Medix, God. 15 Br. 83 •Razgovor • Alergologija i klinička imunologija• 15.07.2009

Doc. dr. sc. Asja Stipić Marković: Alergologija i klinička imunologija u Hrvatskoj

Autor: Lea Rukavina

U Zagrebu je od 21. do 23. svibnja 2009. godine održan Prvi kongres hrvatskih alergologa i kliničkih imunologa s međunarodnim sudjelovanjem. Osim što su tom prilikom na jednome mjestu okupljeni stručnjaci iz različitih grana medicine koji se bave tom problematikom, radna je grupa Hrvatskog društva za alergologiju i kliničku imunologiju HLZ-a donijela svoj prijedlog smjernica za liječenje anafilaksije i anafilaktičkog šoka u djece i odraslih. Više o kongresu i njegovim zaključcima te najnovijim spoznajama iz područja alergologije i kliničke imunologije rekla nam je predsjednica kongresa, doc. dr. sc. Asja Stipić Marković.

OGLAS

S obzirom da alergologija i klinička imunologija tek od 2009. godine postoji kao zasebna specijalizacija, kojoj je cilj ujediniti mnoge dosad multidisciplinarno rješavane zdravstvene probleme, Hrvatsko društvo za alergologiju i kliničku imunologiju odlučilo je uz multidisciplinarnu suradnju organizirati prvi po redu Kongres hrvatskih alergologa i kliničkih imunologa. Skup je održan od 21. do 23. svibnja 2009. u hotelu International u Zagrebu. O važnosti održavanja kongresa govori i činjenica da samo prevalencija astme, alergijskog rinitisa i atopijskog dermatitisa dječje dobi u drugoj polovici dvadesetog desetljeća bilježi stalni porast. Više o najnovijim dijagnostičkim i terapijskim spoznajama iz područja alergologije i kliničke imunologije rekla nam je doc. dr. sc. Asja Stipić Marković, predsjednica Hrvatskog društva alergologa i kliničkih imunologa HLZ-a.

MEDIX: Docentice Stipić Marković, kako je došlo do inicijative za organizaciju kongresa?

DOC. STIPIĆ MARKOVIĆ: Hrvatsko društvo za alergologiju i kliničku imunologiju trebalo je održati Prvi kongres alergologa i kliničkih imunologa, a čini se da je baš 2009. znakovita za našu struku s obzirom da je u ovoj godini alergologija i klinička imunologija u Hrvatskoj postala zasebna specijalizacija. Maticu podataka za specijalizaciju „Alergologija i klinička imunologija“ usvojili su Dekanska konferencija medicinskih fakulteta, Hrvatska liječnička komora i Hrvatski liječnički zbor.

Radna skupina za ovu medicinsku specijalnost sastavljena je odlukama Dekanske konferencije medicinskih fakulteta, Hrvatske liječničke komore i Hrvatskog liječničkog zbora i potvrđena odlukom Ministarstva zdravstva Republike Hrvatske. Osobno sam imenovana predsjednikom radne skupine. Program specijalizacije je u potpunosti usklađen s programom europske zajednice. Specijalizacije su po preporuci UEMSA organizirane tako da u internoj medicini postoji zajedničko deblo u trajanju od dvije godine, nakon čega se tijekom tri godine liječnik usavršava u užem području. Tako je i iz područja alergologije i kliničke imunologije za interniste i pedijatre.

MEDIX: Hoće li budući specijalisti alergologije i kliničke imunologije u potpunosti pokrivati područje alergija sa svim njihovim manifestacijama ili će ono i dalje ostati multidisciplinarno pitanje?

DOC. STIPIĆ MARKOVIĆ: Naravno da će se određena područja alergologije i dalje preklapati, a njihovo zbrinjavanje ovisiti o razvijenosti zdravstvene službe. S druge će se strane morati napraviti bolja umreženost i organizacija službe. Primjer preklapanja između alergologije i kliničke imunologije te kliničke imunologije i reumatologije je liječenje autoimunih bolesti. Time je i liječnik specijalist kliničke imunologije i reumatologije certificiran za liječenje autoimunih bolesti, kao i liječnik koji se usavršava u alergologiji i kliničkoj imunologiji.

I dosad su se liječnici u svom radu usavršavali u određenom području, pa se znalo tko je ekspert za neki medicinski problem. Na taj način će se alergologija i klinička imunologija prakticirati i u budućnosti. Kolege koji su dosad dobili status alergologa i kliničkog imunologa na temelju najmanje 15 godina neposrednog praktičnog iskustva u alergologiji i kliničkoj imunologiji, doktorata iz biomedicine i zdravstva ili prirodnih znanosti te znanstvenog ili nastavnog zvanja nastavit će raditi kao i do sada, a mladi liječnici će morati završiti specijalizaciju kako bi bili certificirani alergolozi i imunolozi.

MEDIX: Koja su sve područja pokrivena temama kongresa?

DOC. STIPIĆ MARKOVIĆ: I alergologija i klinička imunologija su interdisciplinarna područja kojima su se u Hrvatskoj, uz interniste i pedijatre, godinama bavili dermatolozi, otorinolaringolozi, pedijatri i pulmolozi. Kongres je bio namijenjen svima koji se u Hrvatskoj bave alergologijom i kliničkom imunologijom pa je interdisciplinaran bio i odaziv sudionika. Velika nam je želja bila na jednome mjestu okupiti i sve mlade ljude koji se bave tim područjem, omogućiti im da se upoznaju međusobno, ali i sa starijim kolegama što su razvijali ovu struku koja u Hrvatskoj ima tradiciju od 56 godina.

Na kongresu je osim domaćih bilo i mnoštvo stranih stručnjaka, predavača i sudionika, a neki od njih su kao predstavnici vrhunske znanosti na profesionalnoj razini prezentirali najnovije spoznaje iz područja alergologije i kliničke imunologije.

U želji da prikažemo i nacionalne rezultate u istraživanju alergijskih i autoimunih bolesti, organiziran je mini simpozij „Epidemiologija alergijskih i autoimunih bolesti u Hrvatskoj“, na kojem su pokazani rezultati prevalencije alergijskih bolesti u Međimurskoj, Požeško-slavonskoj i Primorsko-goranskoj županiji, te Slavonskom Brodu i Zagrebu. Prikazano je stanje profesionalnih bolesti u Hrvatskoj, učestalost sklerodermije, učestalost sistemskog eritemskog lupusa u istočnoj Slavoniji, epidemiologija primarnih imunodeficijencija u Hrvatskoj, promjene imunološkog odgovora u stanovnika ugroženih industrijskih područja, te kratkoročni učinci urbanog onečišćenja zraka na hitne hospitalizacije astme u Zagrebu.

MEDIX: Na kongresu su prvi put predstavljene hrvatske smjernice za liječenje anafilaksije u djece i odraslih.

DOC. STIPIĆ MARKOVIĆ: Kao rezultat zajedničkog rada na kongresu nastale su hrvatske smjernice za liječenje anafilaksije u djece i odraslih, gotovo potpuno usklađene sa smjernicama iz svijeta. Osobitost naše situacije je što na hrvatskom tržištu nema registriranih autoinjektora adrenalina za samopomoć, a u pedijatrijskoj praksi nedostaju i neki antihistaminici za dječju dob. Smjernice će poslužiti kao algoritam postupanja ne samo alergolozima i imunolozima, već svima koji se mogu naći u situaciji reanimiranja i spašavanja pacijenta u anafilaksiji.

U smjernicama smo istaknuli neke osobitosti i nedostatke situacije s lijekovima u Hrvatskoj. Zaključak je da treba uputiti zahtjev za uvrštavanjem autoinjektora adrenalina na listu lijekova HZZO-a. To je nužno ukoliko želimo pratiti kriterije struke i ne zaostajati za svijetom u liječenju anafilaktičkog šoka, ali i svojim bolesnicima povećati izglede za preživljenje u tome akutnom medicinskom stanju.

MEDIX: Koje su novosti iz svijeta prezentirali strani predavači?

DOC. STIPIĆ MARKOVIĆ: Predavanja stranih predavača bila su vrlo upečatljiva: tako je prof. Renkonen održao fascinantno predavanje o novom kompjutorskom modelu kojim se prati ulazak alergena u nosnu sluznicu, njegovu adherenciju na respiratorni epitel i putovanje iz submukoznog dijela u limfne čvorove.

Velika su novost i rezultati radne grupe profesora Karasuyame, koji ukazuju na postojanje alternativnog puta nastanka anafilaksije u kojem nisu aktivirani mastociti već bazofili. Smatra se da su upravo oni odgovorni i za nastanak kroničnih alergijskih reakcija. Još jedna važna spoznaja ove radne grupe je otkriće uzroka hiper IgE sindroma (engl. Hyper IgE Syndrome, HIES), kongenitalne imunodeficijencije karakterizirane povišenim serumskim razinama IgE, rekurentnim stafilokoknim kožnim abscesima i pnemonijama, te skeletnim abnormalnostima.

U predavanju o imunodeficijencijama grupe pariških autora predvođene dr. Bustamante prezentirani su novootkriveni tipovi imunodeficijencija, u kojima nove genetske mutacije preko disfunkcije NADPH oksidaze dovode do poremećaja u funkcioniranju makrofaga i neotpornosti organizma za mikobakterije, što u odraslih bolesnika dovodi do stanja nalik kroničnoj granulomatoznoj bolesti.

MEDIX: Kakva je epidemiološka situacija s alergijskim bolestima u Hrvatskoj?

DOC. STIPIĆ MARKOVIĆ: Da hrvatski alergolozi nisu gubili vrijeme, pokazuje niz epidemioloških studija o prevalenciji alergijskih bolesti u Hrvatskoj prezentiranih na kongresu. Provedene epidemiološke studije pokazuju da Požeško-slavonska i Međimurska županija pripadaju području s umjerenim stupnjem prevalencije simptoma alergijskih bolesti među djecom školske dobi, dok je u Primorsko-goranskoj županiji u istoj skupini djece umjereno visoka prevalencija atopijskih bolesti.

Rezultati istraživanja u Brodsko- posavskoj županiji pokazuju da je to regija s umjerenom prevalencijom astme u djece od 10 do 11 godina, dok prevalencija atopijske senzibilizacije u istoj županiji odgovara prevalenciji u tranzicijskim zemljama. Rizični čimbenici za astmu ispitivane djece uključivali su alergijsku senzibilizaciju na alergene grinje, muški spol i prisutnost tepiha u dječjoj spavaonici, dok su zaštitni učinak imali ispitanici s većim brojem braće i sestara u obitelji te podovi bez tepiha u prvoj godini djetetova života.

Na području Zagreba je također provedena epidemiološka studija International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), čiji je primarni cilj bio utvrditi prevalenciju simptoma astme, alergijskog rinitisa/konjunktivitisa te atopijskog ekcema u djece od 10 godina.

MEDIX: Na kongresu se govorilo i o važnosti mjerenja broja peludnih zrnaca.

DOC. STIPIĆ MARKOVIĆ: U Hrvatskoj se od 2001. godine provode suvremena aerobiološka ispitivanja kojima se svakodnevnim mjerenjem koncentracije peluda u zraku omogućuje prikazivanje dinamike pojavljivanja peluda, s naglaskom na visokoalergeni pelud po preporukama International Association for Aerobiology (IAA). Postoji 17 mjernih postaja na temelju čijih podataka Hrvatski zavod za javno zdravstvo „Dr. Andrija Štampar“ izrađuje peludnu prognozu dvaput tjedno za cjelokupno područje Hrvatske.

MEDIX: Koliko iskustva u Hrvatskoj imamo u primjeni bioloških lijekova?

DOC. STIPIĆ MARKOVIĆ: Pohvalno je da su u terapiji monoklonskim protutijelima hrvatski stručnjaci već mogli razmijeniti određena iskustva, iako Hrvatska na tom području, s obzirom na ograničene financijske mogućnosti, još malo zaostaje za svijetom. Ovi lijekovi, naime, još uvijek nisu dostupni velikom broju naših pacijenata iako pri pravilno postavljenoj indikaciji mogu drastično poboljšati tijek liječenja.

U reumatologiji se, osim u bolesnika s reumatoidnim artritisom i seronegativnim spondiloartritisima, biološki lijekovi primjenjuju u liječenju bolesnika sa sistemskim eritemskim lupusom, posebice lupusnim nefritisom, a pojedinačno i u drugim autoimunim bolestima.

U alergologiji se u bolesnika s teškim oblikom astme, gdje ključnu ulogu imaju imunoglobulini klase E i u kojih je povećana ekspresija IgE receptora, u liječenju primjenjuje ljudsko monoklonsko anti-IgE protutijelo omalizumab. Njegova je primjena indicirana u bolesnika s nekontroliranom, teško i trajnom alergijskom astmom te uvrštena u preporuke za liječenja astme (GINA) iz 2006. godine.

MEDIX: Što je novo u dijagnostici imunoloških bolesti?

DOC. STIPIĆ MARKOVIĆ: Doc. Korošec iz Slovenije je u svom predavanju prikazao novi način praćenja aktivacije u alergijskoj reakciji koji se ostvaruje uz pomoć protočne citometrije. Posebno smo zadovoljni što su se i neki naši mladi alergolozi, poput dr. Peveca, već fokusirali u područje rekombinantnih alergena, prateći specifične alergogene determinante iz ukupnog alergena koje su odgovorne za nastanak alergijske reakcije. S obzirom da svi bolesnici ne reagiraju na iste determinante u određenom alergenu, na taj se način može napraviti individualni profil za svakog bolesnika. Tako se slaganjem različitog udjela pojedinih determinanti u alergenu koji se koristi za imunoterapiju pojedinog bolesnika postižu puno bolji terapijski rezultati.

Vrlo je korisna sekcija kongresa bila ona posvećena urgentnim stanjima u imunologiji kao što su bubrežna kriza ili respiratorna insuficijencija kod plućnih autoimunih bolesti, kod kojih je od ključne važnosti brza diferencijalna dijagnostika

MEDIX: Kako se objašnjava rastuća prevalencija alergijskih bolesti u svijetu, posebno u razvijenim zemljama?

DOC. STIPIĆ MARKOVIĆ: Sve važnije područje prezentirao je prof. Čustović iz Manchestera, a odnosi se na interakciju gena i okoliša. Zanimljivo je da se s pojavom polenske sezone u organizmu eksprimira nekoliko stotina novih gena. Za razliku od zdravih pojedinaca, kod alergičnih osoba postoji manjak ekspresije nekih gena. Takvom se interakcijom gena i okoliša može objasniti i velika prevalencija alergijskih bolesti u posljednje vrijeme.

MEDIX: Koji čimbenici okoliša imaju najznačajniju ulogu u interakciji s genima?

DOC. STIPIĆ MARKOVIĆ: Još uvijek se razmišljanje temelji na higijenskoj hipotezi da neke promjene u okolišu, kao što je izostanak stimulacije s bakterijskim antigenima, dovode do prejake stimulacije imunološkog sustava preko Th2 limfocita i sklonosti da se ide tim smjerom u imunološkoj reakciji. Jedan od uzroka izostanka stimulacije bakterijama može biti i upotreba antibiotika te sterilni uvjeti života, kao i vakcinacija i niz drugih uzroka. Na kongresu se dosta govorilo i o regulacijskim T-limfocitima jer se smatra da i njihova manjkava funkcija može dovesti do razbuktavanja imunološkog u sustava u smjeru alergijske reakcije.

MEDIX: Što predstavlja Bruxelleska deklaracija o astmi?

DOC. STIPIĆ MARKOVIĆ: O Bruxelleskoj deklaraciji o astmi je govorila dr. Ivković Jureković. Nastala je kad se grupa vodećih svjetskih stručnjaka sastala u Bruxellesu kako bi upozorila na veliki problem astme koja u razvijenim zemljama svijeta ima visoku prevalenciju usprkos dostupnoj terapiji. Nažalost, još uvijek nemamo način da tu bolest izliječimo već je samo možemo držati pod kontrolom. U slučaju slabije suradljivosti pacijenta, bolest će se opet razbuktati. Prema Bruxelleskoj deklaraciji jedan od ključnih čimbenika za borbu protiv astme je prepoznavanje važnosti iste od političkog vodstva Europe i davanja prioritetnog statusa rješavanju tog pitanja.

MEDIX: Tko se u Hrvatskoj bavi problemom profesionalne astme?

DOC. STIPIĆ MARKOVIĆ: Još jedan od problema obrađivanih na kongresu odnosio se i na reducirane mogućnosti Instituta za medicinu rada i medicinska istraživanja, a koji je nekada imao puno veću ulogu u rješavanju problema profesionalne astme. Danas se pretrage u toj ustanovi ne mogu obaviti na uputnicu, čime je služba Instituta ometena u razvoju, uz postavljanje pitanja budućeg zbrinjavanja bolesnika s profesionalnim bolestima u Hrvatskoj. Prema istraživanju dr. Macan, profesionalne kožne bolesti u Hrvatskoj čine 8-14%, a profesionalna astma 2-5% svih profesionalnih bolesti u posljednjih deset godina.

MEDIX: U jednom od predavanja na kongresu je govoreno o utjecaju stresa na imunološki sustav. Koliko se zna o toj povezanosti?

DOC. STIPIĆ MARKOVIĆ: S obzirom da je pitanje stresa jedan od najaktualnijih problema današnjice, više o psihoneuroimunologiji je u svom predavanju rekao prof. Boranić. Psihološki procesi preko hipotalamusa i povezanih struktura utječu na hormonalne i vegetativne signale koji se odražavaju na stanice imunološkog sustava potičući ili inhibirajući njihovu funkciju. Na staničnoj razini neuroendokrini signali kroz lokalne mreže djeluju na membranske receptore i mijenjaju biokemijske procese u citoplazmi i jezgri limfocita, makrofaga i drugih stanica imunološkog sustava. Pa iako su i prof. Dekaris i suradnici u vrijeme rata napravili studiju o utjecaju stresa na imunološki sustav zatvorenika iz logora, čime su se potvrdile pretpostavke na koje je upućivao i niz drugih studija, prepoznavanje ovih mehanizama nažalost još uvijek nije zaživjelo u kliničkoj praksi te se pitanjem psihosomatskih učinaka trenutačno najviše bavi liaison psihijatrija.

MEDIX: Koji je aktualni algoritam u liječenju alergijskog rinitisa?

DOC. STIPIĆ MARKOVIĆ: Na simpoziju o alergijskom rinitisu se dosta govorilo o ARIA smjernicama (engl. Allergic rhinitis and its impact on asthma), koje predstavljaju prvi evidence-based dokument o alergijskom rinitisu i povezanosti alergijske bolesti gornjih i donjih dišnih putova. Ranija podjela na sezonski i perenijalni alergijski rinitis tim se dokumentom zamjenjuje podjelom na intermitentni (koji je uglavnom sezonski) i perzistentni. U središte terapijskog koncepta je stavljena težina bolesti, dok se liječenje bazira na nekoliko vrsta lijekova kao što su antihistaminici i inhalacijski kortikosteroidi, koje se primjenjuju poštujući princip postupnosti. S obzirom da u svijetu još uvijek nije prihvaćen univerzalan stav o idealnom momentu za operativno liječenje alergijskog rinitisa, ono se u Hrvatskoj primjenjuje sukladno procjeni nadležnog ordinariusa, najčešće u slučaju kada konzervativna terapija nedovoljno smanjuje simptome a postoji izrazita hipertrofija nosnih školjki. Operacija se sastoji u mukotomiji donjih nosnih školjki škarama ili primjenom novih metoda kao što su laser i radiofrekvencija.

MEDIX: Danas znamo i koji je uzrok atopijskog dermatitisa...

DOC. STIPIĆ MARKOVIĆ: Jedno od ključnih otkrića na području alergijskih bolesti kože je spoznaja o defektu filagrina kao uzroku nastanka atopijskog dermatitisa. Iako je atopijski dermatitis upalna kožna bolest kompleksne etiologije koja nastaje kao posljedica utjecaja vanjskih, imunoloških i genetskih čimbenika, kao glavni rizični čimbenik u razvoju atopijskog dermatitisa i astme trebali bi biti prepoznati upravo genetski defekti u funkciji kože, što je u svom predavanju istaknula prof. Milavec Puretić.

MEDIX: Sada u Hrvatskoj imamo nove smjernice za liječenju anafilaksije i anafilaktičkog šoka. Postoji li u svijetu tendencija uključivanja anti PAF lijekova u liječenje anafilaktičkog šoka?

DOC. STIPIĆ MARKOVIĆ: Ne, terapija anafilaktičkog šoka još nije promijenjena, a mislim da će u ranoj fazi liječenja uvijek najvažnija ostati rana primjena adrenalina.

Na kongresu su prvi put prezentirane hrvatske smjernice za liječenje anafilaksije u djece i odraslih, gotovo potpuno usklađene sa smjernicama iz svijeta. Problem je što na hrvatskom tržištu nema registriranih autoinjektora adrenalina za samopomoć, ali nadamo se da će se i to u skorije vrijeme promijeniti, istaknula je predsjednica Hrvatskog društva alergologa i kliničkih imunologa, doc. Stipić Marković

Posebno je upečatljivo predavanje na kongresu održao prof. Risto Renkonen sa Sveučilišta u Helsinkiju, koji je predstavio vlastiti kompjutorski model prikaza ranih patogenetskih zbivanja u alergijskoj reakciji. Integracijom podataka dobivenih metodama imunohistokemije, elektronske mikroskopije, masspektrometrije i genske tipizacije (systems-level analyses), prije i nakon provokativnog nazalnog testa rekombinatnim alergenom, prikazao je put kretanja alergena od epitelne površine do dubljih slojeva, zajedno s ekspresijom gena u alergičnih osoba, u usporedbi sa zdravim osobama