MEDIX, God. 25 Br. 139/140  •  Razgovor  •  Infektologija HR ENG

Doc. dr. sc. Marko Kutleša: Akutna stanja u infektologiji

Lea Rukavina Kralj

Ne tako davni fatalni događaj smrti dječaka oboljelog od sepse u Metkoviću mnoge je potaknuo na razmišljanje i reevaluaciju znanja o pravilnom prepoznavanju, dijagnostici i liječenju akutnih infekcija. Pomoć u pristupu svakako pružaju različite smjernice, poput CERTAIN protokola Mayo Klinike iz SAD-a. O njegovoj primjenjivosti u našoj sredini te najčešćim propustima u liječenju akutnih bolesnika razgovarali smo doc. dr. sc. Markom Kutlešom, pročelnikom Zavoda za intenzivnu medicinu i neuroinfektologiju Klinike za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević” u Zagrebu.


Napomena:

Razgovor je vođen u lipnju 2019. godine u povodu tečaja/radionice o Postupniku za poboljšanje ishoda u hitnoj službi i jedinici intenzivnog liječenja - CERTAIN (engl. Checklist for Early Recognition and Treatment of Acute Illness and Injury), održanog u Nastavnom zavodu za javno zdravstvo „Dr. Andrija Štampar“, u organizaciji Zavoda za intenzivnu medicinu i neuroinfektologiju Klinike za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“ u Zagrebu.
U povodu prvih zabilježenih slučajeva infekcije virusom SARS-CoV-2 u Hrvatskoj i provedbe mjera za sprječavanje njegovog širenja, u Klinici za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“ poduzete su sve potrebne mjere zbrinjavanja oboljelih i zaštite širenja infekcije.
Dodatne informacije mogu se dobiti od Nacionalnog kriznog stožera Civilne zaštite, koji je formiran 25. veljače 2020. godine i Kriznog stožera Ministarstva zdravstva Republike Hrvatske.


 

Početkom godine dugogodišnji pročelnik Zavoda za intenzivnu medicinu i neuroinfektologiju Klinike za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljevic“, prof. dr. sc. Bruno Baršić, navršio je 65 godina i mjesto voditelja zavoda prepustio mlađem kolegi, doc. dr. sc. Marku Kutleši, koji u stručnoj izvrsnosti, ali i životnoj svestranosti neupitno ide njegovim stopama. Da je njegov doprinos struci prepoznat govori i godišnja nagrada Hrvatske liječničke komore za znanstveni doprinos unapređenju liječničke struke za 2018. godinu, kao i novinski članci koji opisuju bezrezervnu predanost poslu i pacijentima, čak i kada to zahtijeva hitan odlazak u drugi dio Hrvatske. Istovremeno posvećen obitelji, ali i hobijima poput trčanja, sviranja gitare i pisanja proze, doc. Kutleša primjer je postizanja balansa u životu, iznimno važnog za svakodnevan profesionalni rad. Pitali smo ga o njegovom viđenju razvoja struke i zavoda te mogućnostima primjene CERTAIN protokola na Klinici za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“.

MEDIX: U organizaciji Hrvatskog društva za infektivne bolesti i djelatnika Zavoda za intenzivnu medicinu i neuroinfektologiju Klinike za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“ i Mayo Klinike iz SAD-a, u Zagrebu je održan simpozij o CERTAIN protokolu, koji predstavlja novi algoritam za bolje zbrinjavanje akutno oboljelih bolesnika.  Provodi li se na vašem odjelu i postoji li zadovoljavajuća oprema?

DOC. KUTLEŠA: Riječ je o kvalitetnom simpoziju koji je organizirala Mayo Klinika, a na kojem smo čuli nekoliko novih stvari i dobili potvrdu da je naš način rada zapravo jako dobar. Na našoj klinici imamo svakodnevne vizite organizirane na visokoj razini: provjeravamo svakog pacijenta i  dogovaramo se o daljnjem postupku liječenja.

 

Doc. Marko Kutleša, pročelnik Zavoda za intenzivnu medicinu i neuroinfektologiju Klinike za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“, koji je ujedno i Referentni centar za izvantjelesnu oksigenaciju akutno respiratorno ugroženih bolesnika u Hrvatskoj, ističe da sve više kolega ima na umu izvantjelesnu oksigenaciju, ali i da je iznimno važno primijeniti je pravovremeno, bez zavaravanja da respirator može riješiti većinu problema. Naglašava da parametri kod kojih treba kontaktirati centar uključuju teški ARDS po Berlinskoj definiciji i retenciju CO2 koja se ne može nikako ispraviti, uz pH ispod 7,2

Ono što je bitno drugačije su resursi. Mayo klinika je vrhunska klinika s velikim resursima, što infrastrukturno ni kadrovski ne možemo pratiti. Mnogo ih je više pa se mogu baviti i projektima i znanstvenim radovima, bez da pritom trpi rutinski posao. Nama je još uvijek primarni dio zbrinjavanje bolesnika, a ostalo – koliko se stigne.

Dobro je da smo mogli vidjeti kolika je korist primjene ultrazvuka u intenzivnoj medicini, što i kod nas već dugo promovira prof. Radonić s Rebra. Portabilni ultrazvuci, naime, omogućuju brz orijentacijski pregled za ključne točke, što značajno olakšava i ubrzava formiranje daljnjeg plana liječenja. Vrlo je važno i da smo uspostavili kontakt s kolegama iz Mayo Klinike, koje sada možemo konzultirati o eventualnim poboljšanjima skrbi za naše bolesnike.

Ključ CERTAIN protokola pravovremena je intervencija. Stalno naglašavaju da se mnogo toga što se događa u intenzivnoj skrbi možda u nekom ranijem koraku moglo spriječiti.

MEDIX: Koje su najčešće greške u zbrinjavanju hitnih stanja u infektologiji?

DOC. KUTLEŠA: Primjećujem da se često propusti na vrijeme dati intravensko antimikrobno liječenje jer se visokofebrilne pacijente u startu ne shvati dovoljno ozbiljno. Ukoliko se radi o septičkom bolesniku, kašnjenje intervencije može imati kobne posljedice.

Mislim da se kod visokofebrilnog odraslog bolesnika, kod kojeg je tjelesna temperatura ≥ 39°C, bez vodećeg simptoma i antipireze, njegovo stanje mora shvatiti vrlo ozbiljno i voditi kao sepsa dok se ista ne isključi. Kod starijih bolesnika febrilitet ne mora biti tako visok, može čak i izostati. Važno je i detaljno pregledati kožu te obratiti pozornost na bilo kakve osipe ili marmorizaciju kože, koja će uputiti da se radi o hipoperfuziji.

 

CERTAIN Rounding - radionica s praktičnom primjenom „check“ liste za bolesnike u jedinici  intenzivnog liječenja

Hitna stanja u infektologiji često su praćena i generaliziranim osipom; primjer su meningokokcemija, stafilokokna sepsa, toksični šok sindrom i sl., dok se marmorizacija najčešće prvo pojavljuje na koljenima. Takve bolesnike odmah treba uputiti u bolnicu. Nadalje, bitno je uzimanje detaljne anamneze, s posebnim naglaskom na epidemiološku anamnezu. Već ona može uputiti u kojem smjeru detaljnije obraditi bolesnika.

MEDIX: Zbog kojih uzroka bolesnici najčešće završe na Odjelu intenzivnog liječenja i neuroinfektologije Klinike „Fran Mihaljević“?

DOC. KUTLEŠA: Kod nas dolaze pacijenti koji imaju infektivnu bolest i zahtijevaju intenzivno liječenje. Najčešće su to bakterijski meningitisi, sepse, teški akutni respiratorni distres sindrom (ARDS), infekcije središnjega živčanog sustava (SŽS) s poremećajem svijesti i sl. Pritom uzrok ne mora uvijek biti infektivne prirode. S obzirom da smo referentni centar za izvantjelesnu oksigenaciju, dolaze i bolesnici koji imaju teški ARDS u sklopu neke sistemske bolesti, ali i mnogo autoimunih encefalitisa te rjeđa stanja poput Goodpasteurovog sindroma i intersticijske plućne bolesti.

MEDIX: Postoje li u Hrvatskoj adekvatne dijagnostičke metode za navedena stanja?

DOC. KUTLEŠA: Mikrobiološka dijagnostika je na zadovoljavajućoj razini, iako se borimo za proširenje molekularnih metoda; primjerice, postoje paneli za SŽS infekcije kod kojih se u jednom multipleks PCR-u mogu brzo detektirati najčešći uzročnici infekcija. Što se tiče autoimunih encefalitisa, njihova je dijagnostika u Hrvatskoj još u povojima, pa uzorke šaljemo u Barcelonu. Iako su ti nalazi besplatni, odnosno plaćamo samo slanje, na rezultate se čeka dugo. Radi se o teškim bolesnicima pa bi bilo dobro da i u Hrvatskoj postoji mogućnost dijagnostike najčešćih oblika autoimunih encefalitisa.

MEDIX: S čim se povezuje nastanak autoimunih encefalitisa i raste li njihova incidencija?

DOC. KUTLEŠA: Sam triger često nije jasan. Takav se encefalitis može javiti u sklopu postiinfektivnog sindroma nakon neke infekcije, dok se neki specifični oblici povezuju i s tumorima. Jedna se vrsta autoimunog encefalitisa povezuje s teratomima, tumorima ovarija koji se najčešće javljaju kod mlađih žena. Isto tako se ne mora naći nikakav jasni uzrok nastanka encefalitisa. Obrada takvih bolesnika je kompleksna i ponekad zahtijeva i PET/CT dijagnostiku kako bismo bili sigurni da ne postoji neki paraneoplastični proces koji provocira autoimunu reakciju. Dojam je da je incidencija autoimunih bolesti u porastu. Zbog načina života, prehrane ili nečeg drugog, teško je reći.

MEDIX: Trebamo li se bojati nekih pandemija u budućnosti?

DOC. KUTLEŠA: U časopisu „New England Journal of Medicine“ koji je izašao sredinom prošle godine postoji popis od 10-ak zaraznih bolesti potencijalno opasnih za čovječanstvo. Kod bolesti za koje je pri prijenosu na čovjeka potreban vektor, situaciju je lakše kontrolirati nego kod bolesti koje se prenose izravno s čovjeka na čovjeka. Osim već poznatih, poput vrste koronavirusa koji uzrokuje bliskoistočni respiratorni sindrom, tzv. MERS (engl. Middle East Respiratory Syndrome), ili ebole, u toj je skupini relativno novi Nipah virus, koji se na ljude prenosi preko životinja, zaražene hrane ili drugih ljudi, a može uzrokovati različitu kliničku sliku – od subkliničke infekcije do akutne respiratorne bolesti i fatalnog encefalitisa. Srećom je broj zaraženih trenutačno vrlo malen. No zabrinjavajuće je koliko tih infekcija u globalnom metežu potencijalno prijeti epidemijom, a nisam siguran da smo opremom i edukacijom spremni za takvo što.

 

CERTAIN Ultrasound - radionica s praktičnom primjenom ultrazvučnog pregleda akutno oboljelog pacijenta u hitnoj i intenzivnoj medicini

Glavna zadaća svakoga zdravstvenog sustava je sprječavanje epidemije. Za takvo postupanje imamo stručnost i volju, ali ne i infrastrukturne uvjete. Tada su situaciji potrebni precizno razrađeni algoritmi te infrastrukturna potpora i aparati kojima će se pomoći bolesniku, ali i zaštiti zdravstveni radnici, koji su tada najugroženiji. U slučaju epidemije MERS-a u Koreji stradao je velik broj zdravstvenih radnika, a zapadne zemlje upravo zbog toga imaju prostore posebno pripremljene za takvu situaciju, što olakšava sprječavanje širenja epidemije u opću populaciju.

MEDIX: Što biste željeli napomenuti kolegama za bolju komunikaciju ili upućivanje bolesnika na specijalističko liječenje?

DOC. KUTLEŠA: Što se tiče teško oboljelih od respiratorne insuficijencije u posljednjih 10 godina, vidimo poboljšanje u komunikaciji; ti bolesnici stižu ranije nego prije, ali još uvijek nedovoljno rano. Važno je da se bolesnike u hipoksemiji, bez obzira na mehaničku ventilaciju, što prije prebaci na naš odjel kako ne bi stradali ostali organi. Jednom kada dođe do oštećenja organa – preživljenje je znatno manje.

Prema našoj statistici, rađenoj na 170 bolesnika, preživljenje je 52%. S obzirom da smo ih s izvantjelesne oksigenacije uspjeli skinuti oko 70%, vidljivo je da je oko 18% ljudi preminulo bez obzira što su im se pluća oporavila, najčešće zbog komplikacija vezanih uz intenzivno liječenje, ali i oštećenja drugih organa.

Iako sve više kolega u posljednje vrijeme ima umu izvantjelesnu oksigenaciju, nju treba primijeniti pravovremeno, bez zavaravanja da respirator može riješiti većinu problema. Ključni parametri kod kojih treba kontaktirati naš centar su teški ARDS po Berlinskoj definiciji i retencija CO2 koja se ne može nikako ispraviti, uz pH ispod 7,2.