MEDIX, God. 17 Br. 97  •  Osvrt  •  Neurologija HR ENG

Dijagnostika i liječenje neuropatske boli – XI. poslijediplomski tečaj prve kategorije za trajno usavršavanje liječnika

  U Osijeku je u listopadu održan 11. poslijediplomski tečaj prve kategorije „Dijagnostika i liječenje neuropatske boli“. Polaznici tečaja bili su liječnici obiteljske medicine, neurolozi, psihijatri, psiholozi, anesteziolozi, kirurzi... ukupno 37 polaznika. Osim brojnih predavanja, polaznici su u praktičnoj nastavi upoznati s najnovijim invazivnim i neinvazivnim mogućnostima liječenja neuropatske boli u Hrvatskoj. Liječenje neuropatske boli je velik klinički izazov i unatoč brojnim farmakološkim i nefarmakološkim mogućnostima liječenja uspješnost liječenja je nezadovoljavajuća i značajno frustrira i bolesnika i liječnika. Najveći izazov za kliničara je povezati znakove i simptome s patofiziološkim mehanizmom bolesti, zaključeno je na tečaju. 

 

U organizaciji Hrvatskog društva za liječenje boli HLZ-a te Medicinskog fakulteta u Osijeku od 21. do 22. listopada 2011. održan je 11. poslijediplomski tečaj prve kategorije „Dijagnostika i liječenje neuropatske boli“ (slike 1-3). Polaznici tečaja bili su liječnici obiteljske medicine, neurolozi, psihijatri, psiholozi, anesteziolozi, kirurzi... ukupno 37 polaznika.

Glavne teme prvog dana bile su „Neuropatska bol i njezin izazov za kliničara“ (prim. M. Persoli Gudelj), „Patofiziologija neuropatske boli“ (prof. dr. sc. I. Bielen) te „Centralno procesuiranje bolnog impulsa i centralna neuropatska bol“ (doc. dr. sc. R. Baraba).

Osobitu pozornost i važnost privuklo je predavanje dr. sc. A. Barade o „Važnosti i poteškoćama u dijagnostici neuropatske boli“. O „Pridruženom psihološkom distresu i psihijatrijskom komorbiditetu“ govorile su prof. Jelena Barkić i dr. J. Ivanušić. O „Smjernicama za farmakološko liječenje neuropatske boli te farmakologiji adjuvantnih analgetika“ govorila je dr. sc. D. Ivić. U popodnevnim satima tema je bila „Liječenje neuropatske boli“. O „Nefarmakološkim metodama liječenja“ (akupunktura, TENS, laser…) govorio je dr. I. Radoš, a o „Regionalnim tehnikama i invazivnom liječenju neuropatske boli“ prof. dr. sc. K. Šakić Zdravčević i mr. sc. B. Kratofil. Posebno zanimljivo predavanje je bilo „Kronična postkirurška neuropatska bol“, o čemu je govorila prof. dr. sc. V. Majerić Kogler.

Sljedećeg dana izlagano je o pojedinim entitetima neuropatske boli: „Postherpetička neuralgija“ (prim. M. Fingler), „Regionalni bolni sindromi CRPS I i CRPS II“ (dr. I. Radoš), „Kranijalne neuralgije i glavobolja“ (prof. dr. sc. D. Jančuljak) te „Kronična neuropatska bol s CHIARI malformacijom“ (doc. dr. sc. I. Hećimović). Zadnje predavanje prije praktične nastave i vježbi bilo je „Neurorehabilitacija bolesnika s neuropatskom boli“ (prof. dr. sc. S. Soldo Butković).

U praktičnoj nastavi polaznici su upoznati s najnovijim invazivnim i neinvazivnim mogućnostima liječenja neuropatske boli u Hrvatskoj. Osobito živu raspravu je izazvala tema o dostupnosti lijekova za liječenje neuropatske boli i smjernicama za liječenje neuropatske boli koje nisu sukladne smjernicama HZZO-a.

Nakon teoretske i praktične nastave slijedilo je polaganje ispita te su polaznici tečaja evaluirali korisnost i uspješnost poslijediplomskog tečaja.

Glavne preporuke ključnih izlaganja

Kronična neuropatska bol nije jedinstven entitet, česta je u kliničkoj praksi, značajno kompromitira kvalitetu života te predstavlja velik ekonomsko zdravstveni problem. Prevalencija u općoj populaciji je visoka – između 3,3 i 8,2%. Starenjem populacije očekuje se daljnji porast prevalencije, osobito vezane za neke kliničke entitete neuropatske boli (postherpetička neuralgija, dijabetička polineuropatija, neuropatska bol pridružena karcinomskoj bolesti).

Brojna etiološki vrlo heterogena oštećenja (infektivna, metabolička, genetska, toksična, kompresijska, ishemijska) somatosenzornog puta na svim razinama predstavljaju rizik razvoja neuropatske boli, bolesti s mnogo lica čija klinička prezentacija počiva na mnogostrukim patofi ziološkim mehanizmima. Bolesnici javljaju pozitivne i negativne simptome; kao i svaku drugu kroničnu bol, i neuropatsku prati izrazit psihijatrijski komorbiditet (anksioznost, depresija).

Liječenje neuropatske boli je velik klinički izazov i unatoč brojnim farmakološkim i nefarmakološkim mogućnostima liječenja uspješnost liječenja je nezadovoljavajuća i značajno frustrira i bolesnika i liječnika.

Definicija, klinička obilježja i dijagnostički postupci

Neuropatska bol je, prema definiciji Međunarodne udruge za izučavanje boli (IASP), inicirana ili uzrokovana primarnom lezijom ili disfunkcijom živčanog sustava (1994). Specijalna interesna grupa za neuropatsku bol Neup SIG (2007.) zbog moguće konfuzije s normalnom plastičnošću nociceptivnog sustava redefi nirala je staru defi niciju pa nova glasi: „Neuropatska bol je izravna posljedica lezije ili bolesti somatosenzornog sustava“.

Najvažnije kliničko obilježje neuropatske boli je upravo distribucija boli, koja je uvijek lokalizirana u inervacijskom području zahvaćene neurogene strukture, dakle u zoni promijenjenog senzibiliteta.

Etiološki vrlo različite bolesti mogu imati slične simptome i znakove kojima su pretpostavljeni multipli patofi ziološki mehanizmi (slika 1). Najveći izazov za kliničara je povezati znakove i simptome s određenim mehanizmom (tablice 1, 2).

Dijagnoza neuropatske boli temelji se na iscrpnoj i pomno uzetoj anamnezi, fi zikalnom pregledu, neurološkom pregledu, neurofi ziološkim testovima, slikovnim prikazima (FMR, PET), kvantitativnosenzornom testiranju i dijagnostičko farmakološkim testovima (tablica 3).

Patofiziologija i suvremeni pristup liječenju

U posljednja dva desetljeća učinjena su brojna istraživanja mehanizama koji dovode do neuropatske boli kako na molekularnoj tako i celularnoj razini. Općenito se može reći da je patofi ziologija neuropatske boli kompleksna i predstavlja racionalnu podlogu strategije liječenja (slike 2 i 3).

Vrlo heterogeni entiteti periferne i centralne neuropatske boli imaju iste simptome i znakove: žarenje, probadanje, pečenje, trnci, toplina, hladnoća itd. (tablice 4-8).

Racionalni pristup liječenju neuropatske boli počiva na kompleksnoj patofiziologiji, tzv. mehanističkom pristupu, koji se logično nameće kao učinkovit koncept maladaptivne neuroplastičnosti (tablica 9). Međutim, u kliničkoj praksi teško je prepoznati vezu između simptoma, znakova i pretpostavljenih patofizioloških mehanizama zbog čega se liječenje, osobito farmakološko, temelji na simptomatskom pristupu, dakle na liječenju simptoma i znakova koje referira bolesnik. Često je potrebno veliko kliničko iskustvo, osobito u korištenju kombinirane farmakološke terapije, što je i najčešće doktrina u liječenju boli (predugo traju titracija te pokušaji i pogreške u izboru optimalne farmakoterapije) (tablice 10-12).

Hrvatsko društvo za liječenje boli, rukovodeći se preporukama Europske federacije neuroloških društava (EFNS), prihvatilo je smjernice EFNS-a za farmakološko liječenje neuropatske boli. U vremenu medicine temeljene na dokazima, prihvaćene smjernice predstavljaju osnovu racionalnog liječenja neuropatske boli. Donošenje smjernica nužan je korak na putu sveobuhvatnog interdisciplinarnog liječenja boli, unapređenja stručnog rada te kvalitete života bolesnika.

Cjelovit tekst smjernica za liječenje neuropatske boli može se naći na web stranici Hrvatskog društva za liječenje boli www.hdlb.org.


Urednički odbor hrvatskog izdanja EFNS smjernica za liječenje neuropatske boli:
prim. mr. sc. Ante Barada, Sveučilišna klinika „Vuk Vrhovac“, Zagreb
prim. Mira Fingler, Klinički bolnički centar Osijek
doc. dr. sc. Ivan Bielen, Klinika za neurologiju Opće bolnice „Sveti Duh“, Zagreb


Prim. Mira Fingler održala je predavanje „Klinički pristup liječenju neuropatske boli“ 

 


O regionalnoj anesteziji u liječenju neuropatske boli govorila je prof. dr .sc. Katarina Šakić Zdravčević 

 


Drugoga dana poslijediplomskog tečaja prve kategorije prof. dr. sc. Davor Jančuljak održao je predavanje „Kranijalne neuralgije i glavobolja“ 

SLIKA 1. Patofiziološke i kliničke dvojbe i kontroverze
 

SLIKA 2. Normalni i patološki odgovor na bolni podražaj

SLIKA 3. Patofiziologija boli

 

Tablica 1. Najčešći simptomi neuropatske boli

 

Tablica 2. Najčešći znakovi neuropatske boli

 

Tablica 3.  Dijagnostički postupci neuropatske boli

 

Tablica 4. Mehanička komparacija nociceptivne i neuropatske boli (Klein i suradnici 2005)

 

Tablica 5. Patofiziološka kompleksnost neuropatske boli

 

Tablica 6. Kliničke manifestacije i mehanizmi neuropatske boli

 

Tablica 7. Najčešći Najčešći entiteti periferne i centralne neuropatske boli

 

Tablica 8. Neuropatska bol i komorbiditet

 

Tablica 9. Glavni ciljevi u liječenju neuropatske boli

 

Tablica 10. Liječenje neuropatske boli

 

Tablica 11.  Racionalni terapijski pristup neuropatskoj boli

 

Tablica 12. Racionalni terapijski pristup neuropatskoj boli


LITERATURA
1. Fingler M, Braš M. Neuropatska bol – patofiziologija, dijagnostika i liječenje. Osijek: Grafika, 2006.
2. Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, et al. Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research puroposes. Neurology 2008;70(18); 1630-5.
3. Bouhassira D, Lantéri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics in the general population. Pain 2008;136(3):380-7.
4. Gilron I, Watson CP, Cahill CM, Moulin DE. Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ 2006;175(3):265-75.
5. Dworkin RH, O‘Connor AB, Backonja M, et al. Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence- based recommendations. Pain 2007;132(3): 237-51.
6. Rasmussen PV, Sindrup SH, Jensen TS, Bach FW. Symptoms and signs in patients with suspected neuropathic pain. Pain 2004;110(1-2):461-9.
7. Attal N, Cruccu G, Haanpää M, et al.; EFNS Task Force. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol 2006;13(11):1153- 69.