Dr. sc. Luka Brčić: Uloga molekularnog testiranja u modernoj torakalnoj onkologiji
Na kongresu Hrvatskog torakalnog društva, organiziranom od 26. do 29. svibnja 2017. u Zagrebu, održana je tematska sekcija o imunoterapiji u liječenju karcinoma pluća nemalih stranica, koja predstavlja najveći pomak u liječenju najčešćeg karcinoma u muškaraca i trećeg po učestalosti karcinoma u žena u Hrvatskoj. U tijeku su klinička istraživanja u koja su uključeni bolesnici u Hrvatskoj, a primijenjeno liječenje daje vrlo obećavajuće rezultate u preživljenju i kvaliteti života bolesnika. Jedno od pozvanih predavanja u sklopu tematske sekcije održao je dr. sc. Luka Brčić, dr. med., iz Instituta za patologiju Medicinskog fakulteta u Grazu, Austrija, koji je govorio o novim biobiljezima u onkologiji i perspektivama koje oboljelima od karcinoma pluća nemalih stranica donosi moderna torakalna onkologija.
OGLAS
MEDIX: Na kongresu Hrvatskog torakalnog društva održali ste predavanje o molekularnim biljezima u torakalnoj onkologiji. Na temelju vaših iskustava iz Austrije, koji je utjecaj testiranja molekularnog biljega PD-L1 na kliničke odluke?
DR. BRČIĆ: PDL1 zapravo nije idealan biobiljeg, ali nemamo ništa drugo što bi kliničarima pomoglo pri odabiru imunoterapije. Određivanje tog biobiljega igra ulogu u donošenju odluke o liječenju, osim, naravno kliničkog stanja bolesnika i kliničkih parametara.
Bez obzira je li terapija odobrena uz obavezno testiranje ili ne, onkolozi u Grazu i u Austriji općenito vole znati status PD-L1 u tumoru. Ovisno o tom statusu, a računa se da su stanice pozitivne ukoliko je ekspresija PDL1 u tumorskome tkivu viša od 1%, bolesnici imaju priliku dobiti terapiju. Oni koji imaju više od 50% tumorskih stanica koje su PD-L1 pozitivne, mogu dobiti terapiju već u prvoj liniji liječenja. To ovisi od zemlje do zemlje. U Austriji su lijekovi odobreni od Europske medicinske agencije već unutar mjesec ili dva u upotrebi u kliničkoj praksi pa možemo primijeniti lijek u prvoj liniji liječenja.
MEDIX: Možete li objasniti način djelovanja imunoterapije u onkologiji i ulogu spomenutog receptora u liječenju karcinoma pluća nemalih stanica?
DR. BRČIĆ: Postoje interakcije između T-stanica obrambenog sustava organizma i tumorskih stanica. Ako sve funkcionira dobro, tumorske stanice će uništiti limfociti. Ali tumor je „pametna životinja“ i razvija različite mehanizme kojima se bori protiv imunološkog sustava. Jedan od tih sustava je „maskiranje“ u našu stanicu ekspresijom PD-L1 i onda interakcijom s PD-1 receptorom koji na T-stanicama „glumi“ stanicu našeg organizma.
Dijagnostičko određivanje molekularnih biljega potrebno je učiniti već na početku dijagnostičke obrade kod bolesnika u uznapredovalom stadiju bolesti jer se ovisno o rezultatima terapijski protokoli mogu razlikovati već u prvoj liniji liječenja – ističe dr. Brčić
Cilj terapije je blokiranje interakcije PD-L1 i PD-1 između tumorskih stanica i T-limfocita, čime se prekida sustav prepoznavanja tumorske stanice kao nečeg našeg. U tom slučaju limfocit opet dobiva svoju funkciju i prepoznaje tumorsku stanicu kao nešto strano organizmu te je pokušava uništiti.
MEDIX: Kakva su iskustva u provedbi terapije i je li uspješna kod svih bolesnika?
DR. BRČIĆ: Svi postojeći biobiljezi, PD-L1 za imunoterapiju, kao i aktivirajuće genetske mutacije u EGFR i ALK genima koje koristimo za ciljanu terapiju s inhibitorima tirozin kinaze, mogu pomoći u odabiru bolesnika koji će imati veće izglede za odgovor na liječenje. Na žalost, terapija nije uspješna kod svih bolesnika.
MEDIX: U kojem dijagnostičkom koraku je potrebno odrediti molekularne receptore za provedbu imunoterapije ili targetirane terapije i što to znači za bolesnika?
DR. BRČIĆ: Dijagnostičko određivanje molekularnih biljega potrebno je učiniti već na početku dijagnostičke obrade kod bolesnika u uznapredovalom stadiju bolesti jer se ovisno o rezultatima terapijski protokoli mogu razlikovati već u prvoj liniji liječenja.
MEDIX: Može li imunoterapija u skorijoj budućnosti postati standard u liječenju bolesnika, kao što je to slučaj s ciljanom terapijom? Što je s dostupnosti liječenja u Hrvatskoj?
DR. BRČIĆ: Ako govorimo o Hrvatskoj, nisam velik optimist jer je imunoterapija izuzetno skupa i u skorije vrijeme teško će moći ući u prvu liniju liječenja. Nisam siguran da će to hrvatski osiguravajući sustav podnijeti. Iako se govori o liječenju bolesnika koji imaju 50% pozitivnosti na spomenute molekularne biobiljege, njih je od svih testiranih oko 30%. Osim toga, moraju zadovoljiti i određene kliničke parametre za imunoterapiju. S obzirom na velik broj bolesnika s karcinomom pluća koji se u Hrvatskoj otkrivaju svake godine, bojim se da će to biti preveliko financijsko opterećenje za zdravstveni sustav. Govorim isključivo o karcinomu pluća nemalih stanica; istraživanja primjene imunoterapije kod karcinoma malih stanica još su u tijeku i dostupni rezultati nisu osobito obećavajući.
MEDIX: U veljači ove godine na osnovnu listu lijekova HZZO-a uvršten je pembrolizumab, koji se u svijetu koristi kao prvi izbor u liječenju metastatskog melanoma, čime je u Hrvatskoj uvedena imunoterapija za liječenje te bolesti. Lijek je indiciran i za prvu liniju liječenja metastatskog karcinoma pluća nemalih stanica.
DR. BRČIĆ: Postoje različiti lijekovi priznati za indikacije izvan karcinoma pluća koji su jednako korisni ili korisniji. Na žalost, HZZO ih ne priznaje kao takve, a vjerujem da je razlog financijski. Žalosno je da uvijek nedostaje novca za terapiju, koja u ovom slučaju produljuje život bolesnika s vrlo lošom prognozom.
MEDIX: Da je prije pet ili 10 godina bila dostupna terapija o kojoj govorimo, koliko bi oboljelih još bilo među nama?
DR. BRČIĆ: To je teško predvidjeti, već se sada pokazalo da postoji mali broj bolesnika u imunoterapiji koji imaju izuzetno dugo preživljenje. Izuzetno dugo za karcinom pluća znači dvije do tri godine na istoj terapiji, a ovi su bolesnici živi zahvaljujući imunoterapiji, što je dosad bilo gotovo nezamislivo. Stoga je uz nove terapije vrlo teško predvidjeti koliko će dugo biti preživljenje i kakva će biti kvaliteta života bolesnika.
MEDIX: No, sredstva i ulaganja su više nego opravdani?
DR. BRČIĆ: Ulaganja su opravdana, no i u Austriji, koja je znatno bogatija zemlja od Hrvatske, postoji veliki financijski problem kako osigurati bolesnicima najbolju terapiju na koju imaju pravo.
Međutim, postoji njemačka analiza koja je pokazala da je financijski opravdano u prvoj liniji početi skupom terapijom jer trošak terapije nije jedini u zdravstvu. Postoje i troškovi liječenja i saniranja nuspojava, bolnički dani, koji pridonose ukupnom trošku. Nijemci su pokazali da je isplativije početi odgovarajuću terapiju u prvoj liniji.
MEDIX: Što Hrvatska može poduzeti kako bi bila prisutnija u kliničkim istraživanjima koja omogućuju bolesnicima pristup najnovijim terapijama? Npr., Poljska trećinu ukupne potrošnje onkoloških lijekova dobiva u okviru kliničkih istraživanja.
DR. BRČIĆ: Hrvatska je dosta uključena u klinička istraživanja novih terapija karcinoma pluća jer smo, na žalost, jedna od zemalja koja ima veliku incidenciju karcinoma pluća. Na 4,5 milijuna stanovnika godišnje dolazi oko 3000 novodijagnosticiranih karcinoma pluća, pa smo, na žalost, dobar pool za klinička istraživanja. To je jedini način kako neki od naših bolesnika, koji imaju sreću, mogu doći do najnovijih medikamenata.
MEDIX: Imate iskustvo rada u Grazu. Zaostaje li Hrvatska u znanosti i uspijevamo li pratiti svjetske trenove u medicini?
DR. BRČIĆ: U Hrvatskoj su sve informacije dostupne, liječnici se dobro educiraju. Nije problem u edukaciji ni u našem znanju, već u financijskim ograničenjima koje imamo kao društvo te u sve većem nedostatku liječnika.
DR. BRČIĆ: To je dobar pokušaj, ali bojim se da nema dugotrajan učinak: kad se pušači naviknu na te slike, počnu ih ignorirati. Mnogo je djelotvornije značajno povećanje cijene cigareta, no pritom novac od povećanja valja izravno ulagati u, recimo, fond za skupe lijekove za karcinome pluća. To bi pušače nagnalo da razmisle moraju li pušiti i moraju li toliko pušiti.
MEDIX: Imate li još neku poruku za kolege u Hrvatskoj?
DR. BRČIĆ: Svi bismo zajedno, i liječnici u Austriji i kolege u Hrvatskoj, trebali više poraditi na prevenciji. Ne smijemo zaboraviti da je pušenje najvažniji uzročnik karcinoma pluća i to bi se relativno lako moglo i moralo kontrolirati.
OGLASI
