Doc. dr. sc. Asja Stipić Marković: Važnost prepoznavanja bradikininskih angiodema
O diferencijalnoj dijagnozi urtikarije i angioedema na kongresu je govorila doc. dr. sc. Asja Stipić Marković iz Kliničke bolnice „Sveti Duh“. Tom je prilikom istaknula važnost prepoznavanja bradikininskih angiodema koji neće reagirati na terapijsku primjenu kortikosteroida, adrenalina i antihistaminika, a obuhvaćaju čak 20-30% angiodema s kojima se liječnici susreću u hitnoj službi
OGLAS
|
MEDIX: Doc. Stipić Marković, zbog čega nam je važno razlikovati etiološke skupine angioedema? DOC. STIPIĆ MARKOVIĆ: Angioedem je ograničeni lokalni, recidivirajući edem rahlog intersticijskog tkiva koji nastaje zbog povećane propusnosti krvnih žila i njihove vazodilatacije pod utjecajem mediatora. Što se klasifikacije i etioloških skupina tiče, iz didaktičkih ih razloga možemo podijeliti prema uzročnim medijatorima. Postoji skupina angioedema uzrokovana bradikininima, skupina uzrokovana histaminom kao medijatorom, angioedemi uzrokovani mješavinom medijatora ili pseudoalergijski i skupina idiopatskih angioedema, o kojima znamo vrlo malo.Podjela je važna zbog toga što je klinički slika praktički jednaka kod svih angioedema, a terapija ovisi o pojedinom etiološkom medijatoru. Liječenje bradikininskih angioedema, primjerice, neće biti učinkovito u slučaju primjene kortikosteroida, adrenalina i antihistaminika jer medijator nije alergijska reakcija. Liječenje alergijskih edema, s druge strane, obavezno uključuje primjenu navedenih lijekova. MEDIX: Koja je skupina angioedema posebno važna u kliničkoj praksi?DOC. STIPIĆ MARKOVIĆ: Bradikininske angioedeme treba posebno istaknuti s obzirom da je veliki broj slučajeva angioedema koji se javljaju u hitnu službu uzrokovan upravo uzimanjem ACE inhibitora. Američke statistike pokazuju da je čak 20-30% angioedema u hitnim ambulantama uzrokovano jatrogeno, odnosno da nastaju kao posljedica uzimanja ACE inhibitora. To je vrlo važno znati jer se u klasičnoj koncepciji na angioedeme gleda kao na alergijsku bolest te zbog straha od edema larinksa – koji se od potpune laringealne opstrukcije može razviti za četiri sata – često odmah poseže za antialergijskom terapijom. MEDIX: Kako postaviti dijagnozu bradikininskog angioedema?DOC. STIPIĆ MARKOVIĆ: Već se klinički i anamnestički može posumnjati da se ne radi o alergijskom edemu. Anamnestički su važni podaci o ranijim alergijskim bolestima, a treba voditi računa i o dobi pacijenta te brzini nastanka edema. Angiotenzinski angioedemi se javljaju u starijim dobnim skupinama, dok su alergijski češći kod mlade populacije. Angiotenzinski angioedemi se također javljaju u ljudi koji nemaju alergijskih bolesti u anamnezi te imaju značajno sporiji tijek od onih alergijske etiologije.Za razvoj angiotenzinskog angioedema potrebno je od nekoliko sati do jednog dana, dok perzistira dva do četiri dana. Alergijski angioedemi, kao i ostale reakcije alergijskog tipa, nastaju promptno. Podatak o uzimanju ACE inhibitora također je bitan za postavljanje sumnje na angiotenzinski angioedem, te je važno odmah prekinuti terapiju. Nakon toga se provodi daljnja dijagnostika kako bi se zaključilo je li angioedem zaista posljedica uzimanja ACE inhibitora ili se radi o hereditarnom ili stečenom bradikininskom angioedemu, kod koga postoji manjak koncentracije ili funkcije C1 inhibitora. Kod teških bolesti kod kojih može doći do manjka C 1 inhibitora, kao što su neke autoimune bolesti ili limfomi, niske su i sve ostale komponente komplementa.MEDIX: Kako se sve klinički može očitovati angioedem? DOC. STIPIĆ MARKOVIĆ: Angioedemi zahvaćaju rahla tkiva kože i sluznica. Na koži su najčešće lokalizirani na licu, stopalima, prstima, usnama. Za razliku od nekih drugih kožnih bolesti, u slučaju angioedema ne postoji crvenilo i bol na mjestu edema. Od sluznica su najčešće zahvaćene sluznica ždrijela, jezika, larinksa i intestinalna sluznica. Intestinalni edemi uzrokuju mučninu, povraćanje, proljev i abdominalne kolike.MEDIX: Kako se liječe bradikininski angioedemi? DOC. STIPIĆ MARKOVIĆ: Kod hereditarnog angioedema liječi se hereditarni atak, ali se primjenjuje i profilaksa jer bolesnik te skupine u suprotnom može imati i do dvanaest ataka godišnje. Akutni napadi se liječe s nekoliko pripravaka, a jedan od njih je iz plazme pročišćen ili sintetizirani C1 inhibitor, koji je za sada registriran samo u Americi. Drugi lijek je blokator bradikininskih receptora, koji je registriran u Europi i Hrvatskoj, a zove se ikatiband. Treći lijek koji se primjenjuje u terapiji tih edema je inhibitor kalij kreina, ali s obzirom da može izazvati anafilaksiju, uvijek ga mora primjenjivati iskusni kliničar. Nekada je u Hrvatskoj primjenjivana i svježe smrznuta plazma, ali danas se prednost daje spomenutim lijekovima.Profilaktičku primjenu kod angioedema imaju atenuirani androgeni, koji zadovoljavajuće utječu na smanjenje frekvencije ataka, ali istovremeno imaju i nezgodne nuspojave. Kao derivati testosterona kod žena mogu izazvati dlakavost na licu, promjene menstrualnog ciklusa, dobitak na težini i sl. Drugi profilaktički lijek su fibrinolitici, koji ne utječu toliko na frekvenciju ataka, nepraktični su za uzimanje i također imaju nuspojave. Kao profilaksa se također mogu koristiti i C1 inhibitori. Svi navedeni lijekovi se primjenjuju parenteralno. Osim ikatibanda, koji se primjenjuje subkutano, ostali se primjenjuju intravenozno.MEDIX: Koja je razlika između angioedema i urtikacije? DOC. STIPIĆ MARKOVIĆ: Urtikarija i angioedem nastaju istim alergijskim mehanizmom, a razlikuju se samo po tome što angioedem zahvaća dublja tkiva. O intenzitetu alergijske reakcije ovisi kako će se ona klinički očitovati. Blaga alergijska reakcija će najčešće biti praćena blagom urtikarijom, a u jačim oblicima će se uz urtikariju javiti i angioedem. U bolesnika koji su alergični na pelud breze i neke druge inhalacijske alergene, uzimanje određenog voća ili drugog nutritivnog alergena može dovesti do nastanka angioedema i oral allergy syndroma. To treba imati na pameti.MEDIX: Koji je najčešći oblik angioedema? DOC. STIPIĆ MARKOVIĆ: Najčešći su bradikininski angioedemi. S obzirom da nemamo podatke za Hrvatsku, rukovodimo se rezultatima drugih zemlja, prema kojima je učestalost bradikininskih angioedema oko 38%. Dio otpada na histaminske angioedeme, a dio na angioedeme nepoznate etiologije. Literatura navodi da od 0,1 do 0,7% bolesnika na terapiji ACE inhibitorima razvija angioedeme, a prema drugom istraživanju na taj tip angioedema otpada 20-30% slučajeva angioedema koji se pojavljuju u hitnoj službi.MEDIX: Koji alergeni najčešće uzrokuju angioedeme? DOC. STIPIĆ MARKOVIĆ: Postoje razlike u uzročnim alergenima između odraslih i djece. U dječjoj su dobi češći nutritivni, a kasnije inhalacijski alergeni. Promjene izazvane ACE inhibitorima su, naravno, prisutne u starijoj dobi, kada se ti lijekovi i uzimaju. |
 Liječenje bradikininskih angioedema primjerice neće biti učinkovito u slučaju primjene kortikosteroida, adrenalina i antihistaminika, jer medijator nije alergijska reakcija, upozorava doc. dr. sc. Asja Stipić-Marković |
OGLASI
