Dr. Riccard Dalle Grave: Novi pristup u liječenju poremećaja hranjenja: KBT-E multistep
Na simpoziju i radionici o kognitivno-bihevioralno-terapijskom pristupu liječenju poremećanja hranjenja 26. i 27. veljače 2015. dr. Dalle Grave predstavit će novi model KBT-E multistep u radu s oboljelima, čime će se Zagreb upisati na kartu edukacijskih središta za razvoj liječenja poremećaja hranjenja u regiji. Tretman je proizašao iz transdijagnostičke kognitivno-bihevioralne teorije poremećaja hranjenja, a proširuje raspon primjenjivosti standardnog KBT-a. Osmišljen je za primjenu na različitim razinama skrbi te za liječenje poremećaja hranjenja bolesnika svih dijagnostičkih kategorija, dobi i indeksa tjelesne mase.
OGLAS
|
Uz podršku Ureda za zdravstvo Grada Zagreba i Ministarstva zdravlja, Zagreb ima čast ugostiti jednog od vodećih svjetskih stručnjaka za liječenje anoreksije i bulimije – dr. Riccarda Dalle Gravea – i to 26. i 27. veljače 2015. u velikoj dvorani Zavoda za javno zdravstvo „Dr. Andrija Štampar“, Mirogojska 16. Dr. Dalle Grave će tada u sklopu stručnog simpozija o liječenju anoreksije i bulimije održati praktične radionice o svojoj metodi kognitivno- bihevioralne terapije „KBT-E multistep“. Na simpoziju i radionici o kognitivno-bihevioralno-terapijskom pristupu liječenju poremećanja hranjenja dr. Dalle Grave, voditelj Odjela za poremećaje hranjenja i poremećaje težine bolnice Villa Garda (Verona, Italija) predstavit će novi model u radu s oboljelima, čime će se Zagreb upisati na kartu edukacijskih središta za razvoj liječenja poremećaja hranjenja u regiji. Taj tretman proizašao je iz transdijagnostičke kognitivno-bihevioralne teorije poremećaja hranjenja opisane 2003. godine (Fairburn, Cooper i Shafran), a proširuje raspon primjenjivosti standardnog KBT-a. Model KBT-E multistep (KBT-E MS) osmišljen je za primjenu na različitim razinama skrbi (ambulantno liječenje, intenzivno ambulantno liječenje, dnevna bolnica, stacionarno liječenje i postbolničko liječenje) te za liječenje poremećaja hranjenja bolesnika svih dijagnostičkih kategorija, dobi i indeksa tjelesne mase (engl. body mass index – BMI). Posebnosti modela KBT-E MS su usvajanje jedinstvene teorije na različitim razinama skrbi, multistep pristup koji provodi multidisciplinarni (ali ne eklektički) tim, uključivanje KBT obiteljskih modula za bolesnike mlađe od 18 godina te provedba tretmana opisanog u priručniku u okruženju „stvarnoga svijeta“. Nakon simpozija i radionice sudionici će steći znanja o tome kako prilagoditi kognitivno-bihevioralnu teoriju (KBT) i liječenje na različitim razinama skrbi, kako razvijati multidisciplinarni, ali ne eklektičan tim, te kako provoditi tretman opisan u priručniku u okruženju stvarnoga svijeta. U Hrvatskoj je KBT pristup postavljen na posebno mjesto u Dnevnoj bolnici za poremećaje prehrane pri Psihijatrijskoj bolnici Sveti Ivan u Zagrebu. Prvi ciklus programa već je održan, a novi ciklus je u planu za siječanj 2015.MEDIX: Dr. Dalle Grave, kada ste se počeli baviti problematikom poremećaja hranjenja i što vas je privuklo u to područje? DR. DALLE GRAVE: Područje poremećaja hranjenja privuklo me 1983. godine tijekom specijalizacije u endokrinologiji pri Klinici Sveučilišta u Veroni: odjel na kojemu su značajno pothranjeni pacijenti s dijagnosticiranom anoreksijom bili podvrgnuti umjetnoj prehrani. Razgovarajući s pacijenticama shvatio sam kako liječnički pristup nije bio prikladan za suočavanje sa psihopatologijom poremećaja hranjenja, već je bio usko vezan s čestim recidivom bolesti nakon otpuštanja iz bolnice. Stoga sam počeo proučavati psihologiju, posebice kognitivno-bihevioralno terapijski smjer (KBT), koji mi se činio najbliži znanstvenom pristupu s kojim sam se susreo tijekom visokoškolskog obrazovanja.MEDIX: Što smatrate svojim najvećim postignućem u području poremećaja hranjenja? DR. DALLE GRAVE: Mogućnost primjene pristupa KBT na različitim razinama u liječenju (ambulantno, intenzivno ambulantno, dnevna bolnica, stacionarno) te što sam uspio dokazati da je pristup KBT-E učinkovit kako u liječenju značajno pothranjenih pacijenata s anoreksijom tako i kod kompleksnijih slučajeva poremećaja hranjenja (slučajevi komorbiditeta s npr. kliničkom depresijom, poremećajem ličnosti i sl.).MEDIX: Poremećaji hranjenja su na glasu kao poremećaji s malim postotkom izliječenja i neki liječnici i psihoterapeuti zaziru od rada s takvim pacijentima. Kakva su vaša iskustva u radu, odnosno koji je postotak potpunog povlačenja simptoma ili značajne redukcije simptoma? DR. DALLE GRAVE: Pomoću metode KBT-E uspijevamo postići trajno povlačenje poremećaja u dvije trećine slučajeva koji završe tretman (oko 80%).MEDIX: Kako biste ukratko argumentirali uspješnost KBT-E MS pristupa liječenju poremećaja hranjenja? U čemu je prednost KBTE pristupa u radu s poremećajima hranjenja i u čemu je napredak poboljšanog modela KBT-E MS? DR. DALLE GRAVE: Uspjeh postignut pristupom KBT-E ovisi o različitim faktorima. Primjenjiv je kod većine oboljelih (anoreksija, bulimija i drugi oblici poremećaja hranjenja) i na različitim razinama liječenja (ambulantno, intenzivno ambulantno, dnevna bolnica, stacionarno). Pozornost je usmjerena na ključne mehanizme koji održavaju psihopatologiju poremećaja hranjenja, a ne samo na dijagnozu bolesti prema DSM-u (Dijagnostički i statistički priručnik za duševne poremećaje Američke psihijatrijske udruge).S druge strane, pacijenti dobro prihvaćaju takav pristup jer im omogućuje aktivno djelovanje i kontrolu tijekom procesa. Potreba za kontrolom različitih aspekata života, koja se postupno usmjerava na kontrolu težine, oblika tijela i prehrane, razvija kod oboljelih osoba snažnu potrebu za predvidljivosti, čak i onda kada se odluče uključiti u tretman. Iz tog razloga, KBT-E MS, osim što pruža informacije o trajanju, organizaciji, ciljevima i ishodima liječenja, pacijentima omogućava aktivno uključivanje u svim fazama tretmana: pomaže im u prepoznavanju problema koji je potrebno riješiti (prema modelu KBT-E takve probleme nazivamo mehanizmima održavanja), pacijente podučava o tim istim problemima te ih educira o načinu njihovog rješavanja. Za rad s pacijentima postoje detaljni priručnici koji terapeutima mogu olakšati usvajanje pristupa. Prvo je poglavlje „Inpatient, Day Patient and Two Forms of Outpatient CBT-E“ skupine autora (Dalle Grave, Bohn, Hawker, Fairburn) objavljeno u knjizi „Cognitive Behavior Therapy and Eating Disorders“ prof. Christophera Fariburna i suradnika (New York, Guilford Press) 2008. godine, te knjige kojima sam autor „Intensive Cognitive Behavior Therapy for Eating Disorder“ (Hauppauge NY, Nova Publisher) iz 2012. godine i „Multistep Cognitive Behavioral Therapy for Eating Disorders: Theory, Practice, and Clinical Case“ (Lanham, Maryland: Jason Aroson) iz 2013. godine.Metoda ima dobar postotak učinkovitosti. Naime, model KBTE i intenzivni koraci modela KBT-E multistep testirani su u svim dijagnostičkim kategorijama poremećaja hranjenja u sklopu istraživanja provedenih u Engleskoj, Australiji, Danskoj, Njemačkoj, Italiji i SADu. Rezultati različitih istraživanja pokazali su manja odstupanja koja mogu biti posljedica različitih uzoraka ispitanika i kvalitete tretmana. Zapanjujuće je kako su se najboljim rezultatima pokazali oni iz istraživanja koja su nadzirana od Oxford Group i u kojima je provedeno temeljito vrednovanje tretmana. Ta su istraživanja provedena u Engleskoj (Oxford i Leicester), Danskoj (Kopenhagen) i u Italiji (Verona-Garda). Ako se usmjerimo na navedeno istraživanje, podaci govore kako pacijenti koji nisu značajno pothranjeni, njih oko 80%, završi tretman, od kojih se čak tri četvrtine potpuno izliječi, bez povratka bolesti. Kod većine preostalih dođe do poboljšanja zdravstvenog stanja, ali bez potpunog oporavka. Slično je i kod pothranjenih pacijenata, ali je postotak osoba koje završe tretman ipak nešto manji, oko 65%. MEDIX: Možete li za naše čitatelje ukratko navesti i ostale rezultate istraživanja?DR. DALLE GRAVE: Rezultati istraživanja mogu se sažeti na sljedeći način: KBT-E je dokazano primjenjiv kod svih dijagnostičkih kategorija poremećaja hranjenja kod odraslih. Nadalje, u liječenju bulimije pristup KBT-E se pokazao uspješnijim od svih ostalih psihoterapijskih pristupa, uključujući psihoanalitičku i interpersonalnu psihoterapiju. KBT-E pokazao se obećavajući u liječenju odraslih osoba i adolescenata oboljelih od anoreksije. Nadalje, čini se kako pristup KBT-E, pored obiteljske psihoterapije, predstavlja kvalitetan alternativni izbor u liječenju takvih pacijenata. KBT-E se može primjenjivati kod hospitaliziranih pacijenata, te kod onih koji se uključe u tretman dnevne bolnice. Za najbolje rezultate potrebna je odgovarajuća edukacija terapeuta o modelu KBT-E i njegovoj primjeni. Glavna ideja koja je dovela do razvoja modela KBT-E multistep bila je proširiti razinu kliničke primjenjivosti ambulantnog modela KBT-E. Kako bi se to postiglo, u tretman je trebalo uvesti tri ključna noviteta: višestupanjski pristup – multistep, KBT-E multidisciplinarni tim te na intenzivnijim razinama liječenja inovativne procedure i tehnike poput hranjenja uz asistenciju. Pristup KBT-E multistep osmišljen je kako bi uključivao tri razine liječenja: ambulantno, intenzivno ambulantno i stacionarno.MEDIX: Kod većine se pacijenata u početku pruža ambulantno liječenje? DR. DALLE GRAVE: Točno. Iznimno se oboljele osobe za koje se procijeni da im takav oblik tretmana ne bi odgovarao upućuju na hospitalizaciju. Tijekom tretmana prati se napredak pacijenata. Ukoliko ne dođe do poboljšanja, pacijente se potakne da procijene prednosti i nedostatke eventualne promjene tretmana, odnosno prijelaz na intenzivno ambulantno liječenje. Ukoliko takvo liječenje nije moguće unutar lokalne zajednice u kojoj oboljela osoba živi, pristup može biti zamijenjen tretmanom u dnevnoj bolnici. I takav je oblik liječenja financijski prihvatljiviji od hospitalizacije koja bi trebala biti posljednji izbor u liječenju.Kao što se intenzivno liječenje kod pacijenata koji ne reagiraju dobro na ambulantni pristup KBT-E mora intenzivirati i pojačati, tako se kod osoba kod kojih je primjetno poboljšanje intenzitet tretmana mora smanjiti. Zbog istog se razloga pacijentima koji su uspješno završili tretman KBT-E tijekom hospitalizacije nudi uključivanje u ambulantni KBT-E. MEDIX: Koji je zadatak multidisciplinarnog tima?DR. DALLE GRAVE: Tim je osmišljen kako bi pružio jedinstven pristup i kako bi se izbjegla kontradiktornost u davanju savjeta pacijentima. Da bi se to postiglo u tretmanima koji pružaju veći broj stručnjaka, kao što je u ambulantnom i stacionarnom modelu KBT-E, svi terapeuti (npr. liječnici, psihijatri, psiholozi, nutricionisti, medicinske sestre/tehničari), a prije uključivanja u multidisciplinarni tim, stječu cjelovitu edukaciju iz pristupa KBT-E. To osigurava da će svi stručnjaci iz tima, pored svoje primarne profesionalne uloge, provoditi jednaku filozofiju (transdijagnostički KBT pristup). Tako, svi terapeuti uključeni u tretman s pacijentima koriste zajednički jezik uz istovremeno izvršavanje svojih primarnih profesionalnih uloga. MEDIX: Kako se provodi hranjenje uz asistenciju?DR. DALLE GRAVE: Hranjenje uz asistenciju predstavlja postupak u kojem se pacijenti hrane uz pomoć i podršku nutricionista (također educiranog po modelu KBT-E) koji ih ohrabruje te primjenjuje kognitivno- bihevioralne tehnike. Pomoću tih tehnika osobe se lakše suočavaju s planiranim obrocima kako bi se izbjegle misli i opterećenost hranom, težinom i tijelom. MEDIX: Koje su najveće poteškoće u radu s oboljelima od poremećaja hranjenja: ambivalencija prema liječenju, komorbiditeti, visoki troškovi dugotrajnog liječenja ili nešto drugo?DR. DALLE GRAVE: Najveći problem jest nedovoljna diseminacija ostalih terapija temeljenih na dokazima, poput obiteljske terapije (FBT), interpersonalne terapije (IPT) i KBTE multistepa. U sklopu sveučilišnih programa i specijalizacije iz psihijatrije i psihoterapije, uz neke iznimke, terapeutima nisu ponuđene edukacije temeljene na dokazima (evidence- based). Posljedica je da oboljeli primaju suboptimalne tretmane koji za posljedicu imaju trajnost i razvoj kroničnosti. U nekim zemljama i regijama nedostaju specijalizirani odjeli za poremećaje hranjenja u slučajevima kada ambulantno liječenje nije dovoljno. Ako takvi odjeli i postoje, često nisu umreženi u sustav koji bi povezivao različite razine tretmana, kako longitudinalno tako i transverzalno. Ambivalentnost oboljelih prema liječenju kao i psihopatologiju poremećaja hranjenja ne smatram preprekama. Osvješćivanje pacijenata da im je pomoć potrebna kao i njihovo aktivno uključivanje u tretman za mene predstavljaju najuspješnije i najzahvalnije aspekte mog rada.MEDIX: Što biste poručili mladim stručnjacima koji se žele baviti područjem poremećaja hranjenja? DR. DALLE GRAVE: Poručio bih da se usredotoče na edukaciju psihoterapijskih pravaca koji se temelje na dokazima, kao što je KBT-E, a izbjegavaju proučavanje modela koji nemaju dokazanu učinkovitost i koji mogu rezultirati jatrogenim učinkom. Što se tiče pristupa KBT-E i KBT-E multistep, dostupni su priručnici koji detaljno obrađuju područje tretmana; u nekim zapadnim zemljama organizirane su brojne radionice u trajanju do dva dana; u Italiji već godinama postoji poslijediplomski studij (master post-universitario), a uskoro će biti moguće educirati se putem interneta u sklopu web stranice koju je osmislio Centar CREDO Sveučilišta u Oxfordu. Moje najvažnije profesionalno iskustvo jest suradnja s prof. Christopherom Fairburnom sa Sveučilišta u Oxfordu koji mi je dopustio, uz pomoć mojih suradnika, prilagoditi KBT-E za adolescente i za uspostavljanje intenzivnih tretmana (ambulantno intenzivni tretman, dnevna bolnica, stacionarno liječenje).MEDIX: Djelujete kao znanstvenik, kao kliničar/psihoterapeut i edukator. Koja vam je uloga primarna i na koji način povezujete različite oblike svoga rada? DR. DALLE GRAVE: Moja primarna uloga jest uključiti oboljele u tretman i nadgledati svoj tim. Imam privilegiju raditi sa stručnjacima i entuzijastima kojima sam prepustio važan dio kliničkog rada s pacijentima. To mi omogućuje da posvetim više vremena nastavnim i istraživačkim aktivnostima kao i za objavljivanje radova.MEDIX: Surađujete s klinikama diljem Europe i kolegama u SAD-u. Vidite li neke kulturološke razlike u pristupu pacijentima, ili možda specifičnosti kod oboljelih? Je li anoreksija u Italiji jednaka anoreksiji u Norveškoj ili SAD-u? Kako procjenjujete kvalitetu zdravstvene skrbi ili načine rada u različitim zemljama i zdravstvenim sustavima? DR. DALLE GRAVE: Razlike se najviše očituju u organizaciji zdravstvenog sustava. Stoga, potrebno je prilagoditi organizaciju, posebno bolničkog i pristupa u dnevnim bolnicama, mogućnostima lokalne zajednice. Jedna od najvećih prepreka na koju sam naišao u Norveškoj, Švedskoj, Engleskoj i Americi tiče se transformacije bolničkih odjela koji se bave poremećajima hranjenja u odjele koji 100% primjenjuju KBT-E pristup. To zahtijeva velik angažman osoblja i radikalnu promjenu organizacije rada odjela. Psihopatologija poremećaja hranjenja slična je u različitim zemljama, a oboljeli podjednako reagiraju na iste terapijske strategije i pristupe.U zemljama poput Norveške i SAD-a usluge u zdravstvu su izvrsne, imaju osigurana znatna sredstva za liječenje poremećaja hranjenja, međutim tretmani su kratkoročni. U SADu se takve usluge često naplaćuju ili su dostupne isključivo osobama koje si mogu priuštiti zdravstveno osiguranje. U većini centara primjenjuje se eklektični multidisciplinarni tretman koji se ne temelji na jedinstvenoj teoriji, već uključuje intervencije bez dokazane učinkovitosti i time oboljelima pruža kontradiktorne informacije. MEDIX: U čemu vidite svoj najveći izazov u profesionalnom smislu?DR. DALLE GRAVE: Moj najveći izazov jest proširiti pristup KBT-E multistep i prenijeti ga što većem broju stručnjaka. Također, volio bih bolje razumjeti mehanizme kojima pristup KBT-E postiže promjenu psihopatologije te proučavati strategije i postupke kojima bismo poboljšali reakciju na tretman i spriječili povratak bolesti nakon liječenja. |
Glavni fokus istraživanja dr. Dalle Gravea je testiranje KBT-E-ja u liječenju odraslih i adolescenata oboljelih od poremećaja hranjenja koji su značajno pothranjeni, kako u ambulantnom tako i u bolničkom liječenju |
OGLASI
