MEDIX, God. 23 Br. 126  •  Osvrt na stručno događanje  •  Ginekologija HR ENG

II. simpozij „Pravni, etički i medicinski aspekti suvremenog vođenja poroda“

Gordana Horvat

Na simpoziju, održanom pod visokim pokroviteljstvom predsjednice Republike, Sabora i Hrvatske udruge medicinskih sestara, bilo je 30-ak predavača – pravnika, etičara, liječnika, primalja i predstavnica roditeljskih udruga i pacijenata – uz stotinjak sudionika. Glavna tema prvog dana skupa bila je "Prekoncepcijska zaštita – priprema za zdravu trudnoću i rođenje djeteta". Među predavanjima drugog dana posebno je zanimljivo bilo ono o programu ranog otkrivanja visokoneurorizične djece s ciljem sprječavanja razvoja neuroloških oštećenja, uz blok o off-label lijekovima te niz predavanja vezanih za primaljstvo. Posljednjeg dana skupa teme su bile mekonijski aspiracijski sindrom i cijepljenje djece.

 

Drugi simpozij „Pravni, etički i medicinski aspekti suvremenog vođenja poroda“ održan je od 11. do 13. svibnja 2017. godine u Solarisu kraj Šibenika u organizaciji Klinike za ginekologiju i opstetriciju Kliničke bolnice „Sveti Duh“, Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, Hrvatske udruge bolničkih liječnika (HUBOL), Hrvatskog društva za ginekologiju i opstetriciju (HDGO) i Hrvatskog liječničkog zbora (HLZ). Skup je održan pod visokim pokroviteljstvom predsjednice Republike Hrvatske Kolinde Grabar-Kitarović, Hrvatskog sabora i Hrvatske udruge medicinskih sestara. 
 
Na simpoziju je bilo tridesetak predavača iz Hrvatske, Slovenije i Velike Britanije – pravnika, etičara, liječnika, primalja i predstavnica roditeljskih udruga i pacijenata – uz stotinjak sudionika. Simpozij su uime organizatora otvorili prim. dr. sc. Vladimir Blagaić s Klinike za ginekologiju i opstetriciju Kliničke bolnice „Sveti Duh“ i prof. dr. sc. Jozo Čizmić s Pravnog fakulteta u Splitu. 
 
Prekoncepcijska zaštita – priprema za zdravu trudnoću i rođenje djeteta Glavna tema prvog dana simpozija bila je „Prekoncepcijska zaštita – priprema za zdravu trudnoću i rođenje djeteta“. Temu je otvorio prim. Blagaić prikazom kliničkog slučaja trudnice čija je trudnoća bila opterećena intrauterinom infekcijom. Zaključno je naveo kako je prekoncepcijska obrada visokorizičnih pacijentica najvažniji čimbenik uspješne terapije intrauterinih infekcija i pozitivnih ishoda trudnoće. Dr. Horvat je u nastavku navela kako postoje dobre smjernice za prekoncepcijsku skrb žena koje boluju od kroničnih bolesti, no valja uvesti smjernice za prekoncepcijsku skrb zdravih žena. 
 
Doc. Pelčić je uime bioetičara obradila temu sa stajališta djeteta, budućih roditelja te zdravstvenih djelatnika. Zaključila je da se tek adekvatnom edukacijom zdravstvenih djelatnika, i to uključivanjem teme u program specijalizacija, u svakodnevni rad primarne zdravstvene zaštite i u javnozdravstvene projekte, može podići svijest ciljnih skupina o potrebi prekoncepcijske zaštite. Na taj način pravo postati roditelj rezultira odgovornim očinstvom i majčinstvom koje štiti ne samo zdravlje, nego i dostojanstvo djeteta. 
 
„Krivnju“ medicinskog osoblja za sudbinska stanja u medicini, prikazao je prof. Kačer s Pravnog fakulteta u Splitu. Naglasio je kako je važno da liječnik koji je radio po pravilima struke i nije pogriješio ne može biti odgovoran za štetni događaj koji se u postupku dogodio. Naime, postupak po pravilima struke ne isključuje komplikacije, a one ne mogu biti odgovornost liječnika niti ustanove. Komplikacije je nazvao sudbinskim stanjima, pri čemu štetu trpi pacijent. Za odštetu u takvim situacijama predložio je da država stvori sustav osiguranja. 

Program ranog otkrivanja visokoneurorizične djece 

Među predavanjima drugog dana posebno je zanimljivo bilo ono prim. Bošnjak-Nađ o programu ranog otkrivanja visokoneurorizične djece s ciljem sprječavanja razvoja neuroloških oštećenja. Prikazan je program izdvajanja, evidentiranja, dijagnostike, praćenja i ranog uključivanja u habilitaciju neurorizične djece na teritoriju Hrvatske. Program bi bio organiziran u četiri regionalna centra (Zagreb, Osijek, Rijeka, Split), koji bi pratili i habilitirali visokoneurorizičnu djecu, a svaka bi županija imala centar za niskoneurorizičnu djecu (21 županijski centar). Time bi se dobio cjeloviti obuhvat neurorizične djece i djece s cerebralnom paralizom, što bi omogućilo planiranje i provođenje preventivnih terapijskih mjera u porodništvu, neonatologiji i jedinicama intenzivne neonatalne skrbi. Time bi se stvorila i baza podataka za dizajniranje optimalne terapije i uvođenje inovativnih terapijskih metoda (računalno potpomognuta terapija), kao i baza podataka za formiranje Nacionalnog registra za neurorizičnu i perinatalno oštećenu djecu, koji bi uključio i registar cerebralne paralize za Hrvatsku. 
 
Prof. Uzelac je analizirao način rješavanja sporova zbog navodne liječničke pogreške tijekom trudnoće i poroda. Uobičajena sudska praksa u Hrvatskoj je građanski sudski postupak. Taj način rješavanja sporova je za djecu i roditelje najčešće skup, stresan i rezultira odštetom po principu sve ili ništa. Takav spor liječnike često stigmatizira, opasan je po čast i ugled te ima negativan utjecaj na kvalitetu obavljanja svakodnevnog posla. Za pravni sustav postupak je često konfliktan, zapinje na prikupljanju dokaza i medicinskom vještačenju, dugotrajan je i neizvjestan, skup je i u konačnici rezultat sve ili ništa. Po zdravstveni sustav je građanski sudski postupak izuzetno skup i onemogućava sustavno statističko praćenje takvih događaja. Zbog navedenog, prof. Uzelac predlaže dodatna dva načina rješavanja sporova, i to alternativno rješavanje spora u kojem postoje interni sustavi rješavanja pritužbi na lokalnoj i nacionalnoj razini, na sljedećoj razini ima sustave mirenja i arbitraže, a sudski postupak je rezerviran samo za predmete u kojima pacijenti inzistiraju na sudskoj odluci. Drugi modalitet su tzv. no-fault administrativne sheme, gdje se u utvrđivanju odgovornosti traži samo objektivna odgovornost (uzrok plus dodatni kriteriji), postoje posebni fondovi ili administrativna tijela, tzv. ombudsmani, a sudski postupak služi samo za precedentski važne predmete i namjernu štetu. 

Off-label lijekovi 

U bloku predavanja o off-label lijekovima prof. Boban Blagaić je navela kako liječnik koji odlučuje o mogućoj primjeni off-label lijeka treba postaviti dva pitanja: je li primjena off-label lijeka prijeko potrebna za liječenje pacijenta, i postoje li klinički i znanstveni dokazi opisani u stručnoj literaturi o učinkovitosti i sigurnosti off-label lijeka. Liječnik bi trebao informirati pacijenta o navedenom liječenju, a pacijent bi za liječenje trebao dati svoj informirani pisani pristanak. S prikupljenim informacijama o načinu liječenja, liječnik bi se potom trebao obratiti kliničkim farmakolozima i povjerenstvu za lijekove ustanove u kojoj radi, a oni bi mogli dopustiti upotrebu lijeka za određenog pacijenta ili određenu grupu pacijenta. U studijama koje su provedene u zemljama članicama EU-a vidljivo je da su neke od njih već razradile smjernice za korištenje off-label lijekova. Te bi smjernice mogle biti od koristi u slučajevima kada je u pitanju već odobreni lijek koji zbog inertnosti i/ili nezainteresiranosti farmaceutske industrije nije registriran za traženu indikaciju, način primjene ili grupu pacijenata. 
 
U nastavku je prof. Matijević istaknuo kako je potrebno hitno poboljšati evaluaciju učinkovitosti i štetnosti svih lijekova koji se koriste tijekom trudnoće, a poglavito off-label lijekova. Na taj je način moguće postići adekvatno propisivanje offlabel lijekova kao i njihovu maksimalnu učinkovitost. 
 
Prof. Čizmić je s pravnog aspekta zaključio da je nužno donijeti posebne propise (lex specialis) o off-label primjeni lijekova, čime će liječnici moći obavljati svoj poziv bez straha, a pacijentima će biti poznata njihova prava, obveze i koristi, prednosti i rizici od izbora i primjene off-label lijeka. To svakako nalaže i izradu i donošenje registara upotrebe off-label lijekova i upute za njihovo propisivanje i primjenu. 

Diplomski studij i razvoj primaljstva 

U nizu predavanja vezanih za primaljstvo, magistra sestrinstva Željka Kuljak je istaknula da je potrebno podignuti razinu školovanja primalja, a ujedno i zadovoljili zakonodavne kriterije primaljstva u Europskoj uniji, i shodno tome pokrenuti školovanje primalja na diplomskoj razini. Potreba za magistrama/magistrima primaljstva su višestruke. Diplomski studij omogućio bi razvoj primaljstva i konačno zaustavio uporno marginaliziranje struke koja može pridonijeti jačanju sektora zdravstva, unaprjeđenju skrbi za majku i dijete te posebno pridonijeti pronatalitetnoj politici društva. Prvostupnica sestrinstva Erika Spirić navela je pretpostavku da oko 1% žena u Hrvatskoj rađa kod kuće uz pomoć primalje, no da takav postupak nije zakonski reguliran. Stav je Svjetske zdravstvene organizacije da je porođaj kod kuće kod niskorizičnih trudnica siguran za dijete, a stopa intervencija u porođaju niža nego u bolnici. Primalje podupiru takav oblik skrbi za majku i dijete, dok ga ginekolozi često osporavaju. Stoga je potrebno zadovoljiti brojne preduvjete da bi se porođaj kod kuće legalizirao i bio siguran te na dobrobit majke i djeteta. 

Mekonijski aspiracijski sindrom; cijepljenje djece 

Prva tema zadnjeg dana simpozija bio je mekonijski aspiracijski sindrom. Dr. Zlopaša naveo je da mekonij u plodovoj vodi ne znači automatski ugroženosti djeteta. Tek mekonij udružen s hipoksičnim fetusom/novorođenčetom daje mogućnost mekonijskog aspiracijskog sindroma (MAS). Aspiracija mekonija koja dovodi do MAS-a najvjerojatnije se događa još u maternici. Najbolji pristup u rješavanju problema je prevencija, i to prevencija prenošenja trudnoće i prevencija fetalne hipoksije. Ne preporučuju se amnioinfuzija, sukcija gornjih dišnih putova na međici kao ni endotrahealna sukcija kod djeteta s MPV dobre vitalnosti nakon porođaja. 
 
Doc. Bačić je u izlaganju o vještačenju u perinatologiji zaključio da, ukoliko se radi o vještačenju poroda, voditelj tima od tri vještaka treba biti profesor ili docent ginekolog opstetričar koji dežura u rađaonici više od 15 godina, aktivno sudjeluje u vođenju različitih poroda više od 15 godina te dobro razumje i primjenjuje u svakodnevnom radu medicinu baziranu na dokazima (Evidence Based Medicine). Drugi član tima bi trebao biti profesor ili docent pedijatar, subspecijalist neuropedijatar ili neonatolog s više od 15 godina iskustva u neonatologiji, a treći član profesor ili docent sudske medicine. 
 
Druga tema je bila cijepljenje djece. Uvodno predavanje održao je doc. Šimović s Pravnog fakulteta u Zagrebu. Naveo je da je pravo djeteta na zdravlje definirano Ustavom i Konvencijom o pravima djeteta. Roditelji pritom zastupanjem djeteta nadomještaju volju djeteta koje je, u konkretnom slučaju, pacijent s određenim pravima i obvezama, a formalno-pravno bez poslovne sposobnosti. Roditelji bi se prilikom davanja pristanka na poduzimanje različitih medicinskih zahvata, uključujući cijepljenje djeteta, uvijek trebali voditi načelnom odredbom Obiteljskog zakona koja ih obvezuje na skrb za djetetovo zdravlje i život. 
 
Dr. Kaić je sa stajališta epidemiologa prikazao aktualne podatke o procijepljenosti hrvatske populacije. Navodi da se pojavio zabrinjavajući trend pada procijepljenosti populacije koji nedvojbeno dovodi do povratka bolesti koje su dovedene pod kontrolu ili eliminirane cijepljenjem. Iako sva cjepiva imaju nuspojave, korist od cijepljenja se takva dokumentacija trebala neovisno i rutinski prikupljati kako bi se osigurala nepristranost rezultata. Analiza podataka trebala bi biti dio redovitih sastanaka za kontrolu kvalitete koji bi uključivali sve profesionalne skupine uključene u zdravstvenu skrb. Kvaliteta skrbi povećava se minimalizacijom čimbenika rizika zbog čega je kontinuirano nadmašuje rizik; tek kada bi rizik nadmašio korist, to bi bio razlog da se od cijepljenja odustane ili cjepivo napusti/zamijeni prihvatljivijim. Na pitanje imaju li roditelji pravo odbiti cijepiti dijete, odgovorio je da to nije medicinsko pitanje, već pravno i sociološko, a uvjetovano je prvenstveno kulturološkim vrijednostima društva. Zakonodavac kao predstavnik birača uzima u obzir volju većine birača i stručne javnost, a korist od cijepljenja za pojedinca i zajednicu je stručno pitanje i tu nema podijeljenosti. Naime, stav je hrvatskih medicinskih društava jedinstven – cijepljenje protiv zaraznih bolesti treba biti obvezna preventivna mjera.

Simpozij su uime organizatora otvorili prim. dr. sc. Vladimir Blagaić s Klinike za ginekologiju i opstetriciju Kliničke bolnice „Sveti Duh“ i prof. dr. sc. Jozo Čizmić s Pravnog fakulteta u Splitu

Posebno je zanimljivo bilo predavanje prim. Bošnjak-Nađ o programu ranog otkrivanja visokoneurorizične djece s ciljem sprječavanja razvoja neuroloških oštećenja

Uvodno predavanje u sklopu tematske sekcije o cijepljenju djece održao je doc. Šimović s Pravnog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu