MEDIX, God. 25 Br. 136/137  •  Osvrt  •  Endokrinologija HR ENG

84. dani dijabetologa – Moderna terapija i moderna tehnologija u liječenju šećerne bolesti

Jelena Andrić, Marin Deškin, Dario Rahelić

Tradicionalni simpozij, 84. dani dijabetologa, održan je u Šibeniku od 9. do 12. svibnja 2019. godine. Glavna tema skupa bila je „Moderna terapija i moderna tehnologija u liječenju šećerne bolesti“. U sklopu Dana dijabetologa održan je i 20. simpozij Društva za dijabetes, endokrinologiju i bolesti metabolizma Hrvatske udruge medicinskih sestara. Sudionici simpozija tijekom četiri dana imali su priliku čuti najnovije spoznaje iz područja moderne terapije i tehnologije u liječenju osoba sa šećernom bolešću, kao i mogućnosti liječenja šećerne bolesti u Hrvatskoj.


 

Od 9. do 12. svibnja 2019. godine u hotelu Ivan u Šibeniku održan je tradicionalni međunarodni simpozij, 84. dani dijabetologa, u organizaciji Hrvatskog društva za dijabetes i bolesti metabolizma Hrvatskog liječničkog zbora. Glavna tema polugodišnjeg okupljanja hrvatskih dijabetologa bila je „Moderna terapija i moderna tehnologija u liječenju šećerne bolesti“.

Simpozij je otvorio prof. Željko Metelko predavanjem o Nacionalnom programu zdravstvene zaštite za osobe sa šećernom bolešću, odnosno hrvatskom modelu, s posebnim osvrtom na stanje hrvatske dijabetologije 2013. godine.

Akcijski plan liječenja bolesnika sa šećernom bolesti tipa 2; nepouzdanost HbA1c i novi markeri glikemije
Prof. Milan Vrkljan, predsjednik Nacionalnog povjerenstva za strategiju liječenja šećerne bolesti u Republici Hrvatskoj pri Ministarstvu zdravstva i predsjednik Hrvatskog endokrinološkog društva HLZ-a, prikazao je akcijski plan liječenja osoba sa šećernom bolesti u razdoblju 2019-2021. Najavio je prijedlog osnivanja dnevnih bolnica i centara edukacije u svim županijskim bolnicama gdje oni ne postoje. Također je spomenuo da je u tijeku izrada Pravilnika Ministarstva zdravstva vezanog uz navedene centre i obavezu da svaki takav centar mora imati najmanje dva dijabetologa, medicinsku sestru edukatora i kliničkog dijetetičara.

Prof. Milan Vrkljan, predsjednik Nacionalnog povjerenstva za strategiju liječenja šećerne bolesti u Republici Hrvatskoj pri Ministarstvu zdravstva i predsjednik Hrvatskog endokrinološkog društva HLZ-a, najavio je prijedlog osnivanja dnevnih bolnica i centara edukacije u svim županijskim bolnicama gdje oni ne postoje

Drugi dan simpozija otvorila je prof. Marica Jandrić Balen predavanjem o ograničenjima glikiranog hemoglobina – HbA1c. Navela je i stanja u kojima je HbA1c nepouzdan kao što su anemije, hemoglobinopatije, kronična bubrežna bolest, kronična bolest jetre, alkoholizam. Također, spomenuti su i lijekovi koji utječu na vrijednost HbA1c, a navedeni su i potencijalno korisniji markeri glikemije u nekim situacijama kao što su fruktozamin (FA), glikirani albumin (GA) te 1,5-anhidroglucitol (1,5-AG). Posljednji navedeni je validirani marker kratkotrajne glikemijske kontrole (1-2 tjedna), odnosno varijabilnosti glikemije.

U kasnijoj raspravi sudjelovala je i dr. sc. Marijana Vučić Lovrenčić iz Kliničke bolnice Merkur. Zaključeno je kako alternativni biljezi glikemije, poput glikiranog albumina, fruktozamina i 1,5-anhidroglucitola, mogu pružiti vrijedne informacije o kontroli glikemije te da jedan biljeg za praćenje glikemije nije dostatan.

Poliagonisti u liječenju šećerne bolesti tipa 2; antihiperglikemici u liječenju NAFLD-ja, predijabetes…
Doc. Ines Bilić Ćuričić održala je predavanje o poliagonistima u liječenju šećerne bolesti tipa 2. Govorila je o kimeričnim molekulama s agonističkim učincima na dva ili više receptora kao što su dualni agonisti GLP-1 i GIP receptora, dualni agonisti GLP-1 receptora i receptora glukagona i trostruki agonisti GLP-1, GIP i glukagonskih receptora koji su u kliničkim ispitivanjima pokazali obećavajuće rezultate.

Doc. Tamara Turk Wensveen održala je predavanje o liječenju nealkoholne masne bolesti jetre, NAFLD (od engl. nonalchoholic fatty liver disease) u osoba sa šećernom bolešću. Naglasila je kako će NAFLD do 2030. godine biti glavna indikacija za transplantaciju jetre. NAFLD i šećerna bolest usko su povezani, NAFLD je nezavisni prediktor za razvoj šećerne bolesti tipa 2, dok je šećerna bolest jedan od rizičnih čimbenika za razvoj NAFLD-ja. Govorila je o rezultatima metaanaliza Li i suradnika, koji su pokazali učinkovitost metformina u poboljšanju biokemijskog i metaboličkog profila bolesnika s masnom jetrom, ali ne i histološkog gradusa. Pioglitazon, za razliku od metformina, dovodi do promjene histološkog gradusa u smislu rezolucije nealkoholnog steatohepatitisa, NASH (od engl. nonalchoholic steatohepatitis) i redukcije fibroze. Što se tiče agonista GLP-1 receptora, najviši stupanj dokaza ima liraglutid, a za SGLT-2 inhibitore zasad nema još dostatnih podataka iako su inicijalni rezultati studija s empagliflozinom i dapagliflozinom pozitivni.

Doc. Rahelić održao je predavanje o predijabetesu. Naveo je definiciju Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) koja govori da je predijabetes stanje intermedijarne hiperglikemije uz dva specifična pokazatelja: poremećaj glukoze natašte (IFG, od engl. Impaired Fasting Glucose), definiran kao koncentracija glukoze u plazmi natašte (FPG, od engl. Fasting Plasma Glucose) od 6,1–6,9 mmol/L i oštećena tolerancija glukoze u plazmi (IGT, od engl. Impaired Glucose Tolerance) 7,8–11 mmol/L dva sata nakon oralnog opterećenja glukozom. Američko dijabetološko društvo u odnosu na SZO ima istu graničnu vrijednost za IGT (7,8–11 mmol/L), ali nižu vrijednost za IFG (5,8–6,9 mmol/L) i uključuje vrijednost glikiranog hemoglobina 5,7–6,4% za definiciju predijabetesa. Usporedno s tim bili su navedeni i dijagnostički kriteriji za predijabetes i dijabetes u Hrvatskoj.

 

Noćne hipoglikemije; Time in range
Prof. Brian Fier sa Sveučilišta u Edinburghu u Škotskoj održao je predavanje o noćnoj hipoglikemiji i njezinim rizicima kod šećerne bolesti liječene inzulinom. Naveo je i neke od simptoma koji mogu sugerirati na prisutnost noćne hipoglikemije kao što su noćne more, jutarnje glavobolje, teško usnivanje, loša kvaliteta spavanja, kronični umor, letargija, promjene raspoloženja, depresija. Od znakova mogu biti prisutni i noćna znojenja, noćne konvulzije, nemir tijekom spavanja i enureza kod djece. S noćnim hipoglikemijama povezani su epileptički napadaji, koma, smanjena svjesnost o hipoglikemiji, ozljede, kardiovaskularni događaji. Za vrijeme noćnih hipoglikemija nerijetko nastaju maligne aritmije koje su čest uzrok „smrti u krevetu“ u mladih bolesnika sa šećernom bolešću tipa 1. Naglasio je potrebu prihvaćanja strategija liječenja koje bi imale za cilj snižavanje rizika noćnih hipoglikemija. To se ponajprije odnosi na uporabu dugodjelujućih inzulinskih analoga, korištenje metoda za kontinuiranje mjerenje glukoze kao i kontinuirane supkutane primjene inzulina.

Prof. Tadej Batellino iz Slovenije održao je predavanje o međunarodnom konsenzusu za ciljne vrijednosti tzv. vremena provedenog u ciljnim vrijednostima glikemije (TIR od engl. Time in Range) (tablica 1).

 

Prilagođeno prema Međunarodnom konsenzusu o ciljnim vrijednostima TIR-a, održanom u veljači 2019. godine u Berlinu

Gastropareza, inkretinska terapija i terapija SGLT2 inhibitorima u šećernoj bolesti tipa 1
Doc. Sanja Klobučar Majanović održala je predavanje o gastroparezi. Poremećaj je to koji karakterizira usporeno pražnjenje želučanog sadržaja u dvanaesnik bez prisustva mehaničke opstrukcije. Manifestira se jakim osjećajem mučnine uz opetovana povraćanja, što značajno narušava kvalitetu života. Istaknula je kako se čak 29% svih slučajeva javlja u osoba oboljelih od šećerne bolesti, i to obično nakon deset i više godina bolesti. Nepotpuno pražnjenje želuca i usporen dotok hrane u tanko crijevo rezultira varijabilnom i nepredvidljivom apsorpcijom glukoze iz probavljene hrane u cirkulaciju. Naglasila je i kako su zbog odgođene apsorpcije glukoze iz probavnog trakta ti bolesnici skloniji hipoglikemijama jer inzulin počinje djelovati prije nego hrana dospije u crijeva i razgradi se do glukoze. Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike, otklanjanju mogućnosti opstrukcije endoskopskim pregledom te na potvrdi usporenog pražnjenja želučanog sadržaja pomoću nalaza scintigrafije pražnjenja želuca. Liječi se prokineticima, a od 2016. godine u KBC-u Rijeka ugrađuje se Enterra sustav želučane neuromodulacije.

 

Doc. Sanja Klobučar Majanović održala je predavanje o gastroparezi, poremećaju koji karakterizira usporeno pražnjenje želučanog sadržaja u dvanaesnik bez prisustva mehaničke opstrukcije. Istaknula je kako se čak 29% svih slučajeva javlja u osoba oboljelih od šećerne bolesti, i to obično nakon deset i više godina bolesti

Prof. Tina Tičinović Kurir održala je predavanje o inkretinskoj terapiji u šećernoj bolesti tipa 1. Iznijela je rezultate studija u kojima je na animalnim modelima šećerne bolesti i kulturama stanica utvrđeno da inkretinska terapija ima imunomodulacijsko, protuupalno i regeneracijsko djelovanje na betastanicu te bi možda u budućnosti mogla pružati dobrobiti u liječenju šećerne bolesti tipa 1.

Prof. Ivana Prpić-Križevac održala je predavanje o primjeni SGLT inhibitora u šećernoj bolesti tipa 1.Radi se o aktualnoj temi jer je Europska agencija za lijekove (EMA od engl. European Medicine Agency) ove godine odobrila dapagliflozin i sotagliflozin kao dodatnu terapiju uz inzulin u bolesnika s tipom 1 šećerne bolesti i BMI >27kg/m2. Navela je i povećan apsolutni rizik od tzv. normoglikemijske  ketoacidoze. Naglasila je kako je potrebna dobra procjena kome propisati takav režim liječenja i predstavila STICH protokol – akronim od engleskih riječi STop SGLT inhibitor, inject bolus Insulin, consume 30 g Carbohydrates, Hydrate.

Oralni i pametni inzulini
Doc. Silvija Canecki Varžić održala je predavanje o oralnoj primjeni peptidnih lijekova. Govorila je o novim peptidnim formulacijama za oralnu primjenu poput oralnog inzulina (ORMD-0801) koji je na početku faze III kliničkih ispitivanja te o prvoj oralnoj formulaciji GLP-1 receptorskog agonista – oralni semaglutid.

Doc. Miro Bakula održao je predavanje o pametnim inzulinima, tj. inzulinima osjetljivim na glukozu (GRI od engl. glucose-responsive insulin). Istraživanja su usmjerena na stvaranje idealnog GRI sustava koji bi poput endogenih beta-stanica gušterače osigurali djelovanje inzulina proporcionalno glikemijskom stanju pacijenta. Prof. Zelija Velija Ašimi iz Bosne i Hercegovine održala je predavanje o sindromu policističnih jajnika, a prof. Azra Bureković, također iz BiH, o gestacijskom dijabetesu.

 

Na međunarodnom simpoziju sudjelovali su brojni hrvatski i inozemni endokrinolozi-dijabetolozi te specijalisti drugih područja medicine koji su sudionicima predstavili nove spoznaje o modernoj terapiji i modernoj tehnologiji u liječenju šećerne bolesti

Doc. Spomenka Ljubić iz Sveučilišne klinike „Vuk Vrhovac“ održala je predavanje o dislipidemiji u šećernoj bolesti tipa 2. Naglasila je kako je dislipidemija značajni čimbenik razvoja komplikacija u šećernoj bolesti, a osobito je značajna povezanost dislipidemije s nastankom kardiovaskularnih bolesti. Uz nastanak aterogenih malih gustih čestica LDL kolesterola, snižene koncentracije HDL kolesterola i povišene koncentracije triglicerida, rekla je kako dolazi i do promjene u koncentraciji apolipoproteina A1, B i C3, što sve utječe na pojačanu aterogenost. Naglasila je da, iako su statini prvi lijekovi za liječenje dislipidemije i smanjuju kardiovaskularni rizik, njihov učinak na HDL kolesterol i trigliceride u šećernoj bolesti nije dostatan. Nerijetko je potrebno primijeniti i fibrate, čiji je učinak primarno u sniženju triglicerida.

U sklopu Dana dijabetologa održan je i 20. simpozij Društva za dijabetes, endokrinologiju i bolesti metabolizma Hrvatske udruge medicinskih sestara, tijekom koga su medicinske sestre i tehničari edukatori izmijenili iskustva i znanja o novim tehnologijama u liječenju šećerne bolesti. Na završnoj večeri doc. Dario Rahelić, predstojnik Sveučilišne klinike „Vuk Vrhovac“ i predsjednik Hrvatskog društva za dijabetes i bolesti metabolizma Hrvatskog liječničkog zbora, zahvalio je svim sudionicima na sudjelovanju te uručio posebne nagrade i zahvale za doprinos u liječenju osoba sa šećernom bolešću prof. Marici Jandrić Balen i medicinskoj sestri Mili Studen.

Simpozij je završio sastankom članova Hrvatskog društva za dijabetes i bolesti metabolizma.