77. dani dijabetologa u Splitu: Edukacija bolesnika – ključ pravovremene dijagnostike i liječenja šećerne bolesti

Kada je predsjednik Društva za dijabetes i bolesti metabolizma doc. dr. sc. Dario Rahelić predložio da edukacija bude glavna tema 77. dana dijabetologa, malo tko je slutio koliko će zanimanje ta tema pobuditi među dijabetolozima u Hrvatskoj. O važnosti toga problema, kako za struku tako i za bolesnike, najbolje svjedoči izuzetno velik broj sudionika na simpoziju. Nikad do sada nije se dogodilo da je dvorana bila u potpunosti ispunjena sva tri dana skupa, održanog od 20. do 22. studenoga u hotelu Radisson blu u Splitu. Sudjelovali su liječnici iz svih dijelova Hrvatske, a dan je pregled prednosti i nedostataka edukacije o šećernoj bolesti u našoj sredini. Ta će iskustva biti temelj za izradu smjernica za implementaciju najboljeg vida edukacije bolesnika od šećerne bolesti na području Hrvatske kako bi svi bolesnici ostvarili pravo na podjednaku medicinsku skrb.

Edukacija bolesnika je kamen temeljac u liječenju šećerne bolesti jer su bolesniku svakodnevno potrebna znanja o prehrani, tjelovježbi i praćenju regulacije glikemije te poznavanje mehanizma djelovanja pojedinog lijeka kako bi postigao dobru regulaciju bez opasnosti od nastanka akutnih (hipoglikemije, ketoacidoze) i kroničnih komplikacija (retinopatije, nefropatije, neuropatije). Za razliku od drugih bolesti, poput porasta kolesterola i arterijske hipertenzije, gdje se često može uspješno liječiti samo lijekovima, šećerna bolest se ne može uspješno liječiti bez poznavanja procesa razvoja dijabetesa, odgovarajuće prehrane, tjelesne aktivnosti, svakodnevnog praćenja regulacije glikemije i psihosocijalne prilagodbe.

Vrste edukacija

Obrazovanje u malim skupinama (najviše 8-10 osoba) sve je popularnije: provodi se tijekom pet dana u dnevnim bolnicama po uzoru na Düsseldorfski model edukacije bolesnika za primjenu inzulinske terapije pokojnog profesora Michaela Bergera. U skupini se bolesnici osjećaju bolje jer imaju iste brige, mogu podijeliti svoja iskustva i frustracije, čuti odgovore na pitanja ostalih sudionika. Već na početku valja stvoriti individualni plan za svakog pojedinca jer svaka osoba ima svoj način života. Ciljevi liječenja su mjerljivi i ostvarivi. Treba stvoriti specifične kratkoročne ciljeve, kao i dugoročne (npr. smršaviti pola do 1 kg tjedno, a dugoročno 10-15 kg). Ta vrsta edukacije posebno je pogodna za oboljele od šećerne bolesti tipa 1 (ŠBT1) i šećerne bolesti tipa 2 (ŠBT2), kojima je uvedena pojačana (intenzivirana) inzulinska terapija. Manjkavost te vrste edukacije je ograničenje na malu skupinu bolesnika, koja iscrpljuje resurse (liječnika, više medicinske sestre, pedagoga, nutricionista i psihologa).

Međutim, najčešće u praksi zapravo ne postoji organizirana edukacija, osim one najnužnije o primjeni inzulina, jer su liječnici dijabetolozi u svojoj sredini jedini, skrbe ne samo o dijabetesu, već i o svim internističkim oboljenjima. Iako bi po novom ustroju organizacije u zdravstvu liječnici obiteljske medicine u sklopu svog posla morali odvojiti prijame za edukaciju i probir osoba s kroničnim nezaraznim bolesnima u koje pripada i šećerna bolest tipa 2, relativno je malen broj djelatnika koji su motivirani i koji edukaciju upražnjavaju.

Lijek nije dovoljan

Od ustanova koje sustavno provode edukaciju oboljelih od šećerne bolesti u okviru dnevnih bolnica u trajanju od pet radnih dana svakako prednjači Zavod za šećernu bolest Sveučilišne klinike za dijabetes, endokrinologiju i bolesti metabolizma „Vuk Vrhovac“ u Zagrebu, ujedno i Referentni centar za šećernu bolest Republike Hrvatske. U sklopu zavoda mr. sc. Manja Prašek već punih 18 godina vodi dnevnu bolnicu za dijabetes. U izlaganju na simpoziju navela je da je teško postići uspjeh u liječenju šećerne bolesti jer lijek nije dovoljan za izbjegavanje svih opasnosti koje donosi. Za uspjeh su nužni promjena stavova, mišljenja, navika, ponašanja i savladavanje novih vještina. Zato je potrebno motivirati pacijenta, potaknuti ga na suradnju i uvjeriti u nužnost sudjelovanja u liječenju. Edukacija nije jednokratna pojava u životu bolesnika od ŠB-a jer se znanje i korištenje naučenih spoznaja i vještina trebaju stalno obnavljati. Ukoliko isključivo medicinsko osoblje vodi brigu o bolesti uvjeravajući bolesnike da slijede preporuke, to postaje frustrirajuće i za bolesnike i za liječnike. Umjesto toga treba s bolesnikom dogovoriti ciljeve i naći rješenja. Terapijska edukacija ima svrhu osamostaljivanja bolesnika (engl. empowerment). Bolesnik npr. mora samostalno podesiti dozu terapije prije svakog obroka kako bi korekcijama postigao ciljne vrijednosti glikemije nakon obroka. Poželjna je tzv. slobodna prehrana („like what you eat, eat what you like“), ali uz održavanje vrijednosti glukoze u plazmi (GUP), hemoglobina A1c (HbA1c) i indeksa tjelesne mase (ITM) u normalnim rasponima. Nužna je svakodnevna tjelesna aktivnost. Kroz spomenutu Dnevnu bolnicu od 1997. godine do danas prošlo je 2947 bolesnika (420 grupa) s redovitom naknadnom kliničkom kontrolom nakon 3, 6 i 12 mjeseci, pri čemu se vidi impresivno sniženje (normalizacija) HbA1c. Obuhvaćeni su bolesnici od ŠBT1 i ŠBT2 na pojačanoj inzulinskoj terapiji.

Standardiziranje prema curriculumu IDF-a

Svoja iskustva edukacije u Dnevnoj bolnici KBC-a Rijeka iznijela je prof. dr. sc. Dubravka Jurišić Eržen. I u toj se dnevnoj bolnici provodi edukacija u malim grupama po Düsseldorfskom modelu, a pritom se koriste Accu Chek edukacijski alati ili duhovite Eli Lilly mape kako bi se bolesnici što jednostavnije educirali o bolesti. Naglasila je da edukacija ne smije biti nametnuta od medicinskog osoblja (liječnik, sestra, nutricionist), već bolesnik u nju mora biti aktivno uključen. U sklopu predavanja je objektivizirala uspjeh edukacije o prehrani bolesnika od ŠBT1 na inzulinskim pumpama kroz prikaz CGM (kontinuiranog mjerenja glukoze).

Edukacija osoba sa ŠB-om: stvarna fikcija

Primjer Dnevne bolnice u Čakovcu; preporuke Međunarodnog centra

Edukacije u malim skupinama koje se upražnjavaju kroz dnevne bolnice tijekom pet dana u tjednu u većini hrvatskih centara za dijabetes jako su korisne za bolesnike koji su njima obuhvaćeni. No, to je mali broj bolesnika na koje se troše veliki resursi (jedan dijabetolog, vms edukator, nutricionist, psiholog ...). Istaknuo je to u izlaganju prof. dr. sc. Slaven Kokić te iznio model edukacije bolesnika od ŠBT2 kojima je nužno uvesti inzulinsku terapiju, a koji se preporučuju od Međunarodnog centra za dijabetes iz Minneapolisa u SAD-u. Ta vrsta edukacije obuhvaća mnogo veći krug bolesnika i temelji se na edukacijskom centru koji se mora teritorijalno organizirati. Može biti u sklopu medicinske ustanove (bolnice, doma zdravlja, društva za dijabetes ili privatne edukacijske ustanove). Njega u SAD-u vodi medicinska sestra sa završenim sestrinskim fakultetom (tako educirano osoblje postoji i u Hrvatskoj). Najkraće rečeno, bolesnik od ŠBT2 kojemu je nužno uvesti inzulinsku terapiju ne bi je smio primiti prije no što dobro upozna tijek razvoja ŠBT2, gdje se trenutačno nalazi u tijeku razvoja ŠBT2, koja je njegova terapija te kako djeluje lijek (lijekovi) (na stimulaciju lučenja inzulina iz β-stanica gušterače ili na smanjenje rezistencije na inzulin ciljnih stanica za djelovanje inzulina). Cilj terapije je otklanjanje „fiziološkog deficita“ u ŠBT2. Nadalje, bolesnik treba znati je li plan liječenja učinkovit i koji je očekivani ishod terapije (redukcija HbA1c), te ukoliko terapija nije učinkovita, koje su daljnje mogućnosti liječenja? Tek nakon takve edukacije bolesnik može shvatiti da mu je inzulinska terapija nužna. U pripremi bolesnika za inzulinsku terapiju ne smije se preskočiti ni jedna sastavnica edukacije jer se svaki izostanak može odraziti na zdravlje, pa i život bolesnika. Bolesnik se mora dobro educirati o određivanju inicijalne doze inzulina, načinu primjene i pohrani inzulina, mjestima injiciranja inzulina po tijelu, glikemijskim ciljevima (po IDF-u HbA1c <6,5%; GUP-NT <5,5 mmol/l; GUP-PP < 7,8 mmol/l), samokontroli glikemije, simptomima i liječenju hipoglikemije, vrstama inzulinske terapije, vrstama inzulina i njihovom djelovanju, titriranju doze inzulina za pojedinu vrstu inzulinskog režima, pravilnoj prehrani i mjerenju ugljikohidratnih jedinica (15 grama ugljikohidrata (UH) = 1 UH jedinica = 1 jed. inzulina), smjernicama za tjelovježbu i postupanju u slučaju „bolesnog dana“ (engl. sick day) (tablica 1).

Inozemna iskustva

Prof. dr. sc. Tatjana Milenković iz Skoplja prikazala je terapeutsku edukaciju pacijenata (TPE) koju je počela u Skoplju 1995. Obuku je do sada prošlo 4000 oboljelih od ŠBT1 i ŠBT2. Edukaciju, također, provodi po Düsseldorfskom modelu u malim skupinama tijekom pet dana u tjednu. Kako je navela, uspjela je napraviti registar svih bolesnika sa ŠB-om u Makedoniji te implementirati edukaciju u zdravstveni sustav te zemlje.

Edukacija za specifične skupine bolesnika

Dr. sc. Gorana Mirošević iz KBC-a „Sestre milosrdnice“ osvrnula se na specifičnosti edukacije bolesnika sa ŠBT2 nakon barijatrijske terapije (BT). Naglasila je da je barijatrijska kirurgija jedna od najučinkovitijih metoda za liječenje ŠBT 2 i najučinkovitija metoda za liječenje debljine, što je potvrđeno u mnogim kliničkim istraživanjima. Nakon BT-a nužne su promjene u prehrambenim navikama. Hranu treba temeljito žvakati i jesti vrlo sporo: valja čekati 2-3 minute nakon gutanja prije no što se uzme sljedeći zalogaj. Tekućina se ne smije piti dok se jede jer to uzrokuje dumping sindrom i povraćanje, a zabranjeni su kolači s više od 3-5 grama šećera te gazirana pića i visokokalorijski pripravci. Fizička aktivnost ovisi o vrsti barijatrijskog zahvata, a kod restriktivnih kirurških zahvata nužno je nadomještati vitamin B12, folnu kiselinu, željezo te ostale minerale i vitamine topive u mastima. Značajno sniženje tjelesne težine uvelike popravlja stanje ŠBT2.

Prof. dr. sc. Ivana Pavlić Renar iz KBC-a Zagreb prikazala je način preuzimanja mladih bolesnika sa ŠBT1 liječenih inzulinskim pumpama od pedijatara u ruke internista endokrinologa. Primopredaja se uspješno obavlja u suvremeno opremljenoj dnevnoj bolnici u malim skupinama, uz timski rad.

O ulozi liječnika obiteljske medicine (LOM) u primarnoj i sekundarnoj prevenciji šećerne bolesti govorila je Ines Balint, dr. med., predsjednica Koordinacije hrvatske obiteljske medicine (KoHOM). U prvom dijelu govorila je o primarnoj prevenciji koja bi se trebala temeljiti na zdravoj prehrani, tjelesnoj aktivnosti i održavanju poželjne tjelesne težine. Za postizanje tog cilja ne može se oslanjati samo na liječnika, već u edukaciju treba aktivno, na razini lokalne zajednice, uključiti patronažne sestre, HZJZ, Ministarstvo obrazovanja, udruge oboljelih te utemeljiti savjetovališta. Sekundarna prevencija ŠBT2 sastoji se u što ranijem otkrivanju bolesti u asimptomatskoj fazi razvoja unutar ciljanih rizičnih skupina. Ako se u toj fazi počne ispravno liječenje, moguće je odgoditi ili spriječiti razvoj pogubnih kroničnih komplikacija. Upravo je individualni ciljni probir zadaća obiteljskog liječnika, za što ima i osigurano vrijeme tijekom tjedna. Osim obiteljskog liječnika, u edukciju bi trebalo osposobiti i uključiti medicinske i patronažne sestre. Iako su te mjere u Hrvatskoj zakonom propisane, ipak je upitno njihovo provođenje.

ŠBT2 i tjelesna aktivnost

Dr. sc. Miro Bakula iz KB-a „Sveti Duh“ prikazao je kako educirati bolesnike sa ŠBT2 o tjelesnoj aktivnosti. Osvrnuo se na dvije vrste tjelovježbe. Aerobne vježbe koriste velike skupine mišića dulje od 10 minuta. Povećani zahtjevi za kisikom kompenziraju se povećanjem srčanoga minutnog volumena i povećanjem respiratorne frekvencije. U aerobnim vježbama dostava O2 dostatna je za potpunu oksidaciju glukoze i masnih kiselina u mišićima. Te vježbe povećavaju kardiorespiratorni kapacitet. U anaerobnim vježbama koriste se veliki mišići koji ne trebaju kisik za kraće trajanje tjelovježbe, ali za dulje trebaju. Zato je kod tih vježbi potreba za O2 daleko veća od dostave. Ako O2 nema dovoljno pri duljim vježbama, glukoza se metabolizira anaerobno i u mišićima se nakupljaju laktati. Njima se povećava snaga mišića i ujedno smanjuje razina glukoze u krvi jer i bez inzulina transportiraju glukozu u mišićnu stanicu uz pomoć GLUT-4, a ujedno povećavaju osjetljivost mišićnih stanica na djelovanje inzulina. Da bi bolesnik maksimalno iskoristio kisik i izbjegao nakupljanje laktata, potrebno je trenirati u optimalnoj zoni opterećenja s obzirom na dob i cilj. Pritom se mora koristiti mjera za aerobni kapacitet: VO2max (maksimalno iskorišten O2/kg tjelesne težine/ 1 minutu tjelovježbe). VO2max prosječne osobe je <45 ml/min/kg, a u vrhunskih sportaša iznosi >80 ml/min/kg. Umjesto te naoko komplicirane formule može se koristiti i jednostavna formula: postignuta srčana frekvencija/maksimalna srčana frekvencija. Maksimalnu frekvenciju lako je izračunati: 220 – dob u godinama (npr. 220 – 30 godina = 190 bpm) (engl. beaps per minute). Dr. sc. Bakula naglasak je stavio na tjelovježbu bolesnika na preparatima sulfonilureje i inzulinu te dao upute kako spriječiti pojave hipoglikemije.

Šećerna bolest i seksualna aktivnost

Pružena je i prilika mladim liječnicima specijalizantima da održe predavanja. Tako je Višnja Kokić, dr. med., iz KBC-a Split prikazala s kakvim se psihičkim traumama susreću bolesnici sa ŠBT2 kad im se predloži inzulinska terapija, kao i edukacijski način da se te predrasude svladaju. O svim opasnostima arterijske hipertenzije, toliko čestoj popratnoj bolesti ŠBT1 (tek kad nastane nefropatija) i naročito ŠBT2 (oko 80% bolesnika sa ŠBT2 ima hipertenziju!), govorio je Jurica Nazlić, dr. med., a o edukaciji o štetnosti pušenja u bolesnika sa ŠB-om Tanja Miličević, dr. med.

Nove farmakološke smjernice za liječenje ŠBT2

Posljednji dani dijabetologa ostat će zapamćeni i po promociji novih farmakoloških smjernica za liječenje ŠBT2. Hrvatsko društvo za dijabetes i bolesti metabolizma Hrvatskog liječničkog zbora izradilo je 2011. godine prve nacionalne smjernice o prehrani, edukaciji i samokontroli te farmakološkom liječenju ŠBT2 (tada su premijerno objavljene u suplementu Medixa – Medix 2011;17:supl 1, op. ur.). Sukladno povećanom broju dostupnih lijekova te novim spoznajama o učinkovitosti i sigurnosti primjene već uključenih lijekova, ukazala se potreba za obnovom postojećih smjernica za farmakološko liječenje ŠBT 2 u Hrvatskoj. Kao koautori smjernica navedeni su svi članovi Hrvatskog društva za dijabetes i bolesti metabolizma Hrvatskog liječničkog zbora, kao i ostalih uključenih stručnih društava, koji su svojim komentarima i prijedlozima pridonijeli izradi smjernica. Smjernice su utemeljene na dokazima, prema GRADE sustavu (eng. Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation), koji uz razinu dokaza opisuje i snagu preporuke. Individualan pristup temeljen na fiziološkim principima regulacije glikemije nužan je u liječenju osoba sa šećernom bolesti. Ciljeve liječenja i odabir medikamentozne terapije treba prilagoditi oboljeloj osobi, uzimajući u obzir životnu dob, trajanje bolesti, očekivano trajanje života, rizik od hipoglikemije, komorbiditete, razvijene vaskularne i ostale komplikacije te druge čimbenike. Zbog svega navedenog, od nacionalnog je interesa imati praktične, racionalne i provedive smjernice za farmakološko liječenje šećerne bolesti tipa 2. Nove smjernice za farmakološko liječenje ŠBT2 prikazao je doc. dr. sc. Dario Rahelić, predsjednik HDDBM-a i novoizabrani član Odbora za Europu Međunarodne dijabetološke federacije (IDF) te predsjednik mladih lidera dijabetološkog programa IDF-a. Shematski prikaz novih smjernica prikazan je na slici 1.

Regulacija glikemije i kardiovaskularne bolesti

Dani dijabetologa održani u Splitu bili su izuzetno uspješni. Pobudili su veliko zanimanje među dijabetolozima te će svakako natjerati Društvo za dijabetes i bolesti metabolizma da u potpunosti standardizira edukaciju kako bi bila podjednako dostupna u svakom dijelu Hrvatske. Valja se prisjetiti i doajena hrvtske dijabetologije, pokojnog akademika prof. dr. sc. Zdenka Škrabala, koji je uvijek naglašavao: „Nikada nećemo postići da svaki bolesnik sa šećernom bolešću ima na raspolaganju svog dijabetologa. Zato moramo educirati bolesnika o šećernoj bolesti, liječenju, zdravim navikama i samokontroli, kako bi on sam sebi bio liječnik“.