MEDIX, God. 25 Br. 136/137  •  Razgovor  •  Obiteljska medicina HR ENG

Dr. Anna Stavdal: Obiteljska medicina kao ključ uspješnoga zdravstvenog sustava

Ana Rukavina

Posebna gošća 10. kongresa Koordinacije hrvatske obiteljske medicine, održanog od 23. do 26. svibnja 2019. u Amadria Park hotelima u Šibeniku, bila je dr. Anna Stavdal, specijalistica obiteljske medicine, koja je već 30 godina liječnik obiteljske medicine u Oslu u Norveškoj. Uz liječničko zvanje, dr. Stavdal je i predavač na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Oslu te podučava i mentorira specijalizante obiteljske medicine. U udrugama obiteljske medicine aktivna je više od 25 godina, a bila je na njihovim vodećim funkcijama u Norveškoj i Europi. Izabrana je za predsjednicu europskog ogranka Svjetskog udruženja liječnika obiteljske medicine (engl. World Organization of Family Doctors, WONCA) 2016. godine, a ove godine na mjesto predsjednice WONCA-e na svjetskoj razini. Druga je po redu žena izabrana za predsjednicu toga uglednog svjetskog udruženja liječnika. U intervjuu za „Medix“ dr. Stavdal je iznijela svoje viđenje budućnosti svjetske WONCA-e i mogućnosti za unaprjeđenje obiteljske medicine.


 

MEDIX: Dr. Stavdal, izabrani ste za predsjednicu Svjetske organizacije liječnika obiteljske medicine (engl. World Organization of Family Doctors, WONCA) na europskoj razini 2016. godine, a sada i na svjetskoj razini. Što je WONCA i koji su joj glavni ciljevi?

DR. STAVDAL: Cilj WONCA-e je omogućiti bolje i dostupnije zdravlje svima. Usklađeni smo s ciljevima globalne održivosti, prvenstveno univerzalne pokrivenosti potreba za zdravstvenom zaštitom. Valja biti svjestan da se univerzalna dostupnost zdravstvene zaštite ne može postići bez čvrste primarne zdravstvene zaštite. Vjerujemo da u multidisciplinarnom timu primarne zdravstvene zaštite liječnik obiteljske medicine ima ključnu ulogu. Da bismo to ostvarili i ojačali primarnu zdravstvenu zaštitu, moramo poboljšati komunikaciju i slati ključne poruke unutar naše organizacije te zadržati fokus na međunarodnim i nacionalnim razinama.

 

Dr. Anna Stavdal specijalist je obiteljske medicine i već 30-ak godina radi u Oslu, u Norveškoj. Ove je godine izabrana za predsjednicu WONCA-e na svjetskoj razini te je druga po redu žena koja je izabrana na tu dužnost

MEDIX: Koje ključne poruke WONCA prenosi?

DR. STAVDAL: Govorimo o zdravstvenim ishodima, a ne o vlastitim interesima. To je prva poruka. Druga je da se univerzalna dostupnost zdravstvene zaštite ne može postići bez visokokompetentnog tima primarne zdravstvene zaštite, na čelu s liječnikom obiteljske medicine. Također je bitno prikupljati podatke iz kliničke prakse i njima potkrijepiti dokaze. Uz to je nužno kontinuirano usavršavanje zdravstvenih djelatnika za pružanje kvalitetne zdravstvene skrbi.

MEDIX: Na zadnjem WONCA kongresu razgovarali ste o sve većoj zastupljenosti žena u obiteljskoj medicini i utjecaju promijenjenih spolnih uloga na obiteljsku medicinu. Ima li feminizacija naše profesije utjecaja na izvođenje i percepciju liječničke prakse?

DR. STAVDAL: Feminizaciju možemo promatrati kroz utjecaj na liječnike i na bolesnike. Znamo iz iskustva, i potvrđeno je znanstvenim dokazima, da bolesnici očekuju drugačije vještine i stav od ženskih u odnosu na muške liječnike. Liječnice nisu nagrađene jednakom zahvalnošću. Ako ste osjećajni i puni razumijevanja, nećete dobiti zahvalnost koju bi dobio muški kolega. S druge strane, ako ste odlučni i čvrstog stava, što često moramo biti, češće ćete u odnosu na muške kolege biti optuženi da niste osjećajni. To ne smijemo podcjenjivati.

MEDIX: Kako to utječe na kliničku praksu?

DR. STAVDAL: Manifestira se utjecajem na liječnicu i povećan rizik od sindroma sagorijevanja (engl. burnout syndrome).

MEDIX: Može li to sve imati posljedice na postavljanje dijagnoze i liječenje bolesnika?

DR. STAVDAL: Može. U znanstvenom istraživanju provedenom u Norveškoj dokazano je da liječnice češće upućuju bolesnike u sekundarnu zdravstvenu zaštitu u odnosu na muške kolege. Možemo samo nagađati o uzrocima. To može biti posljedica odnosa bolesnika prema ženskim doktorima i zahtijevanje da ih se uputi u sekundarnu zdravstvenu zaštitu. Drugo objašnjenje bi moglo biti da bolesnici više vjeruju muškim kolegama kada kažu da nema potrebe za sekundarnom zdravstvenom zaštitom.

Činjenica je da feminizacija medicinske profesije utječe na praksu, a uz to ima i utjecaj na plaće. Vidjeli smo već takve slučajeve u drugim profesijama: žene postanu većina, a prihodi se smanje. Moramo tome stati na kraj jer je status doktora medicine važan, ne smijemo dopustiti da veći broj žena u medicini utječe na prihode i radne uvjete.

Također je važno istaknuti da žene i dalje imaju dvostruke uloge, u reprodukciji i u profesiji. Radni uvjeti moraju biti dovoljno dobri da bismo zadržali ženske doktore u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.

Kada govorimo o dijagnostici određenih bolesti, spol također ima ključnu ulogu. Unutar Europe je vidljiva razlika između učestalosti određenih bolesti kod određenog spola. Poremećaj pozornosti s hiperaktivnošću (ADHD) se 18 puta češće dijagnosticira kod dječaka u odnosu na djevojčice, dok su tzv. medicinski neobjašnjeni simptomi kao što su kronične glavobolje, umor i malaksalost uglavnom prisutni kod ženske populacije.

MEDIX: Što reflektiraju ta stanja niske energije?

DR. STAVDAL: Odraz su načina života osobe. Postura i držanje tijela važan su čimbenik koji pogoduje nastanku bolesti kod žena. Moguće je da muškarci imaju drugačiji način ekspresije utjecaja života na tijelo. Zamjena u ulogama spolova definitivno je podcijenjena i treba je imati na umu.

 

Prof. Stavdal navodi 16-20 konzultacija u ordinaciji obiteljske medicine kao prikladan dnevni broj. Ako uz radno vrijeme postoje i kućni posjeti, ta brojka bi, po njezinom mišljenju, trebala biti još manja

MEDIX: Što je Vasco da Gama i koje su impresije doktora nakon razmjena?

DR. STAVDAL: Vasco da Gama, pokret koji organizira WONCA, pruža mogućnost razmjene, umrežavanja, učenja novih kultura i običaja mladim liječnicima obiteljske medicine. U program se mogu uključiti liječnici obiteljske medicine za vrijeme specijalizacije i u razdoblju od pet godina nakon što polože specijalistički ispit. Mnogo je pokreta mladih doktora u svim regijama svijeta, na što sam ponosna. Smatram da je to ključ za uspješnu budućnost obiteljske medicine.

Vasco da Gama pokret je počeo prije 15 godina. Izuzetno je razvijena mreža mladih doktora, čiji je cilj promovirati profesiju obiteljske medicine i proširiti mogućnosti mladih doktora u edukaciji, istraživanju, vodstvu i međunarodnoj suradnji. Tijekom razmjena aktivnosti se temelje na solidarnosti, a svake se godine prijavljuje sve više mladih liječnika. Preuzimaju odgovornost, šire i primaju nova znanja i iskustva, i u nekim slučajevima ispravljaju starije kolege primijete li da se nešto može poboljšati. Izrazito sam zahvalna i cijenim njihovu ulogu i doprinose obiteljskoj medicini diljem svijeta. U potpunosti ispunjavaju ideju koja stoji iza pokreta. Za mjesec dana liječnik koji je kod nas u Norveškoj na razmjeni vraća se u Aziju. Prije pet godina je na razmjeni bio doktor iz Japana, a sada iz Kine. Živjeti u nekoj zemlji, učiti jedni od drugih, maksimalno koristiti vrijeme i ponijeti kući nove spoznaje o drugim kulturama, načinu života i običajima od velike je pomoći. Liječnici obiteljske medicine, gdje god idu, imaju bitnu ulogu u zalaganju za ljudska prava, solidarnost i jednakost.

MEDIX: Obiteljska se medicina sastoji od širokog spektra područja. Koji je najučinkovitiji način za praćenje novih smjernica i medicinskih novosti diljem svijeta?

DR. STAVDAL: Ne trebamo pratiti sve nove smjernice. To je ključ svega. Obiteljska medicina se temelji na sveobuhvatnoj brizi za bolesnika, što ne uključuje odluke koje se donose isključivo na temelju algoritama za pojedinu dijagnozu. Kod donošenja odluke o daljnjem liječenju, bitno je uzeti u obzir bolesnika, njegove prethodne bolesti, trenutačno stanje, simptome i brige. Nakon što smo to napravili, možemo vidjeti imamo li koristi od smjernica. Stručnost i sposobnost doktora obiteljske medicine su u kombiniranju medicinskog znanja sa znanjem o bolesniku. Smjernice trebaju služiti kao okvir i orijentacija pri postavljanju dijagnoze bolesti ili liječenju, ali ne smiju biti jedini oslonac pri dijagnostici i odluci o terapiji.

MEDIX: U Hrvatskoj su liječnici obiteljske medicine, i liječnici općenito, preopterećeni. Koji je prikladan broj pacijenata koje bi trebao imati liječnik opće prakse u ambulanti?

DR. STAVDAL: To ovisi o pomoćnom osoblju u ordinaciji, organizaciji ordinacije i obavezama ugovora. U Norveškoj smo prije 15-18 godina uveli sustav po kojem se punom ordinacijom smatra ona s 1500 pacijenata. Liječnik može sam izabrati broj pacijenata u svojoj ordinaciji. Iznimke su naselja s malim brojem liječnika, gdje se mora pokriti čitava populacija naselja. Početna brojka od 1500 pacijenata se vremenom smanjila na 1200, a trenutačno raspravljamo o daljnjem smanjivanju te brojke.

Postoji još jedna norma – vrijeme predviđeno za konzultacije s pacijentima. Predviđeno je 20 minuta za konzultaciju sa svakim pacijentom, ali u slučajevima kada ordinacija pokriva velik dio populacije, česte su hitne intervencije i nije uvijek moguće posvetiti se svakom pacijentu koliko je predviđeno. Nakon 30 godina rada u praksi, po mom mišljenju, maksimalan broj konzultacija na dan je 16-20. Ukoliko, uz regularno radno vrijeme, idete i u kućne posjete, ta brojka bi trebala biti još manja.

Željela bih poručiti kolegama iz Hrvatske da moramo razjasniti pacijentima kako mogu računati na nas i da ćemo biti tu kada nas trebaju, ali to ne znači da smo u svakom trenutku dostupni. Bitno je procijeniti hitnost situacije i reagirati primjereno zdravstvenom stanju pacijenta i njegovim potrebama.

Pristupačnost je izrazito važna, ali je ključno razlučiti prioritete i ne zakinuti niti jednog pacijenta.

MEDIX: Koje bi praktične vještine trebao primjenjivati liječnik obiteljske medicine u svakodnevnoj praksi?

DR. STAVDAL: Glavna vještina liječnika obiteljske medicine je uspostaviti kvalitetan odnos s pacijentom i razumjeti kako povezati medicinsko znanje s osobom koja sjedi nasuprot te pratiti njezino zdravstveno stanje. Bitan je individualan pristup i komunikacija s pacijentom.

 

Stručnost i sposobnost doktora obiteljske medicine leže u kombiniranju medicinskog sa znanjem o bolesniku. Smjernice trebaju služiti kao okvir i orijentacija pri postavljanju dijagnoze bolesti ili njenom liječenju, ali ne smiju biti jedini oslonac pri dijagnostici i odluci o terapiji, ističe dr. Stavdal

Mogli bismo reći da nam u obiteljskoj trebaju četiri tipa vještina i znanja. Prvo je medicinsko znanje. Valja dobro poznavati anatomiju, fiziologiju i patologiju da bismo to mogli primijeniti u kliničkoj praksi. Drugo je znanje o znanju. Moramo znati otkuda potječe znanje za izradu smjernica u medicini, tko ih je napisao, kako je financirana njihova izrada, postoje li osobni interesi itd. Treće je znanje o kulturi zemlje, koje uključuje znanje o organizaciji zdravstvenog sustava te o kulturi i običajima stanovništva. Četvrto, često podcijenjeno, jest znanje o samom sebi: na koji pridonosite odnosu s pacijentom. Obiteljska medicina je jedina specijalnost definirana uspostavom kvalitetnog odnosa i povjerenja između liječnika i pacijenta.

Što se tiče dodatne opreme u ordinaciji i postupaka koje bi liječnik obiteljske mogao raditi, kao što su EKG, spirometrija, laboratorijska dijagnostika, mali kirurški zahvati i slično, toga treba biti što je više moguće u skladu s raspoloživim vremenom i osjećajem sigurnosti prilikom izvođenja postupka.

MEDIX: Koliko je važan znanstveni rad u obiteljskoj medicini? U kojim znanstvenim časopisima možemo objavljivati radove iz područja obiteljske medicine?

DR. STAVDAL: Obiteljska medicina je zasebna medicinska specijalnost, što znači da imamo vlastiti kurikulum i znanstvena istraživanja. Istraživanja moraju biti usmjerena na pitanja relevantna za obiteljsku medicinu. Mnogo je platformi i časopisa za izdavanje znanstvenih radova vođenih od naših organizacija. Primjerice, postoji europski časopis za primarnu zdravstvenu zaštitu, koji je u vlasništvu WONCAe i djelomično financiran od naših članova; ključno je što ima otvoren pristup jer vjerujemo u slobodu širenja i dostupnost znanja. Naše su konferencije također mjesta na kojima možete prezentirati istraživanja i istovremeno imati uvid u druga istraživanja iz obiteljske medicine. Naravno, bitno je objavljivati radove i u časopisima koji nisu namijenjeni isključivo primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Da bismo osnažili poziciju obiteljske medicine za dobrobit naših pacijenata, moramo uključiti i doktore sekundarne zdravstvene zaštite i razjasniti im važnost i ljepotu obiteljske medicine.

MEDIX: Kako je specijalizacija iz obiteljske medicine organizirana u Norveškoj i možete li dati zaključak u kojoj mjeri je odluka o ukidanju obaveznog internističkog staža  poslije fakulteta dobra ili loša za hrvatsko zdravstvo?

DR. STAVDAL: Specijalizaciju organizira fakultet i traje pet godina. Četiri godine se provode u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i jedna u bolnici. Postoji dugačak popis zahtjeva za predavanja i radionice u sklopu specijalizacije, od kojih su neka obavezna, primjerice grupa s uvježbanim liječnikom opće prakse.

Glavna svrha djelovanja grupe je međusobna komunikacija i određivanje najvažnijih karakteristika budućeg specijalista obiteljske medicine. Svake pete godine obnavljamo licenciju te prolazimo kroz sličnu listu predavanja i sudjelujemo u grupi s kolegama koji mentoriraju jedni druge, poput Balintove grupe. Svaka od navedenih grupa mora biti dokumentirana i certificirana kako bi pridonijela napretku prakse. Nakon specijalizacije, liječnici imaju pravo sami birati gdje će raditi, što je naravno regulirano stanjem na tržištu rada.

Ukidanjem internističkog staža nakon medicinskog fakulteta učinjena je velika šteta hrvatskoj populaciji i mladim liječnicima.