MEDIX, God. 17 Br. 94/95  •  Osvrt  •  Palijativna medicina/Liječenje boli HR ENG

Međunarodni tečaj o boli i palijativnoj medicini

Maša Bulajić

Pravo na život bez boli jedno je od temeljnih prava svakog čovjeka. Organizirani sustav palijativne skrbi podrazumijeva se u svakoj uređenoj državi. Liječenje boli i palijativna medicina prožimaju se jer je liječenje boli svakodnevni klinički problem u palijativnoj skrbi. Multidisciplinarni pristup temeljen na znanju i iskustvu pokazuje se prijeko potrebnim za cjelovit pristup bolesniku i njegovoj obitelji. Suvremena svjetska saznanja i stavovi o liječenju boli i palijativnoj medicini te stvarna situacija u Hrvatskoj bili su okosnica svibanjskoga Međunarodnog tečaja o boli i palijativnoj medicini. 

 

Interuniverzitetski centar Dubrovnik (IUC) bio je od 2. do 8. svibnja 2011. godine domaćin Međunarodnog tečaja posvećenog boli i palijativnoj medicini. U organizacijskom su odboru bili međunarodno priznati stručnjaci Alexey Danilov (Moskovska medicinska akademija), Paul Glare (Memorial Sloan Kettering Cancer Center), Roberto Casale (Instituto Scientifico, Montescano), Lukasz Konopka (Loyola Medicine Center, Chicago), te Veljko Đorđević i Marijana Braš s Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu.

Bol je prepoznata kao sveprisutni problem koji ima dalekosežne posljedice. Iz bio-psiho-socijalne perspektive bol je iskustvo nastalo iz biološke, psihološke i društvene komponente. Cjelovit pristup liječenju boli koji uključuje interdisciplinarne, multimodalne pristupe liječenju često je neizbježan za rješavanje kompleksnih i invalidizirajućih bolnih stanja.

Palijativna medicina označava sveobuhvatnu aktivnu skrb za bolesnika s uznapredovalom bolešću, kao i za obitelj pogođenu ozbiljnom bolešću. Cilj je palijativne medicine poboljšati kvalitetu života na temelju potreba i želja pacijenta i obitelji. Prijelaz na palijativnu skrb zahtijeva i od pacijenta i od obitelji znatno prilagođavanje. Već se iz dosad navedenog nazire da je za provođenje palijativne skrbi potreban kompetentan multidisciplinarni tim.

Rješavanje problema boli u palijativnoj je medicini značajan klinički problem. Upravo su zato teme tečaja uključivale između ostalog i epidemiologiju kronične boli, suvremene neurobiološke i psihološke koncepte različitih bolnih sindroma, dijagnostičke postupke i procjenu pacijenta, posljedice boli za društvo, različite terapijske modalitete za pacijente koji pate od kronične boli, problem boli u sklopu palijativne medicine, prikaz palijativne medicine danas, multidisciplinarni tim u palijativnoj medicini i etička pitanja u palijativnoj medicini.

Tečaj su otvorili Veljko Đorđević i Marijana Braš. Osobito su istaknuli da je cilj tečaja spojiti i udružiti stručnjake iz različitih dijelova svijeta koji se bave liječenjem boli te palijativnom medicinom u svrhu prikaza i rasprave o trenutnim dijagnostičkim postupcima i mogućnostima liječenja.

Društvena važnost liječenja boli

Ranko Stevanović održao je predavanje „Social Impact of Pain and Epidemiology of Pain“. Naglasio je visoku učestalost boli (12-24%), ali i činjenicu da postoje velike razlike u brojčanim podacima u svezi s neuropatskom boli. To ukazuje na potrebu općeprihvaćenih alata za mjerenje jačine boli. Također je potrebno kombinirati ljestvice boli i QoL (tj. utjecaj na dnevne aktivnosti). Iako je terapija različita (od paracetamola, preko NSAID-a, pa sve do slabijih ili jačih opioida), činjenica je da su predominantne skupine pacijenata one s degenerativnim bolestima koštanog sustava te s boli u leđima ili karcinomskom boli. Učestalost kronične boli iznosi 12-26%, a troškovi liječenja u međunarodnoj zajednici iznimno su visoki. Iako postoji veoma mnogo podataka, daleko se manji broj provedenih istraživanja odnosi na reprezentativnu populaciju s kroničnom boli, pa je u predavanju naglašena potreba za oprezom pri interpretaciji podataka.

Bol je najznačajnija odrednica zdravlja i kvalitetnog života. Bol je multidimenzionalna komponenta percepcije bolesti, adaptacije na bolest i ponašanja pacijenta tijekom bolesti. Na dijagnozu i liječenje boli može utjecati jačina boli, spol, znanje i vještine medicinskog osoblja, ali i zakoni i preporuke zdravstvenog sustava. Terapija akutne boli prilično je dobra, no liječenje kronične boli podbacuje, što predstavlja izniman emotivni, društveni i financijski teret za pacijenta, okolinu i društvo.

Unatoč svemu, većina zdravstvenih sustava nije fokusirana na odnos čovjeka/pacijenta i boli na način da upravo čovjeka stavlja u središte. Iznimno je velika potreba za brzom, ispravno usmjerenom pomoći i koordiniranim kontinuiranim liječenjem boli.

Liječenje boli treba biti prepoznato kao jedno od temeljnih prava pacijenta te ključni čimbenik kvalitetnog liječenja, što je zadaća javnog zdravstva, zdravstvenog sustava i zakonodavaca na polju zdravstva i socijalne zaštite.

Zajedno s Lovorkom Bilajac, Ranko Stevanović osvijetlio je i financijsku problematiku, predavanjem „Fundraising and Economics in Pain Management and Palliative Medicine“, a Vanesa Benković posebno je analizirala alate kojima se služi zdravstvena ekonomika u racionaliziranju troškova palijativne skrbi („Health Economics Tools in the Rationalization of Palliative Care“).

„Public Health Issuess and Pain“ bio je naslov predavanja Ozrena Polašeka, kojim se dodatno osvrnuo na probleme u odnosu javnog zdravstva i boli.

Roberto Casale održao je predavanje „The social impact of the rehabilitation of the difficult chronic pain patient“, u kojem se, kao što i naslov predavanja ističe, osobito osvrnuo na značaj rehabilitacije za kronične bolesnike koji pate od teške boli te društvenu važnost rehabilitacije.

Kompleksni doživljaj boli

Da bol i drugi simptomi imaju uza svoju organsku sastavnicu i emocionalno- psihološku, društvenu i duhovnu komponentu poznata je tvrdnja Cicely Saunders još iz 1967. godine. Najnovije spoznaje u svezi biološko/psihološko/društveno/ duhovnog pogleda na problematiku boli prikazao je Lukasz Konopka u zapaženom predavanju „Pain: Bio-Psycho-Social-Spiritual View“. Osvrnuvši se na kompleksnu cjelovitost čovjeka naglasio je potrebu za odgovarajućim pogledom i na problem boli. U tom je kontekstu bilo i predavanje Đuliana Ljubičića o duhovnosti, depresiji i palijativnoj medicini („Spirituality, depression and palliative medicine“).

Neurološka komponenta boli

Akademkinja Vida Demarin podrobno je i s izuzetnim smislom za praktičnu uporabu znanja obradila dijagnostiku i liječenje neuropatske boli u predavanju „Diagnostics and Treatment of Neuropathic Pain“.

Cjelina je bila smisleno zaokružena predavanjem Nataše Klepac i Damira Petravića o neuropatskoj boli („Neuropathic pain“). Cjelina posvećena boli i neuroznanosti nastavljena je izlaganjem „Neuroscience of pain, dissociation and consciousness“, koje je održao Petr Bob, a Paul Glare se osvrnuo u dva predavanja na izazov liječenja pacijenta koji pati od karcinomske boli („Cancer Pain“ i „Doctor, how much longer do I have?“).

Kranijalna elektroterapijska stimulacija

„CES in pain management“ bio je intrigantan naslov predavanja koje je zbog iznimnog interesa ponovljeno za sudionike koji nisu bili prisutni u prvoj polovici tečaja. Ken Shultz, u suradnji s Jennifer Shultz, prikazao je kranijalnu elektroterapijsku stimulaciju (Cranial Electrotherapy Stimulation – CES). CES je neinvazivna električna stimulacija, koja se postiže transkranijalnom primjenom bipolarnih električnih mikrovalova (načelno <1 mA), niske frekvencije (0,5 Hz), asimetričnih četvrtastih oblika. Pulsni generator (CES uređaj) preko transkranijalnih elektroda šalje podražaje u subkortikalna područja mozga koja su uključena u regulaciju raspoloženja. Dolazi do promjena u električnoj i kemijskoj aktivnosti neurona te modulacije aktivnosti mozga (supresija ili amplifikacija neurološkog sustava, induciranje alfa-ritma). Učinci su primarno posredovani direktnim djelovanjem na mozak (limbički sustav, hipotalamus i/ili RAS), a sekundarno preko stimulacije perifernih živaca (V, VI, VIII, IX i X). O fiziološkim učincima CESa do sada je provedeno 126 istraživanja koja su uključila 6.007 osoba. Ne primjenjuje se na ispitanicima kojima je pacemaker ugrađen prije 1988. godine te u trudnica. Najčešće su nuspojave vrtoglavica (0,13%), glavobolje (0,20%) i iritacije kože (0,11%), a predavači su ih opisali kao načelno blage, koje prolaze same od sebe.

Glavne su indikacije za primjenu CES-a stres, poremećaji pažnje, anksioznost, depresija, nesanica, ovisnosti i bol. CES smanjuje stres i agitaciju te osjećaj i percepciju boli, a pozitivno utječe na stabiliziranje raspoloženja i podiže mogućnost mentalnog fokusiranja. Prva se dokumentirana istraživanja iz tog područja bilježe u Rusiji još u prvoj polovici 19. stoljeća i od tada su se kontinuirano razvijala. Sve do 70- ih godina prošlog stoljeća većina se istraživanja načelno odvijala u Rusiji i Francuskoj, da bi se potom intenzivnije globalizirala. Predavač je iznio podatak da je američka Food and Drug Administration (FDA) odobrila CES za liječenje anksioznosti, depresije i nesanice.

Suvremene spoznaje iz svakodnevne prakse

Alexey Danilov i njegova suradnica Oxana Kozub održali su predavanje „Optimizing diagnosis and treatment of migraine“. Vrhunski, svjetski priznati znanstvenik i ovaj je put temu obradio koristeći se najsuvremenijim međunarodnim podacima, a prikazao ju je na način zanimljiv i iznimno koristan liječniku praktičaru u svakodnevnom radu. Ninoslav Mimica izazvao je veliku pozornost auditorija predavanjem u kojem je naglasio problem interakcije s dementnim pacijentom („How to understand the patient with dementia?“). Suvremeni pogled na fibromialgije („Fibromyalgia – the modern concepts of biology and treatment“) prikazali su Vibor Milunović i Ivana Bičanić. Vedran Bilić obratio je sudionicima pozornost na dosad nedovoljno često prikazivanu temu Balintovih grupa „Balint group – What is pain for me?“. Ulogu medicinske sestre u palijativnoj skrbi, hrvatska iskustva kao i praksu u Velikoj Britaniji podijelila je s auditorijem Renata Mardjetko („The role of the palliative care nurse with the valuable experience gained in Great Britain“).

Psihoonkologija i farmakoterapija

Lovorka Brajković i Ana Strahinja- Ratković predstavile su suvremeni pogled na psihoonkologiju u predavanju „Psycho-oncology today“. Psihoonkologija je interdisciplinarna znanost na raskrižju životnog stila, psihologije i onkologije – tj. bavi se područjima liječenja karcinoma koja su izvan tradicionalnog liječenja. Usmjerena je prema dvama temeljnim psihološkim dimenzijama karcinoma: psihološkom odgovoru pacijenta na karcinom te psihološkim, bihevioralnim i društvenim čimbenicima koji mogu utjecati na razvoj bolesti. Psihosocijalni morbiditet ima značajne negativne kliničke posljedice, kao što su pad kvalitete života, slabiju suradljivost u liječenju, manju djelotvornost kemoterapije, intenzivniji doživljaj boli i drugih simptoma, kraće očekivano preživljavanje, dulje i skuplje bolničko liječenje, opterećenje za obitelj te povećan rizik od samoubojstva. Psihoonkološki tim treba zato uključivati liječnika, medicinsku sestru, psihologa, socijalnog radnika, fizikalnog terapeuta te ponekad radnog terapeuta, dijetetičara i svećenika.

Cjelina o farmakologiji zapamćena je po predavanjima Mate Devčića („Opioids and pain treatment in palliative patients“), Renate Dobrila Dintinjana („Placebo and Pain therapy“, „Controversies and Dilemmas in Supportive Cancer Care“), te svakako Mira Jakovljevića („Creative psychopharmacoterapy“).

Volonteri, profitni i neprofitni sektor

Branka Kandić-Splavski stručno se i s velikim osobnim iskustvom osvrnula na značaj volontera („The role of volunteers in palliative medicine“), na što su se nadovezale volonterke Maja Boban i Jana Dusper svojim iskustvom iz rada s članicama Udruge žena operiranih od raka dojke, kao i Centra za psihološku pomoć ženama oboljelim od raka.

Na činjenicu da je društvena odgovornost prisutna i u profitnom sektoru svojim su visokopersonaliziranim nastupom podsjetili mladi uspješni poslovni ljudi Marko lacković, Lana Cej i Zoran Šegić. Veljko Đorđević i Marijana Braš osvrnuli su se na trenutačnu fazu projekta „Ostani uz mene“, koji je stvoren kao potpora razvoju palijativne medicine u Hrvatskoj. U otvorenoj i kritičnoj raspravi, angažiranih stavova i vrijednih ideja, sudionici su dali doprinos konkretnom daljnjem razvoju projekta.

O ulozi društvenog marketinga i interaktivne marketinške komunikacije u zdravstvu, s naglaskom na njihovu važnost i mogućnost konkretnog doprinosa palijativnoj skrbi, osvrnula se Maša Bulajić predavanjem „Communication, social marketing and the palliative care“.

Poticaj umjesto zaključka

Zatvarajući radni tjedan, Veljko Đorđević i Marijana Braš zahvalili su na nesebičnoj razmjeni znanja i iskustava, angažiranim diskusijama i vrijednim prijedlozima, vjerujući da će multidisciplinarna narav toga intenzivnog tečaja zaživjeti u našoj zemlji putem značajnog doprinosa poboljšanju kvalitete liječenja boli, kao i organizaciji palijativne skrbi na nacionalnoj razini.

Pacijent koji pati od migrene ima osjetno sniženu kvalitetu života i svakodnevni je izazov i u praksi liječnika opće medicine, čemu je svoj pristup toj temi prilagodio međunarodno poznati moskovski profesor Alexey Danilov 

Dobra komunikacija s pacijentom iziskuje volju i znanje zdravstvenog djelatnika, a podrobno o razumijevanju pacijenta s demencijom saznalo se iz predavanja Ninoslava Mimice, stručnjaka zaposlenog u zagrebačkoj Psihijatrijskoj bolnici Vrapče 

Snižavanje vrijednosti krvnog tlaka, smanjenje frekvencije disanja, usporavanje bila, povišenje periferne tjelesne temperature, smirivanje i usporavanje EEG-a, niže vrijednosti EMG-a,... rezultati su nekih od istraživanja učinaka CES-a koja je opisao američki predavač Ken Schultz 

Predavanje o neuroznanosti bilo je popraćeno zanimljivim praktičnim vježbama, koje su zbog velikog zanimanja sudionika tečaja bile ponovljene

Liječimo lijekovima, liječimo postupcima, liječimo riječima,… ali, jedinstvena ljepota prirode okolice Dubrovnika lijek je bez premca