MEDIX, God. 28 Br. 152  •  Razgovor HR ENG

„Nekovidne bolesti neće se zaustaviti, ljudi i dalje boluju“

Lucija B. Petavs

S prof. dr. sc. Nevenom Ljubičićem, dr. med., specijalistom internistom gastroenterologom u zagrebačkom Kliničkom bolničkom centru Sestre milosrdnice i predsjednikom Hrvatskoga gastroenterološkog društva HLZ-a, razgovarali smo o svemu što se dogodilo u zdravstvu u protekle dvije godine, od utjecaja kovidne krize na klinički rad do digitalizacije i novih tehnologija. „Nešto dobro u ovoj pandemiji bilo je otvaranje digitalnog svijeta i što smo se počeli držati indikacija onda kada treba“, rekao je profesor.


 

MEDIATELY: Liječnici kažu da su u prošloj godini manje liječili biološkim lijekovima. Jeste li možda i vi imali takvo iskustvo – da nije bilo propisivanja novih lijekova zato što ljudi nisu došli do vas?

PROF. LJUBIČIĆ: Da, i to u prvom naletu COVID-a 19. Ne mogu reći da smo bili iznenađeni jer smo vidjeli što se događa u Italiji, prije toga naravno u Kini. To nam je bila dobra škola. Uvijek čovjek misli „pa neće to stići do nas“. Hitni bolesnici nisu trpjeli, ali svi oni elektivni koji su trebali određenu terapiju, primjerice bolesnici s upalnim bolestima crijeva kojima je terapija postala slabije djelotvorna ili je došlo do pogoršanja, ti nam se bolesnici na žalost nisu javljali na vrijeme, čekali su da epidemija popusti. I onda smo tijekom ljetnih mjeseca sve to nastojali nadoknaditi. Međutim, neke su se kliničke slike toliko razbuktale da je takve bolesnike bilo mnogo teže liječiti.

MEDIATELY: Koja su u prošloj godini najveća postignuća u gastroenterologiji?

PROF. LJUBIČIĆ: Ono što je možda najaktualnije – na žalost, to je golem dio kazuistike koju vidimo – zloćudni su tumori. Uvijek je teško ako je tumor proširen jer tada u velikom broju slučajeva pobijedi. Standardna priča do sada je bila da okosnicu čini kemoterapija, citostatici. Predstavljamo nove studije s odličnim rezultatima liječenja lijekovima koji nemaju doticaja s citostaticima, koji zapravo moduliraju imunološki odgovor. Vjerujem da je upravo tu velika perspektiva liječenja zloćudnih tumora.

 

Uništavanje stanice teško je postići, a da to uništavanje stanice bude supraselektivno, čini se nemogućim. Naš imunološki sustav je toliko savršen i u ovome trenutku smo jako daleko od toga da bismo ga pripravcima oponašali. Dakle, valja probuditi vlastite načine obrane i suprimirati ono loše ponovno vlastitim snagama. U taj koncept liječenja uistinu vjerujem, istaknuo je prof. Ljubičić

Kad govorimo o metodama, ponajprije endoskopskim, svjedočimo velikom napretku jer smo uspjeli otvariti novi prostor. Do sada smo bili dominantno vezani za lumen probavne cijevi, a sada smo „ušli“ između intraluminalnog i ekstraluminalnog prostora osvojivši taj treći prostor gdje smo u mogućnosti rezati tvorbe koje su otišle dublje u sluznicu, a bez velikoga rizika za bolesnike.

MEDIATELY: Kako biste ocijenili mogućnosti liječenja upalnih bolesti crijeva?

PROF. LJUBIČIĆ: Pristup liječenju upalnih bolesti crijeva nekada je zahtjevniji i usuđujem se reći teži od liječenja zloćudnih tumora i pritom se lijepo vidi koliko je bitno imati kvalitetan lijek. Na žalost, lijekovi, koliko god bili sve bolji, rijetko imaju dokazanu djelotvornost veću od 60 posto. Ono što nas jako zanima s obzirom na imunološke mehanizme uključene u patogenetski slijed zbivanja u upalnim bolestima crijeva jest kombinirana terapija. Nalazim da je to jedan od možda najvećih izazova. S druge strane, kolege patolozi pokušat će govoriti o markerima koji bi mogli pokazati koji će bolesnik i kako reagirati na pojedinu terapiju te koji su to bolesnici koji primjerice u Crohnovoj bolesti imaju rizik za nastanak stenoza.

Naravno, tu su i kolege kirurzi bez kojih ne možemo, a ne mogu ni oni bez nas. Oni će se posvetiti perianalnoj problematici u upalnim bolestima crijeva, problematici koja u pravilu traži multidisciplinarni pristup. Novosti se i tu nude, posebno vezano uz liječenje matičnim stanicama.

MEDIATELY: Kako vidite suradnju s liječnicima obiteljske medicine?

PROF. LJUBIČIĆ: Hrvatsko gastroenterološko društvo ima 20 tečajeva trajne edukacije liječnika godišnje, dvije trećine su posvećene radu obiteljskog liječnika, odnosno multidisciplinarnom pristupu gastroenterologa i liječnika obiteljske medicine. Ako itko može pratiti bolesnika u kontinuitetu, to su oni. Posebno je to značajno za različite preventivne aktivnosti. Gomila preventivnih aktivnosti upravo je usmjerena na određenu metodologiju koju radimo mi. Ali da bismo je radili, netko bolesnika mora mobilizirati. U tome je ključna uloga obiteljske medicine . Zadatak gastroenterologa je odraditi metodološki dio preventivne aktivnosti nakon čega se bolesnik „vraća“ u ruke liječniku obiteljske medicine. Upravo smo zato bez obiteljske medicine insuficijentni, uz napomenu da liječnici obiteljske medicine moraju dobro poznavati našu problematiku, a mi gastroenterolozi razumjeti njihov dio problematike. To je međusobno prožimanje dviju struka i zato volim govoriti o obliku multidisciplinarnog pristupa i rada.

MEDIATELY: Jeste li stvorili zajedničke programe, aktivnosti koje povezuju vašu struku s obiteljskom medicinom ili liječnicima na primarnoj razini?

PROF. LJUBIČIĆ: Možda je ponajbolji primjer hepatocelularni karcinom, odnosno praćenje bolesnika s velikim rizikom za nastanak hepatocelularnog karcinoma. Iluzorno je očekivati da će se najveći dio visokorizičnih bolesnika mobilizirati u gastroenterološkim ambulantama. To su osobe koje u najvećem broju slučajeva već imaju rizični komorbiditet. Upravo je uloga obiteljske medicine mobilizacija najvećeg broja bolesnika s velikim rizikom za razvoj ciroze, odnosno hepatocelularnog karcinoma. Na tome intenzivno radimo. Izrada smjernica je pri kraju, očekivali smo da će to biti unutar velikog projekta koji se zove e-smjernice. Nažalost, to se nije dogodilo.

MEDIATELY: Ali, već ste počeli oportunistički probir.

PROF. LJUBIČIĆ: Da, počeli smo pripreme za provedbu oportunističkog probira raka debelog crijeva u visokorizičnih bolesnika u ordinacijama obiteljske medicine u Hrvatskoj. Za razliku od Slovenije, naš program ranog otkrivanja raka debelog crijeva, populacijski program, nema tako dobar odaziv. Obično je na razini 23 posto i time nismo zadovoljni. Međutim, u posljednjih nekoliko godina dramatično raste broj oboljelih mlađih od 50 godina.

Četiri velike udruge obiteljskih liječnika i Hrvatsko gastroenterološko društvo pokrenuli su zajedničku platformu za novi program koji je naše ministarstvo prihvatilo. To je program u sklopu koga će liječnici obiteljske medicine diferencirati mlade ljude s visokim rizikom za nastanak raka debelog i završnog crijeva i izravno ih upućivati na kolonoskopiju. To je dobra stvar kompatibilna s populacijskim programom i očekujemo da ćemo sinkronom aktivnosti populacijskog i oportunističkog probira ipak smanjiti smrtnost od raka debelog i završnog crijeva u Hrvatskoj.

Želimo „uloviti“ ponajprije mlađe osobe koji imaju nasljedne, obiteljske i različite druge bolesti u smislu predispozicije za nastanak kolorektalnoga karcinoma.

MEDIATELY: Koliko je takvih ljudi među vašim bolesnicima?

PROF. LJUBIČIĆ: U posljednjih petnaest godina oko 3000 osoba mlađih od 50 godina imalo je kolorektalni karcinom. Na žalost, postotak smrtnosti je veći od 70 posto, što zove na uzbunu. To su mladi ljudi, najvećim brojem u dobi od 40 godina. Mislim da je to nedopustivo u današnje vrijeme. Tim više što je dobra anamneza i podatak o obiteljskoj predispoziciji ključ kako jednostavno definirati rizik u takvih bolesnika.

MEDIATELY: Puno radite na endoskopiji. Kakva je budućnost endoskopije, dolazi li nešto novo?

PROF. LJUBIČIĆ: Nove tehnologije stižu. Prije dva mjeseca sudjelovao sam na okruglom stolu s kolegama iz Francuske, Portugala i Kine, koja je predstavila novi oblik kapsula za endoskopiju. Tehnološki, to je fascinantno. Kapsula „putuje“ želucem i gledate ga iznutra u real timeu. Članak je objavljen u časopisu „New England Journal of Medicine“. Jasno je da su tehnološki iskoraci u povojima jer, primjerice, još uvijek nije moguće na taj način uzeti uzorak tkiva. Ne bojim se da će nas tehnologija zamijeniti. I dalje ćemo kao endoskopičari biti uključeni, na ovaj ili onaj način.

MEDIATELY: Što mislite o nastupu imunoterapije u liječenju gastrointestinalnih karcinoma?

PROF. LJUBIČIĆ: To je velika i optimistična priča. Jako mijenjamo paradigmu liječenja zloćudnih tumora. Na našem kongresu među predavačima je nekoliko istaknutih imena prepoznatih ne samo na području hepatocelularnog karcinoma, nego općenito za opću tumorsku patologiju i bave se istraživanjima takvog koncepta liječenja. Uništavanje stanice teško je postići, a da to uništavanje stanice bude supraselektivno, čini se nemogućim. Naš imunološki sustav je toliko savršen i u ovome trenutku smo jako daleko od toga da bismo ga pripravcima oponašali. Dakle, valja probuditi vlastite načine obrane i suprimirati ono loše ponovno vlastitim snagama. U taj koncept liječenja uistinu vjerujem.