrikcija i prihvaćanje osobne odgovornosti za opće dobro.

Uz medicinsku etiku nužno je prihvatiti i etiku odgovornosti. Hans Jonas u svojoj etici odgovornosti naglašava važnost roditeljske i političke odgovornosti.9 Iako Jonas ovo naglašava u kontekstu odgovornosti vezane za budućnost u ekološkom smislu, u potpunosti je primjenjivo i na budućnost općenito, a naročito u smislu pitanja javnog zdravstva. Razvojem osjećaja osobne odgovornosti za kolektivno dobro, dolazimo do društva u kojem je potrebno manje zakonsko uplitanje u svakodnevicu građana i manje restriktivne mjere u kriznim situacijama jer su građani sami već spremni te mjere poduzimati na sugestiju stručnjaka.

Optimizam za kraj

Kao što je već spomenuto, izvanredne situacije poput epidemije istovremeno su najneugodniji mogući medicinski izazov i utrka s vremenom, kao i izazov suradnje među strukama te stručnjaka sa širom javnosti. Epidemije ugrožavaju više od fizičkog zdravlja, paralelno ugrožavaju i mentalno zdravlje, izazivaju strah, stres koji vodi u druge zdravstvene probleme, ugrožavaju funkcioniranje društva, ekonomiju te vode za sobom „drugi val pandemije“ posljedica. No, mjesta za optimizam ipak ima. Tjeraju nas na preispitivanje prioriteta, preuzimanje odgovornosti, razvijanje boljih navika, uče nas bolje reagirati i na kraju vode prema povećanju znanja i omogućuju sprječavanje ili barem učinkovitije rješavanje sličnih problema u budućnosti. Epidemija nas je „dočekala iza ugla“, čemu se nismo nadali, ali to ne znači da se ne možemo nadati da je lijek iza nekog sljedećeg ugla. U međuvremenu, imamo priliku ponoviti etiku, preispitati sami sebe i zajedno se poboljšati kao kolektiv.


1 Yuval Noah Harrari, Homo Deus, str. 14
2 npr. Giorgio Agamben 26. veljače 2020. u članku “L’invenzione di un’epidemia” piše: “Faced with the frenetic, irrational and entirely unfounded emergency measures adopted against an alleged epidemic of coronavirus, we should begin from the declaration issued by the National Research Council (CNR), which states not only that “there is no SARS-CoV2 epidemic in Italy”, but also that “the infection, according to the epidemiologic data available as of today and based on tens of thousands of cases, causes mild/moderate symptoms (a sort of influenza) in 80-90% of cases. In 10-15% of cases a pneumonia may develop, but one with a benign outcome in the large majority of cases. It has been estimated that only 4% of patients require intensive therapy.”, naglašavajući da su preporučene mjere prevencije nepotrebne, iracionalne, neutemeljene i ozbiljno kršenje prava građana. (https://www.journalpsychoanalysis.eu/coronavirus-and-philosophers/)
3 Nada Gosić, Liječnici – preteče bioetike, str. 147
4 Ibid., str.74
5 Ibid., str.15
6 Ibid., str.24
7 Ibid., str.105
8 usp. Thomas Hobbes, Levijatan ili Građa, oblik i moć crkvene i građanske države
9 Hrvoje Jurić, Etika odgovornosti Hansa Jonasa, str. 196