MEDIX, God. 25 Br. 135  •  Osvrt na stručno događanje  •  Endokrinologija HR ENG

IDF School of Diabetes i Simpozij „Hormoni i glikemija u multiorganskim poremećajima“

Jelena Andrić, Marin Deškin, Nives Gojo Tomić, Dario Rahelić

U Opatiji su od 14. do 17. veljače 2019. godine održana dva značajna međunarodna skupa – Prvi poslijediplomski tečaj School of Diabetes u organizaciji Međunarodne dijabetičke federacije (engl. International Diabetes Federation, IDF) i Hrvatskog društva za dijabetes i bolesti metabolizma HLZ-a te Simpozij „Hormoni i glikemija u multiorganskim poremećajima“ u organizaciji Hrvatskog endokrinološkog društva HLZ-a. Na međunarodnom tečaju i simpoziju sudjelovali su brojni hrvatski i inozemni endokrinolozi-dijabetolozi te specijalisti drugih područja medicine koji su sudionicima predstavili nove spoznaje o rezultatima istraživanja i zdravstvenoj skrbi na području endokrinologije i dijabetologije.


 

Od 14. do 17. veljače 2019. godine u Opatiji je održan Poslijediplomski tečaj u organizaciji Međunarodne dijabetičke federacije (engl. International Diabetes Federation, IDF) i Hrvatskog društva za dijabetes i bolesti metabolizma Hrvatskog liječničkog zbora (HLZ) te Simpozij „Hormoni i glikemija u multiorganskim poremećajima“ u organizaciji Hrvatskog endokrinološkog društva HLZ-a.

Prvog i drugog dana skupa održan je IDF poslijediplomski tečaj koji je videolinkom iz Koreje otvorio prof. Nam Han Cho, predsjednik IDF-a, a zatim je doc. dr. sc. Dario Rahelić, predsjednik Hrvatskog društva za dijabetes i bolesti metabolizma HLZ-a, održao predavanje o šećernoj bolesti u Hrvatskoj. Naglasio je kako su troškovi liječenja šećerne bolesti u Hrvatskoj u zadnjih desetak godina porasli za dvije milijarde i iznose 4,6 milijardi kuna godišnje, što je 19,8% proračuna Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (HZZO), dok 88% navedenog iznosa čine troškovi liječenja kroničnih komplikacija, među kojima su najzastupljenije kardiovaskularne komplikacije.

Šećerna bolest u Hrvatskoj, povezanost s nealkoholnom bolesti jetre

Prof. dr. sc. Željko Metelko govorio je o problemu šećerne bolesti koja je prerasla iz nacionalne epidemije u svjetsku pandemiju i „Hrvatskom modelu“ zdravstvene zaštite osoba sa šećernom bolešću. „Hrvatski model“ je bio zamišljen kao organizirana mreža skrbi osoba sa šećernom bolešću na četiri razine – osnovu čine timovi primarne zdravstvene zaštite, odnosno liječnici obiteljske medicine, druga razina su specijalistički timovi u županijskim centrima, tj. bolnicama (zaštita na sekundarnoj razini), a tercijarna tri regionalna centra u Hrvatskoj – Rijeka, Split, Osijek – i Referentni centar za šećernu bolest Republike Hrvatske, Sveučilišna klinika „Vuk Vrhovac“ KB-a Merkur. Uloga je referentnog centra, uz provođenje zdravstvene zaštite na tercijarnoj razini, i unapređenje preventivnih, dijagnostičkih i terapijskih mjera za osobe sa šećernom bolešću te prema prijedlogu i odluci Ministarstva zdravstva koordinacija rada ostalih zdravstvenih ustanova. Prof. dr. sc. Metelko je naglasio važnost obiteljske medicine kao temelja medicinske skrbi osoba sa šećernom bolešću i potrebu za boljom komunikacijom i suradnjom svih medicinskih centara i specijalnosti koji sudjeluju u skrbi osoba s dijabetesom u Hrvatskoj.

Prof. Luis Gardete Correia iz Lisabona, Portugal, govorio je o šećernoj bolesti i nealkoholnoj masnoj bolesti jetre (engl. Nonalcoholic Fatty Liver Disease, NAFLD) i nealkoholnom steatohepatitisu (engl. Nonalchoholic steatohepatitis, NASH). Naglasio je kako je NAFLD „tiho stanje“ nedovoljno prepoznato, tj. dijagnosticirano, i nezavisan rizični čimbenik za razvoj šećerne bolesti. U svih osoba s NAFLD-om valja učiniti probir za šećernu bolest, kao i u osoba sa šećernom bolešću probir za NAFLD, bez obzira na vrijednosti jetrenih enzima, zaključio je prof. Gardete Correia.

Genomika u šećernoj bolesti, gestacijski dijabetes, liječenje hipoglikemija

Prof. dr. sc. Larisa Denilova iz Minska, Bjelorusija, govorila je o genomici u optimizaciji predviđanja, prevencije i liječenja šećerne bolesti tipa 2. Kao primjer, navela je da su određene mutacije gena kod osoba sa šećernom bolešću povezane s boljim odgovorom na terapiju sulfonilurejom nego npr. inzulinom.

Prof. dr. sc. Tatjana Milenković iz Skoplja navela je kako promjena životnog stila može utjecati na prevenciju šećerne bolesti tipa 2 i njenih komplikacija. Ponovila je kako su kardiovaskularne bolesti najčešći uzrok smrti u osoba sa šećernom bolešću i kako se najmanje trećina tih smrti može prevenirati promjenom životnih navika, koje uključuju redovitu tjelovježbu i pravilnu prehranu. Dokazano je kako je mediteranska dijeta povezana sa smanjenjem kardiovaskularne smrtnosti, a DASH dijeta (engl. Dietary Approaches to Stop Hypertension) povezana sa smanjenim rizikom od razvoja bolesti koronarnih arterija. Povećanje fizičke aktivnosti povezano je sa značajnim smanjenjem kardiovaskularnog rizika. Prof. dr. sc. Milenković je naglasila kako su edukacija i savjetovanje bolesnika najvažniji alat za postizanje promjene životnog stila, životnih navika, a time i prevencije kardiovaskularnih bolesti.

 

Doc. dr. sc. Dario Rahelić, predsjednik Hrvatskog društva za dijabetes i bolesti metabolizma HLZ-a, naglasio je kako su troškovi liječenja šećerne bolesti u Hrvatskoj u zadnjih desetak godina porasli za dvije milijarde i iznose 4,6 milijardi kuna godišnje, što je 19,8% proračuna Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (HZZO), dok 88% navedenog iznosa čine troškovi liječenja kroničnih komplikacija, među kojima su najzastupljenije kardiovaskularne komplikacije

Prof. dr. sc. Đuro Macut iz Beograda govorio je o gestacijskom dijabetesu. Istaknuo je dijagnostičke kriterije Međunarodne skupine za istraživanje šećerne bolesti u trudnoći (engl. International Association for the Diabetes and Pregnancy Study Groups, IADPSG) koji se koriste za postavljanje dijagnoze gestacijskog dijabetesa, a to su koncentracija glukoze u plazmi natašte ≥5,1 mmol/L, i/ili koncentracija glukoze u plazmi sat nakon opterećenja sa 75 g glukoze ≥10 mmol/L, i/ili koncentracija glukoze u plazmi dva sata nakon opterećenja ≥8,5 mmol/L. Dovoljno je zadovoljiti jedan kriterij za postavljanje dijagnoze.

Prof. dr. sc. Jan Brož iz Praga, Češka, govorio je o liječenju hipoglikemije te naveo kako je malo kliničkih studija o liječenju hipoglikemije te relativno malo međunarodnih smjernica s preporukama o liječenju hipoglikemije. Kao terapiju blage hipoglikemije naveo je „pravilo 15“: pojesti ili popiti 15 grama (ili 20 grama) saharoze, čekati 15 minuta, provjeriti koncentraciju glukoze u plazmi i ponoviti postupak ako je glikemija <4 mmol/L.

Prof. dr. sc. Dunja Rogić, Klinički bolnički centar Zagreb, govorila je o laboratorijskim testovima kod dijagnoze i liječenja šećerne bolesti. Naglasila je kako je glukoza osjetljiv analit koji bi trebalo odrediti unutar pola sata do najviše sat vremena od uzorkovanja krvi; duljim stajanjem u epruveti dobit će se lažno niže vrijednosti. Navela je da postoji više od 100 metoda za određivanje glikiranog hemoglobina, nekoliko je i u Hrvatskoj, zbog čega se često mogu dobiti različite vrijednosti HbA1c u različitim laboratorijima, a što može utjecati na kliničku odluku.

Valja napomenuti da se promjena HbA1c od 0,5% smatra klinički značajnom promjenom. Navedena su i neka stanja koja lažno povisuju HbA1c, a to su sve bolesti koje produljuju životni vijek eritrocita (anemija zbog manjka željeza ili vitamina B12 i/ili folata, asplenija...) i stanja koja lažno snižavaju HbA1c (hemolitička anemija, sekundarna anemija uzrokovana bolestima bubrega, splenomegalija...). Prof. dr. sc. Rogić je naglasila da je potrebno misliti i na hemoglobinopatije: također uzrokuju promjene HbA1c (npr. izrazito visok HbA1c) koje se ne uklapaju u kliničku sliku i ne koreliraju s vrijednostima glikemije.

Doc. dr. sc. Silvija Canecki Varžić iz Kliničkog bolničkog centra Osijek govorila je o tzv. Flash sustavu za praćenje glukoze i sustavu za kontinuirano praćenje glukoze, njihovoj međusobnoj usporedbi i usporedbi sa samokontrolom glikemije uobičajenim glukometrima. Prof. dr. sc. Dubravka Jurišić Eržen održala je predavanje o inzulinskim pumpama te navela koji kriteriji trebaju biti zadovoljeni kod odabira bolesnika za takvu vrstu terapije.

 

Doc. dr. sc. Sanja Klobučar Majanović iz Kliničkog bolničkog centra Rijeka, u predavanju o šećernoj bolesti i debljini osvrnula se na razne dijete u osoba sa šećernom bolesti, koje su se sve pokazale uspješne ako postoji adherencija

Doc. dr. sc. Sanja Klobučar Majanović iz Kliničkog bolničkog centra Rijeka, potpredsjednica Hrvatskog društva za dijabetes i bolesti metabolizma HLZ-a, u predavanju o šećernoj bolesti i debljini osvrnula se na razne dijete (mediteranska, DASH, keto-dijeta) u osoba sa šećernom bolesti, koje su se sve pokazale uspješne ako postoji adherencija. Govorila je i o nefarmakološkoj, farmakološkoj i kirurškoj terapiji pretilosti te navela kako nakon barijatrijske kirurgije može doći do remisije šećerne bolesti, koja u prosjeku traje osam godina. Poslijediplomski tečaj IDF-a završio je predavanjem doc. Rahelića „Dijabetes – kardiovaskularna bolest“. Doc. Rahelić je iznio pregled istraživanja (ACCORD, ADVANCE, VADT) kojima nije dokazan benefit intenzivne kontrole glikemije u odnosu na konvencionalnu kontrolu u pogledu utjecaja na kardiovaskularnu smrtnost i općenitu smrtnost, za razliku od novijih istraživanja poput EMPA-REG, LEADER, CANVAS i SUSTAIN-6, kod kojih su lijekovi empagliflozin, liraglutid, kanagliflozin i semaglutid u osoba sa šećernom bolešću značajno smanjili rizik kardiovaskularnih događaja.

Hipopituirizam i spermatogeneza; štitnjača i nadbubrežna žlijezda u sepsi

Simpozij „Hormoni i glikemija u multiorganskim poremećajima“ počeo je predavanjem dr. Lore Kirigin Biloš iz Kliničkog zavoda Mladen Sekso KBC-a „Sestre milosrdnice“ o metaboličkim komplikacijama hipopituirizma. Oštećenje hipotalamusa dovodi do hipotalamičke pretilosti, koja pak dovodi do metaboličkog sindroma, a ovaj do povećanog kardiovaskularnog rizika. Nadomjesna terapija hormonima nije jednaka endogenom lučenju hormona te također utječe na razvoj metaboličkog sindroma, koji je onda povezan s većim kardiovaskularnim rizikom. Zbog navedenog, u bolesnika s hipopituirizmom potrebna je intenzivnija kontrola rizičnih čimbenika za razvoj kardiovaskularne bolesti.

Prof. dr. sc. Đuro Macut održao je predavanje o neuroendokrinim tumorima, njihovoj gradaciji, vrsti, liječenju i prognozi. Prof. dr. sc. Dubravka Jurišić Eržen navela je indikacije za nadomjesnu terapiju hormonom rasta u odraslih i njegovim benefitima kod hipopituirizma. Doc. Canecki Varžić govorila je o indukciji spermatogeneze u bolesnika s hipopituirizmom, uz primjere iz vlastite kliničke prakse. Dr. sc. Nives Gojo Tomić iz Kliničke bolnice Dubrava govorila je o utjecaju farmakoterapije na tireoidni status. Istaknula je kako lijekovi koji sadrže jod, litij, interferon alfa i interleukin 2 mogu uzrokovati hipertireoidizam i hipotireoidizam, a induktori CYP 450 povećati metabolizam T4 i T3. Mr. sc. Alica Posavi Antonović iz Kliničke bolnice „Sveti Duh“ govorila je o promjenama hormona štitnjače i nadbubrežne žlijezde u sepsi i sindromu multiorganskog zatajenja. Navela je kako tiroidna disfunkcija u navedenim stanjima ne zahtijeva tretman, a primjena mineralokortikoida ne mijenja ishod sepse, dok primjena glukokortikoida može biti od koristi bolesnicima koji su permanentno hipotenzivni i zahtijevaju vazopresornu potporu.

Doc. dr. sc. Mladen Krnić iz Kliničkog bolničkog centra u Splitu održao je predavanje o spolnim razlikama u raznim endokrinim bolestima. Naveo je kako žene sa šećernom bolešću imaju slabiju glukoregulaciju, veći rizik od razvoja ishemijske kardiomiopatije i hipoglikemije ako su na inzulinskoj terapiji.

Anti-Mullerov hormon, PCO sindrom i inzulinska rezistencija, hiponatrijemija

Dr. Davorka Herman Mahečić iz KBC-a „Sestre milosrdnice“ govorila je o ulozi anti-Mullerovog hormona (AMH) u ženskoj plodnosti i neplodnosti. Naglasila je kako se može mjeriti u bilo kojoj fazi menstrualnog ciklusa i na njegov rezultat ne utječe uzimanje oralnih kontraceptiva. AMH se, osim za procjenu zalihe jajnih stanica, može koristiti i kao biomarker u sindromu policističnih jajnika, gdje su prisutne i dva do tri puta više vrijednosti navedenog hormona. Dr. sc. Gorana Mirošević iz KBC-a „Sestre milosrdnice“ govorila je o inzulinskoj rezistenciji u podlozi nastanka sindroma policističnih jajnika (PCOS). Napomenula je kako u tih bolesnica treba, u sklopu endokrinološke obrade, učiniti test opterećenja glukozom s određivanjem koncentracije inzulina i odrediti HOMA indeks. Naglasila je kako inzulinska rezistencija nije dijagnostički kriterij PCOS-a, ali je važna jer povišena koncentracija inzulina negativno djeluje na jajnik, mozak, koagulaciju i pridonosi razvoju metaboličkih bolesti.

Doc. dr. sc. Miro Bakula iz Kliničke bolnice „Sv. Duh“ prikazao je slučaj bolesnice s ovarijalnom hipertekozom, dok je doc. Klobučar Majanović održala je predavanje o endokrinim uzrocima hipertenzije. Naglasila je kako je najčešći uzrok primarni hiperaldosteronizam, na koji treba misliti jer se ne prezentira uvijek specifičnim simptomima i znakovima.

Dr. Tomas Matić iz Kliničke bolnice Dubrava govorio je o hiponatrijemiji, vrlo čestom elektrolitskom poremećaju povezanom s povećanim mortalitetom i kroničnim komplikacijama. Naglasio je važnost određivanja osmolalnosti seruma i urina te natrija u uzorku urina. Prim. dr. sc. Velimir Altabas iz KBC-a „Sestre milosrdnice“ govorio je o poremećajima metabolizma glukoze u akutnom koronarnom sindromu, a dr. Marin Deškin iz Opće bolnice Bjelovar o aterogenim aspektima oscilacija glikemije.

Tijekom simpozija održana je i izborna skupština Hrvatskog endokrinološkog društva, na kojoj je za novog predsjednika društva izabran prof. Milan Vrkljan iz KBC-a „Sestre milosrdnice“, te još mnoštvo edukativnih predavanja.

Uza zahvalu svim sudionicima i predavačima, simpozij su zatvorili prof. Željka Crnčević Orlić, dotadašnja predsjednica Hrvatskog endokrinološkog društva, i novoizabrani predsjednik prof. Milan Vrkljan.