MEDIX, God. 25 Br. 138  •  Osvrt  •  Nefrologija HR ENG

Hemodijaliza i transplantacija bubrega u Japanu

Draško Pavlović

Japan je među najrazvijenijim i najbogatijim zemljama svijeta. Hemodijaliza je dostupna svima. Preživljavanje japanskih bolesnika na hemodijalizi apsolutno je najbolje na svijetu. S druge strane, učestalost transplantacije bubrega značajno je manja nego u ostalim razvijenim zemljama. Osim sažetog izvješća s Japanskog kongresa o dijalizi, želja je prikazati podatke iz Japanskog registra dijalize i transplantacije i usporediti ih s hrvatskim i europskim registrom.

U lipnju ove godine održan je 64. stručni sastanak Japanskog društva za liječenje dijalizom (eng. Japanese Society for Dialysis Therapy, JSDT). Pod naslovom „Japan svijetu, svijet Japanu“ održana je međunarodna sekcija s temama o akutnom bubrežnom oštećenju (ABO) te o kroničnoj bubrežnoj bolesti (KBB) i mogućnostima nadomještanja bubrežne funkcije dijalizom ili transplantacijom diljem svijeta. Kako je tijekom skupa rečeno, postoji velika razlika u incidenciji i prevalenciji ABO­a te o mogućnostima liječenja i nadomještanju bubrežne funkcije kako u ABO­u tako i u KBB­u. U razvijenom dijelu svijeta, pa tako i u Hrvatskoj, sepsa je najčešći uzrok ABO­a i dostupne su sve mogućnosti liječenja. U nekim zemljama Azije i Afrike uzroci ABOa su često nama pomalo zaboravljene bolesti kao što su ugrizi zmija ili akutni enterokolitis.

 

Dio predavača tijekom međunarodne sekcije – slijeva: prof. dr. Yusuke Tsukamoto (Japan), prof. dr. Roberto Pecoits-Filho (Brazil), prof. dr. Goce Spasovski (Makedonija), prof. dr. Ikechi Okpechi (Južnoafrička Republika) i prof. dr. Draško Pavlović (Hrvatska)

Nažalost, u mnogim zemljama metode nadomještanja bubrežne funkcije nisu dostupne. Čak i u nekim razvijenijim zemljama Afrike, npr. Južnoafričkoj Republici, dijaliza nije dostupna svima s KBB­om. U bolnicama postoji povjerenstvo koje na osnovi ukupnog morbiditeta, pa i dobi, odlučuje o načinu liječenja, dijalizom ili konzervativnim liječenjem. U Africi je KBB često posljedica tradicionalnih prirodnih „lijekova“ te HIV infekcija.

Tijekom trodnevnog kongresa, što se moglo vidjeti iz tiskanih sažetaka na engleskom jeziku, vidljivo je kako japanske smjernice o dijalizi, liječenju anemije ili poremećaja mineralnog metabolizma imaju mnogo strože kriterije, tj. ciljne vrijednosti, nego smjernice nekih drugih društava. Pored toga, uključuju lijekove koji su registrirani samo u Japanu. Npr. novi kalcimimetik, evocalcet, registriran samo u Japanu, učinkovit je u liječenju sekundarnog hiperparatireoidizma, ne manje od u cijelom svijetu dostupnog etelcalcetida, ali s manje, osobito gastrointestinalnih, nuspojava.

Posebno je zanimljiv prikaz registra dijalize te transplantacije. Nažalost, najnoviji podaci prikazani su na japanskom, pa smo se poslužili tiskanim izvješćem na engleskom jeziku za 2016. godinu kako bismo prikazali bitne razlike u primjeni metoda nadomještanja bubrežne funkcije u Japanu i Hrvatskoj, odnosno Europi. Japan je poznat kao zemlja s velikim brojem bolesnika na dijalizi uz značajno bolje preživljavanje dijalitičkih bolesnika nego u Europi, a pogotovo bolje nego u SAD­u. S druge strane, relativni broj transplantacija je malen, posebno kadaveričnih transplantacija.

Japanski registar dijalize
Registar nadomještanja bubrežne funkcije JSDT Renal Data Regitry (JRDR) postoji od 1968. godine. Već činjenica kako podatke za registar redovito šalju skoro svi centri – od 4396 centara samo 20 (1,4%) nije na vrijeme poslalo tražene podatke – govori o japanskom shvaćanju preuzetih obaveza. U Hrvatskoj za 2016. godinu pet centara (11%) nije poslalo na vrijeme tražene podatke Hrvatskom registru nadomještanja bubrežne funkcije (HRNBF). U nekim državama Europe, npr. Njemačkoj, već nekoliko godina nema adekvatnog registra, pa je europski ERA EDTA (engl. European Renal Association, European Dialysis Transplant Association) registar nepotpun.

Za usporedbu nije moguće koristiti apsolutne brojeve, no za ilustraciju valja reći kako je u Japanu na kraju 2016. godine bilo ukupno 329.608 bolesnika na dijalizi, odnosno 2596 bolesnika na milijun stanovnika (pmp), a u Hrvatskoj 566 pmp. U svijetu samo Tajvan ima veći broj dijalitičkih bolesnika na milijun stanovnika. Apsolutno najveći broj bolesnika je na hemodijalizi, 72%, na hemodijafiltraciji je bilo nešto više od 24% bolesnika, a na kućnoj hemodijalizi manje od 650 bolesnika (0,2%). Broj bolesnika na peritonejskoj dijalizi je skoro zanemariv, samo 2,8%.

U većine bolesnika primarna bubrežna bolest bila je dijabetička bubrežna bolest (više od 40%), slijede glomerulonefritis, nefroskleoza (vaskularna bolest bubrega) itd., kao i u ostalim razvijenim zemljama. Prosječna dob bolesnika bila je 68 godina, odnosno najveći broj bolesnika bio je u dobi od 65 do 68 godina. Više od 6000 bolesnika bilo je starije od 90 godina. Zanimljiv je podatak kako je skoro 8% bolesnika na dijalizi dulje od 20 godina, a jedan bolesnik dulje od 48 godina. Tijekom 2016. godine ukupno je umrlo 31.790 dijalitičkih bolesnika. Kardiovaskularne bolesti bile su najčešći uzrok, a slijede infekcije. Ukupan broj novih, incidentnih bolesnika tijekom 2016. godine bio je veći od 39.000, odnosno 3200 pmp, prosječne dobi veće od 69 godina. Metoda nadomještanja bubrežne funkcije u novih bolesnika bila je mnogo češće hemodijaliza (95,1%), dok je peritonejska dijaliza kao prva metoda nadomještanja bubrežne funkcije bila u samo 4,9 % bolesnika.

Dijabetička bubrežna bolest najčešći je uzrok bubrežnog zatajenja incidentnih bolesnika, najčešći uzrok smrtnog ishoda u toj su grupi infekcije, a nakon toga kardiovaskularne komplikacije. U Hrvatskoj je 2016. godine bilo 710 novih bolesnika, odnosno 166 pmp, u Europi 121 pmp. I u Europi je prva metoda izbora u novih bolesnika bila hemodijaliza, 84%, peritonejska dijaliza u 12 % bolesnika, a u 4% bolesnika učinjena je transplantacija bubrega. U Hrvatskoj je najveći broj bolesnika bio u dobi između 60 i 80 godina, medijan 69 godina. U Europi, pa i u Hrvatskoj kao i Japanu, dijabetička je bubrežna bolest najčešći uzrok zatajenja bubrežne funkcije. Najveći broj prevarentnih bolesnika u Europi je na hemodijalizi, 58%, 5% na peritonejskoj dijalizi, a 37% bolesnika je s funkcionalnim transplantatom. U Hrvatskoj je više od 47% bolesnika bilo s funkcionirajućim transplantatom, 48% na hemodijalizi i samo 3,8% na peritonejskoj dijalizi.

Transplantacija bubrega
Zanimljivo je kako je broj transplantacija bubrega u Japanu, zemlje vrlo napredne znanosti i tehnologije, značajno manji nego u nekim drugim zemljama Azije, a pogotovo manji nego u razvijenim europskim zemljama i SAD­u. U zadnjim godinama broj transplantacija raste, ali je još uvijek daleko manji nego u navedenim zemljama, a ako se računa na broj stanovnika – značajno manji nego u Hrvatskoj. Ukupan broj transplantacija bubrega 2017. godine u Japanu bilo je 1742, sa živog donora 1544 (90%). Više od 43% živih donora bili su nesrodni donori, tj. supružnici. Prosječna dob živih donora bila je 58 godina, a kadaveričnih 46,4 godine.

Broj transplantacija bubrega na milijun stanovnika sa živog donora 2016. godine bio je 11,6, a u Hrvatskoj 1,6. S druge strane, broj kadaveričnih transplantacija na milijun stanovnika u Hrvatskoj bio je 42,6, a u Japanu svega 1,6. Dok je Hrvatska po broju kadaveričnih transplantacija na milijun stanovnika među najboljima ne samo u Europi nego u svijetu, Japan je daleko od tog broja. Preživljavanje i bolesnika i grafta je podjednako dobro kako u japanskih tako i u hrvatskih bolesnika. Još jedna zanimljivost: u Japanu postoji više od 120 transplantacijskih centara, ali velik broj centara, oko 40%, godišnje učini samo jednu do četiri transplantacije.

Što je uzrok tako velike razlike u transplantaciji bubrega između Japana i ostalog dijela razvijenog svijeta? U razgovoru s kolegama, japanskim nefrolozima, često se ističu vjerski razlozi. Religijski život u Japanu je raznovrstan, a osnovna religija je šintoizam. Iako nema stroge religijske zabrane, velik broj Japanaca teško može prihvatiti kadaveričnu transplantaciju. Prema novijim ispitivanjima, među mladima se mijenja stav prema kadaveričnoj transplantaciji. Drugi uzrok je nedovoljna angažiranost kolega iz jedinica intenzivne skrbi u pristupu obitelji mogućih donora kao i u razgovoru s bolesnicima kandidatima za transplantaciju. To se nastoji postupno promijeniti i prihvatiti stavove ostalih razvijenih zemalja.

Ostaje pitanje zašto je preživljavanje bolesnika u Japanu bolje nego u ostalim razvijenim zemljama. Može se raspravljati o eventualnim genetskim čimbenicima, ali neosporno je kako postoje razlike u kliničkoj praksi. Tako su ciljne vrijednosti hemoglobina, feritina i paratireoidnog hormona niže u japanskih bolesnika na dijalizi, pa su i doze lijekova koji stimuliraju ertiropoezu, parenteralnog željeza i aktivnog metabolita vitamina D manje. U skoro svim japanskim centrima za dijalizu postoji središnja priprema pa se rabi takozvana ultračista voda. Za razliku od mnogih drugih centara diljem svijeta, u Japanu se češće pored ostalih parametara prati koncentracija upalnih parametara, tj. CRP­a, te u skoro svih bolesnika rutinski godišnje rtg srca i pluća. Vrlo je značajno kako je u više od 90% bolesnika prvi oblik krvožilnog pristupa AV fistula – u Europi manje od 70%.

Ono što u registru i u literaturi ne piše, a može se doznati na kongresima ili u razgovoru s kolegama: u Japanu liječnici moraju obići svakog bolesnika na svakoj dijalizi i liječnici određuju parametre dijalize. U SAD­u te nekim europskim zemljama, a nažalost ponekad i kod nas, nije tako.

Glede transplantacije bubrega, možemo biti ponosni na hrvatske rezultate. S jedne strane japanski liječnici mogu nešto naučiti od nas, a mi ne smijemo zaboraviti mogućnosti živih donora koji su u Japanu vrlo česti.



LITERATURA
1. The 64 th Annual Meeting of the Japanese Society for Dialysis Therapy. Program & Abstracts, Yokohama 2019.
2. Masakane I, Taniguchi M, Nakai Sh, et al. Annual dialysis data report 2016, JSDT renal dana registry. Ren Replace Ther. 2018,4:2-45.
3. Aikawa A. Current status and future aspects of kideny transplantation in Japan. Ren Replace Ther. 2018;4:50.
4. Yagisawa T, Mieno M, Ichimaru N, et al. Trends in kidney transplantation in Japan in 2018: dana from the kidney transplant registry. Ren Replace Ther. 2019;5:3-14.
5. Robinson BM, Akizawa T, Jager KJ, et al. Factors affecting outcomes in patients reaching end-stage kidney disease worldwide: differences in access to renal replacement therapy, modality use, and haemodialysis practices. Lancet. 2016 Jul;388(10041):294-306.