MEDIX, God. 23 Br. 124/125  •  Osvrt  •  Endokrinologija HR ENG

Bolesti srca – najčešća i najskuplja komplikacija dijabetesa

Tereza Šarić

Kardiovaskularne komplikacije se u osoba sa šećernom bolešću javljaju i do 15 godina ranije nego u onih koji nisu oboljeli od šećerne bolesti, a rizik njihove pojave do šest je puta veći u odnosu na opću populaciju. Razvoj kardiovaskularnih komplikacija znatno je učestaliji u osoba s nereguliranom glikemijom te nezadovoljavajućim vrijednostima kolesterola, tlaka ili prekomjernom tjelesnom masom. Primjerena regulacija glikemije, koja se ogleda u smanjenju HbA1c, donosi smanjenje mikrovaskularnih komplikacija za 24%, smanjenje infarkta miokarda za 15%, kao i općenito nižu smrtnost. Zabrinjavajuća je činjenica da veliki broj oboljelih osoba ne postiže ciljne vrijednosti najznačajnijih metaboličkih pokazatelja, rizičnih čimbenika za razvoj kasnih komplikacija bolesti.

Kronične komplikacije šećerne bolesti glavni su uzrok smrtnosti i onesposobljenja oboljelih osoba, a istovremeno dovode do sve većeg troškovnog opterećenja zdravstvenog sustava. Daleko najčešće jesu kardiovaskularne bolesti koje su ujedno i vodeći uzrok smrti osoba sa šećernom bolešću. Tako se procjenjuje da je više od 50% smrti oboljelih od šećerne bolesti uzrokovano upravo kardiovaskularnim bolestima, a smatra se da su najvećim dijelom one odgovorne za opaženo skraćenje života od 5 do 10 godina. Kardiovaskularne komplikacije se u osoba sa šećernom bolešću javljaju i do 15 godina ranije nego u onih koji nisu oboljeli, a rizik njihove pojave je do šest je puta veći u odnosu na opću populaciju.

Razvoj kardiovaskularnih komplikacija znatno je učestaliji u osoba s nereguliranom glikemijom te nezadovoljavajućim vrijednostima kolesterola, tlaka ili prekomjernom tjelesnom masom.

Regulacija glikemije i arterijske hipertenzije

Primjerena regulacija glikemije, koja se ogleda u smanjenju HbA1c, donosi smanjenje mikrovaskularnih komplikacija za 24%, smanjenje infarkta miokarda za 15%, kao i općenito nižu smrtnost. Snižavanje vrijednosti krvnog tlaka u osoba sa šećernom bolešću koje imaju i arterijsku hipertenziju omogućava: smanjenje smrtnosti povezane sa šećernom bolešću za 32%, smanjenje pojave moždanog udara za 44% i smanjenje mikrovaskularnih komplikacija za 37%. Učinak snižavanja kolesterola dovodi do 22% sniženja smrtnosti uzrokovane koronarnim i drugim vaskularnim događajima.

Zabrinjavajuća je činjenica da veliki broj oboljelih osoba ne postiže ciljne vrijednosti najznačajnijih metaboličkih pokazatelja, rizičnih čimbenika za razvoj kasnih komplikacija bolesti. U Republici Hrvatskoj zadovoljavajuće i granične vrijednosti HbA1c ima samo 60% oboljelih, manji broj ih ima zadovoljavajuće vrijednosti krvnog tlaka (48,8%), a zadovoljavajuće vrijednosti kolesterola prisutne su u svega 33,4% oboljelih. Prekomjernu tjelesnu težinu s indeksom tjelesne mase većim od 25 kg/m2 ima 80,9% oboljelih. Iako indikatori skrbi ukazuju na prisutan blagi napredak u dosizanju ciljeva liječenja pojedinih bolesnika tijekom zadnjih godina, u skrbi zaostajemo za drugim zemljama EU-a.

Kardiovaskularne komplikacije šećerne bolesti

Poznato je da šećerna bolest u Republici Hrvatskoj značajno financijski opterećuje zdravstveni sustav (slika 1). Prema provedenim analizama u 2009. godini Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje (HZZO) je za liječenje šećerne bolesti utrošio 2,5 milijarde kuna, odnosno 11,5% svojeg proračuna. Od tih troškova najveći udio (85,7%) čine troškovi liječenja komplikacija bolesti koje su posljedica loše regulacije glikemije, a lijekovi za liječenje šećerne bolesti čine 8,75% ukupnih troškova liječenja šećerne bolesti.

Rezultati analize troškova za svaku pojedinu komplikaciju šećerne bolesti pokazuju kako su kardiovaskularne komplikacije vodeće po udjelu troškova. Njihov je udio 76,6% u svim troškovima liječenja komplikacija šećerne bolesti.

Najzastupljenija je arterijska hipertenzija, koju ima više od 60% oboljelih, a iz te skupine se regrutiraju oboljeli koji razvijaju akutni infarkt miokarda i moždani udar, odnosno druge kardiovaskularne komplikacije. Među njima, akutni infarkt miokarda predstavlja najveći trošak po jednom bolesniku, odnosno čini 22,8% troškova komplikacija šećerne bolesti. Najveći dio tih troškova odnosi se na bolničko liječenje bolesnika jer ono, osim zbrinjavanja akutne bolesti, zahtijeva i rehabilitaciju bolesnika kao i uzimanje dodatnih lijekova.

Slično je i s troškovima moždanog udara koji je po ukupnom trošku po jednom bolesniku odmah iza akutnog infarkta miokarda, a u troškovima liječenja komplikacija šećerne bolesti predstavlja 11,4%. Kod šećerne bolesti je značajno da veliki broj oboljelih ima simptome periferne vaskularne bolesti koji zahtijevaju česte kontrole, dijagnostičku obradu i hospitalizacije zbog komplikacija pa je i njihov udio u troškovima liječenja komplikacija velik i iznosi 17,2%.

Troškovi liječenja

Kardiovaskularne komplikacije značajno doprinose ukupnim troškovima lijekova u osoba sa šećernom bolešću. Tako svi lijekovi u ukupnim troškovima liječenja šećerne bolesti čine 37%. Od toga na lijekove za liječenje šećerne bolesti otpada 23,5% troškova, dok lijekovi koji se koriste za liječenje kardiovaskularnih komplikacija čine 74,4%. Samo 2,1% otpada na druge lijekove za liječenje komplikacija šećerne bolesti (slika 2).

Unatoč vrlo visokim aktualnim ukupnim troškovima skrbi, u budućnosti se očekuje njihov dodatni porast, a za troškovno rasterećenje hrvatskog zdravstvenog sustava nužna je uspješna prevencija komplikacija. Osobe sa šećernom bolešću pripadaju kategoriji visokog ili vrlo visokog kardiovaskularnog rizika, čak i pri normalnim vrijednostima arterijskog tlaka, stoga je procjena njihovog rizika važna već u trenutku postavljanja dijagnoze i prilikom svakog odabira lijekova za liječenje šećerne bolesti.

Novi lijekovi za liječenje šećerne bolesti zbog toga prolaze dodatne regulatorne provjere prije i/ili nakon puštanja u promet s ciljem provjere kardiovaskularne sigurnosti, a smjernice za liječenje šećerne bolesti dodatno kategoriziraju dostupne lijekove prema procijenjenom riziku kardiovaskularnih događaja. Prema preporukama u dostupnim smjernicama, u preuhranjenih ili pretilih osoba sa šećernom bolesti tipa 2 poželjno je već na početku liječenja koristiti lijekove s učinkom na smanjenje tjelesne mase. Kod procjene uspjeha liječenja potrebno je voditi računa o nuspojavama, osobito hipoglikemiji, koja također u oboljelih može povećati kardiovaskularni rizik. U oboljelih koji imaju već prisutnu kardiovaskularnu bolest, posebnu pažnju treba posvetiti odabiru lijekova, s tim da lijekovi dokazane kardiovaskularne sigurnosti predstavljaju značajan napredak u liječenju.

Prevencija kroničnih komplikacija šećerne bolesti

Unutar brojne skupine neinzulinskih i oralnih hipoglikemika za sada su na raspolaganju tri lijeka koji su pokazali smanjenje rizika za pojavu kardiovaskularnih događaja. To su pioglitazon iz skupine tiazolidindiona, empagliflozin iz skupine inhibitora suprijenosnika natrija i glukoze 2 (SGLT-2) i liraglutid iz skupine agonista GLP-1 receptora.

Korištenje smjernica u svakodnevnom radu pomaže da se unaprijedi pristup bolesnicima i definiraju okviri racionalnog, odnosno optimalnog liječenja šećerne bolesti. Time se postiže primjerena kontrola bolesti, najvažniji preduvjet za uspješnu prevenciju komplikacija. Kako kronične komplikacije predstavljaju najveći udio u ukupnim troškovima liječenja šećerne bolesti, njihova prevencija omogućava racionalizaciju troškova i dugoročno gledano uštedu zdravstvenom sustavu.