MEDIX, God. 21 Br. 118  •  Osvrt  •  Endokrinologija HR ENG

77. dani dijabetologa u Splitu: Edukacija bolesnika – ključ pravovremene dijagnostike i liječenja šećerne bolesti

Slaven Kokić

Posljednji, već 77. po redu Dani dijabetologa održani su od 20. do 22. studenoga u hotelu Radisson blu u Splitu. Tema skupa Edukacija bolesnika – ključ pravovremene dijagnostike i liječenja šećerne bolesti pobudila je među dijabetolozima u Hrvatskoj iznimno zanimanje, a odabrana je prema prijedlogu predsjednika Društva za dijabetes i bolesti metabolizma doc. dr. sc. Darija Rahelića. O važnosti toga problema za struku i bolesnike najbolje svjedoči izuzetno velik broj sudionika simpozija, na kojem je iznijet pregled prednosti i nedostataka edukacije o šećernoj bolesti u našoj sredini.

 

Kada je predsjednik Društva za dijabetes i bolesti metabolizma doc. dr. sc. Dario Rahelić predložio da edukacija bude glavna tema 77. dana dijabetologa, malo tko je slutio koliko će zanimanje ta tema pobuditi među dijabetolozima u Hrvatskoj. O važnosti toga problema, kako za struku tako i za bolesnike, najbolje svjedoči izuzetno velik broj sudionika na simpoziju. Nikad do sada nije se dogodilo da je dvorana bila u potpunosti ispunjena sva tri dana skupa, održanog od 20. do 22. studenoga u hotelu Radisson blu u Splitu. Sudjelovali su liječnici iz svih dijelova Hrvatske, a dan je pregled prednosti i nedostataka edukacije o šećernoj bolesti u našoj sredini. Ta će iskustva biti temelj za izradu smjernica za implementaciju najboljeg vida edukacije bolesnika od šećerne bolesti na području Hrvatske kako bi svi bolesnici ostvarili pravo na podjednaku medicinsku skrb.

Edukacija bolesnika je kamen temeljac u liječenju šećerne bolesti jer su bolesniku svakodnevno potrebna znanja o prehrani, tjelovježbi i praćenju regulacije glikemije te poznavanje mehanizma djelovanja pojedinog lijeka kako bi postigao dobru regulaciju bez opasnosti od nastanka akutnih (hipoglikemije, ketoacidoze) i kroničnih komplikacija (retinopatije, nefropatije, neuropatije). Za razliku od drugih bolesti, poput porasta kolesterola i arterijske hipertenzije, gdje se često može uspješno liječiti samo lijekovima, šećerna bolest se ne može uspješno liječiti bez poznavanja procesa razvoja dijabetesa, odgovarajuće prehrane, tjelesne aktivnosti, svakodnevnog praćenja regulacije glikemije i psihosocijalne prilagodbe.

Obrazovanje o šećernoj bolesti osvješćuje bolesnike i motivira ih za što uspješnije liječenje i kontrolu bolesti; nadalje, ono olakšava bolesnicima uvođenje promjena u načinu života, što je nužno za uspjeh liječenja. U proces obrazovanja i osposobljavanja bolesnika za preuzimanje samokontrole nad bolešću trebao bi sudjelovati tim sastavljen od liječnika koji dobro razumije dijabetes, više medicinske sestre (vms) koja ima uvjerenje o pedagoškoj sposobnosti, nutricionista, stručnjaka za fizičku aktivnost i psihologa.

Vrste edukacija

Edukacija može biti individualna: dijabetolog, odnosno medicinska sestra educiraju bolesnika. Takva je edukacija dobra, ali se uobičajeno, zbog nedostatka vremena, svodi samo na najkraće, općenite upute o dijeti, načinu primjene lijeka, posebno inzulina, pa sve ostale bitne odrednice edukacije bivaju izostavljene.

Obrazovanje u malim skupinama (najviše 8-10 osoba) sve je popularnije: provodi se tijekom pet dana u dnevnim bolnicama po uzoru na Düsseldorfski model edukacije bolesnika za primjenu inzulinske terapije pokojnog profesora Michaela Bergera. U skupini se bolesnici osjećaju bolje jer imaju iste brige, mogu podijeliti svoja iskustva i frustracije, čuti odgovore na pitanja ostalih sudionika. Već na početku valja stvoriti individualni plan za svakog pojedinca jer svaka osoba ima svoj način života. Ciljevi liječenja su mjerljivi i ostvarivi. Treba stvoriti specifične kratkoročne ciljeve, kao i dugoročne (npr. smršaviti pola do 1 kg tjedno, a dugoročno 10-15 kg). Ta vrsta edukacije posebno je pogodna za oboljele od šećerne bolesti tipa 1 (ŠBT1) i šećerne bolesti tipa 2 (ŠBT2), kojima je uvedena pojačana (intenzivirana) inzulinska terapija. Manjkavost te vrste edukacije je ograničenje na malu skupinu bolesnika, koja iscrpljuje resurse (liječnika, više medicinske sestre, pedagoga, nutricionista i psihologa).

Neka društva bolesnika od šećerne bolesti su se samoorganizirala te u suradnji s liječnicima, medicinskim sestrama i nutricionistom održavaju jednom do dvaput godišnje cikluse edukacije tijekom dva do tri mjeseca za veći broj bolesnika.

Međutim, najčešće u praksi zapravo ne postoji organizirana edukacija, osim one najnužnije o primjeni inzulina, jer su liječnici dijabetolozi u svojoj sredini jedini, skrbe ne samo o dijabetesu, već i o svim internističkim oboljenjima. Iako bi po novom ustroju organizacije u zdravstvu liječnici obiteljske medicine u sklopu svog posla morali odvojiti prijame za edukaciju i probir osoba s kroničnim nezaraznim bolesnima u koje pripada i šećerna bolest tipa 2, relativno je malen broj djelatnika koji su motivirani i koji edukaciju upražnjavaju.

Lijek nije dovoljan

Od ustanova koje sustavno provode edukaciju oboljelih od šećerne bolesti u okviru dnevnih bolnica u trajanju od pet radnih dana svakako prednjači Zavod za šećernu bolest Sveučilišne klinike za dijabetes, endokrinologiju i bolesti metabolizma „Vuk Vrhovac“ u Zagrebu, ujedno i Referentni centar za šećernu bolest Republike Hrvatske. U sklopu zavoda mr. sc. Manja Prašek već punih 18 godina vodi dnevnu bolnicu za dijabetes. U izlaganju na simpoziju navela je da je teško postići uspjeh u liječenju šećerne bolesti jer lijek nije dovoljan za izbjegavanje svih opasnosti koje donosi. Za uspjeh su nužni promjena stavova, mišljenja, navika, ponašanja i savladavanje novih vještina. Zato je potrebno motivirati pacijenta, potaknuti ga na suradnju i uvjeriti u nužnost sudjelovanja u liječenju. Edukacija nije jednokratna pojava u životu bolesnika od ŠB-a jer se znanje i korištenje naučenih spoznaja i vještina trebaju stalno obnavljati. Ukoliko isključivo medicinsko osoblje vodi brigu o bolesti uvjeravajući bolesnike da slijede preporuke, to postaje frustrirajuće i za bolesnike i za liječnike. Umjesto toga treba s bolesnikom dogovoriti ciljeve i naći rješenja. Terapijska edukacija ima svrhu osamostaljivanja bolesnika (engl. empowerment). Bolesnik npr. mora samostalno podesiti dozu terapije prije svakog obroka kako bi korekcijama postigao ciljne vrijednosti glikemije nakon obroka. Poželjna je tzv. slobodna prehrana („like what you eat, eat what you like“), ali uz održavanje vrijednosti glukoze u plazmi (GUP), hemoglobina A1c (HbA1c) i indeksa tjelesne mase (ITM) u normalnim rasponima. Nužna je svakodnevna tjelesna aktivnost. Kroz spomenutu Dnevnu bolnicu od 1997. godine do danas prošlo je 2947 bolesnika (420 grupa) s redovitom naknadnom kliničkom kontrolom nakon 3, 6 i 12 mjeseci, pri čemu se vidi impresivno sniženje (normalizacija) HbA1c. Obuhvaćeni su bolesnici od ŠBT1 i ŠBT2 na pojačanoj inzulinskoj terapiji.

Isti oblici edukacije provode se i u Kliničkoj bolnici Dubrava, o čemu je izvijestio Tomas Matić, dr. med. Poseban naglasak dao je ulozi dijetetičara u sastavljanju jelovnika i kontinuiranog praćenja plana prehrane. Ciljevi prehrane su održavanje odgovarajuće razine glukoze u plazmi uz osiguranje unosa odgovarajućih nutrijenata kako bi bolesnici unatoč ograničenog izbora namirnica mogli uživati u hrani. Dijetetičar može raditi individualno ili grupno. Pritom mora za svaku osobu posebno procijeniti nutritivni status i prehrambene navike kako bi se plan prehrane i edukacija prilagodili bolesniku. Koriste se modeli tanjura pravilne prehrane kao i pomoćne jednostavne metode za izračunavanje ugljikohidratinih jedinica.

Standardiziranje prema curriculumu IDF-a

Prof. dr. sc. Maja Radman iz KBC-a Split podsjetila je na podcijenjenost temelja liječenja šećerne bolesti – edukaciju. Bilo koja vrsta edukacije (individualna, u malim skupinama, standardizirana, improvizirana) dobra je, ali ako se želi postići uspjeh, mora biti standardizirana prema curriculumu IDF-a. Trebala bi obuhvatiti sljedeće: a) ulogu, prava i odgovornost bolesnika; b) prehranu prilagoditi stilu života bolesnika; c) tjelovježba mora biti dio životnog stila; d) farmakoterapija treba biti dobrobitna; e) samokontrola je nužna; f) otkrivanje, prevenciju i liječenje akutnih komplikacija; g) otkrivanje, prevenciju i liječenje kroničnih komplikacija; h) definiranje ciljeva i stvaranje planova djelovanja; i) rješavanje problema; j) osiguravanje pomagala za dijabetes. U izlaganju je prof. dr. sc. Radman prikazala dva oblika edukacije. Edukacija bolesnika od ŠBT1 u malim skupinama 8-10 bolesnika koja se provodi u Dnevnoj bolnici Regionalnog centra za dijabetes i bolesti metabolizma KBC-a Split po Accu Chek edukacijskoj metodi te edukacija koja se provodi u većim skupinama tijekom dva do tri mjeseca u Splitskom dijabetičkom društvu. Edukacija u malim skupinama je korisna jer je smanjila HbA1c sa 6,9+1,2% na 6,5+0,9%, a test provjere znanja je porastao s 34,25+7,81 na 41,08+7,37. U izlaganju je naglasila da se uobičajeno u svijetu, a i u Hrvatskoj, kasni s uvođenjem inzulina u terapiju ŠBT2. Po Brownu, u vrijeme početka inzulinske terapije prosječni bolesnik provede barem pet godina u miljeu hiperglikemije s HbA1c >8% i oko 10 godina s HbA1c >7%. Zbog toga ne iznenađuju rane pojave kroničnih komplikacija. Predavanje je prof. dr. sc. Radman zaključila uzrečicom oca suvremene dijabetologije E. P. Joslina: „Terapija inzulinom uzaludno je trošenje vremena i novca ako bolesnik nije educiran!“.

Svoja iskustva edukacije u Dnevnoj bolnici KBC-a Rijeka iznijela je prof. dr. sc. Dubravka Jurišić Eržen. I u toj se dnevnoj bolnici provodi edukacija u malim grupama po Düsseldorfskom modelu, a pritom se koriste Accu Chek edukacijski alati ili duhovite Eli Lilly mape kako bi se bolesnici što jednostavnije educirali o bolesti. Naglasila je da edukacija ne smije biti nametnuta od medicinskog osoblja (liječnik, sestra, nutricionist), već bolesnik u nju mora biti aktivno uključen. U sklopu predavanja je objektivizirala uspjeh edukacije o prehrani bolesnika od ŠBT1 na inzulinskim pumpama kroz prikaz CGM (kontinuiranog mjerenja glukoze).

Iskustva edukacije kroz dnevnu bolnicu iznijela je i prof. dr. sc. Marica Jandrić Balen. Tvrdi da je dnevna bolnica najkompetentniji oblik skrbi dijabetičkog bolesnika, što je ilustrirala bitnim poboljšanjima regulacije glikemije nakon dnevne bolnice (drastična sniženja HbA1c). Prim. dr. sc. Stjepan Balić u Općoj bolnici u Zaboku organizirao je jednodnevnu edukaciju bolesnika u trajanju od 8 sati svakog utorka (za dulju nema kadrovskih mogućnosti). U edukaciji je zastupljen timski pristup.

Edukacija osoba sa ŠB-om: stvarna fikcija

Da u Hrvatskoj nije sve med i mlijeko, nazočne su uvjerili Ivanka Krmpotić, dr. med. iz Opće bolnice Gospić, a naročito Ivan Kajinić, dr. med., iz OŽB Požega. Za područje Like i Senja, tj. 4600 oboljelih od šećerne bolesti, u dijabetološkoj ambulanti gospićke bolnice registrirano je samo 1404 bolesnika. U cijeloj regiji postoji samo jedan internist dijabetolog, koji u bolnici radi i sve ostale poslove, pa edukaciju provode po potrebi u malim skupinama od tri do pet bolesnika medicinska sestra i liječnica. Dr. Kajinić dao je predavanju duhovit naslov: „Edukacija osoba sa ŠB-om: stvarna fikcija“. Naime, 3300 bolesnika iz endokrinološko-dijabetološke ambulante tijekom 2015. godine spalo je na leđa dvoje liječnika, koji se bore s „listom čekanja“, dežurstvima i svim ostalim poslovima u bolnici. Tako je sva edukacija na odjelnoj, odnosno ambulantnoj sestri, koja u kratkim crtama educira o primjeni inzulina, odnosno dijeti. Nemogućnost obnašanja edukacije ilustrirao je izrazito visokom učestalošću kroničnih komplikacija, posebno dijabetičkog stopala na svom terenu. Vjerojatno je to realnost i u mnogim drugim krajevima Hrvatske.

Primjer Dnevne bolnice u Čakovcu; preporuke Međunarodnog centra

Andreja Marić, dr. med., iz Čakovca navela je da u Hrvatskoj edukaciju plaća HZZO. Naime, prva edukacija (šifra SK0132) plaća se 63,25 kn; ponovljena edukacija (šifra SK014) 37,40 kn; grupna edukacija (šifra SK015) s pet bolesnika x 15 kn; kratka dnevna bolnička opskrba 3-6 sati (šifra DB001) 90,75 kn; dnevna bolnička opskrba od najmanje 6 sati (šifra DB002) 180 kn. Jedino ne postoji šifra za rad nutricionista. Temeljem tih šifri Dnevna bolnica za dijabetes u Čakovcu je 2015. zaradila 231.230 kn. Iz toga je vidljivo da i hrvatsko društvo, premda raspolaže skromnim sredstvima, prepoznaje značaj edukacije i adekvatno je vrednuje. Ranije generacije liječnika to su radili isključivo volonterski.

Edukacije u malim skupinama koje se upražnjavaju kroz dnevne bolnice tijekom pet dana u tjednu u većini hrvatskih centara za dijabetes jako su korisne za bolesnike koji su njima obuhvaćeni. No, to je mali broj bolesnika na koje se troše veliki resursi (jedan dijabetolog, vms edukator, nutricionist, psiholog ...). Istaknuo je to u izlaganju prof. dr. sc. Slaven Kokić te iznio model edukacije bolesnika od ŠBT2 kojima je nužno uvesti inzulinsku terapiju, a koji se preporučuju od Međunarodnog centra za dijabetes iz Minneapolisa u SAD-u. Ta vrsta edukacije obuhvaća mnogo veći krug bolesnika i temelji se na edukacijskom centru koji se mora teritorijalno organizirati. Može biti u sklopu medicinske ustanove (bolnice, doma zdravlja, društva za dijabetes ili privatne edukacijske ustanove). Njega u SAD-u vodi medicinska sestra sa završenim sestrinskim fakultetom (tako educirano osoblje postoji i u Hrvatskoj). Najkraće rečeno, bolesnik od ŠBT2 kojemu je nužno uvesti inzulinsku terapiju ne bi je smio primiti prije no što dobro upozna tijek razvoja ŠBT2, gdje se trenutačno nalazi u tijeku razvoja ŠBT2, koja je njegova terapija te kako djeluje lijek (lijekovi) (na stimulaciju lučenja inzulina iz β-stanica gušterače ili na smanjenje rezistencije na inzulin ciljnih stanica za djelovanje inzulina). Cilj terapije je otklanjanje „fiziološkog deficita“ u ŠBT2. Nadalje, bolesnik treba znati je li plan liječenja učinkovit i koji je očekivani ishod terapije (redukcija HbA1c), te ukoliko terapija nije učinkovita, koje su daljnje mogućnosti liječenja? Tek nakon takve edukacije bolesnik može shvatiti da mu je inzulinska terapija nužna. U pripremi bolesnika za inzulinsku terapiju ne smije se preskočiti ni jedna sastavnica edukacije jer se svaki izostanak može odraziti na zdravlje, pa i život bolesnika. Bolesnik se mora dobro educirati o određivanju inicijalne doze inzulina, načinu primjene i pohrani inzulina, mjestima injiciranja inzulina po tijelu, glikemijskim ciljevima (po IDF-u HbA1c <6,5%; GUP-NT <5,5 mmol/l; GUP-PP < 7,8 mmol/l), samokontroli glikemije, simptomima i liječenju hipoglikemije, vrstama inzulinske terapije, vrstama inzulina i njihovom djelovanju, titriranju doze inzulina za pojedinu vrstu inzulinskog režima, pravilnoj prehrani i mjerenju ugljikohidratnih jedinica (15 grama ugljikohidrata (UH) = 1 UH jedinica = 1 jed. inzulina), smjernicama za tjelovježbu i postupanju u slučaju „bolesnog dana“ (engl. sick day) (tablica 1).

Iz svojega bogatog iskustva u liječenju i edukaciji bolesnika sa ŠBT1 mr. sc. Igor Bjelinski iz Zavoda za šećernu bolest „Vuk Vrhovac“ iznio je neke važne preporuke vremena primjene inzulina prije obroka. (tablica 2). Također je posvetio pozornost rješavanju čestih pojava kod ŠBT1: fenomenu zore (engl. dawn phenomenon) i sutona (engl. dusk phenomenon). Po njemu današnji dugodjelujući inzulinski analozi (detemir, glargin) imaju duljinu djelovanja ovisnu o dozi te ih primjenjuje dvaput dnevno. U slučaju pojave fenomena zore dodaje i treću dozu dugodjelujućeg inzulinskog analoga prije spavanja, a u slučaju fenomena sutona treću dozu daje prije ručka.

Inozemna iskustva

Na simpoziju su prikazana i neka inozemna iskustva u edukaciji osoba sa šećernom bolešću. Dr. sc. Orly Tamir iz Izraela prikazala je uspješnu organizaciju edukacije oboljelih od šećerne bolesti u svojoj zemlji.

Prof. dr. sc. Tatjana Milenković iz Skoplja prikazala je terapeutsku edukaciju pacijenata (TPE) koju je počela u Skoplju 1995. Obuku je do sada prošlo 4000 oboljelih od ŠBT1 i ŠBT2. Edukaciju, također, provodi po Düsseldorfskom modelu u malim skupinama tijekom pet dana u tjednu. Kako je navela, uspjela je napraviti registar svih bolesnika sa ŠB-om u Makedoniji te implementirati edukaciju u zdravstveni sustav te zemlje.

Prof. dr. sc. Jan Brož iz Praga govorio je o edukaciji bolesnika sa šećernom bolešću za vožnju automobila. Naglasio je koje sve pripreme bolesnik mora napraviti (samokontrolu glikemije prije početka vožnje) te kako upotrijebiti hranu i tablete glukoze kod prvih znakova hipoglikemije za sprječavanje prometnih nesreća s fatalnim ishodom.

Edukacija za specifične skupine bolesnika

Edukaciju za specifične skupine bolesnika prikazalo je nekoliko kolega. Prof. dr. sc. Tina Tičinović Kurir iz KBC-a Split osvrnula se na edukaciju trudnica s gestacijskim dijabetesom (GD). GD se mora prepoznati probirom te se test oralne podnošljivosti glukoze (oGTT) radi već pri prvom antenatalnom pregledu. Ukoliko se čeka da se dijabetes klinički manifestira, posljedice za čedo već su evidentne (povećana stopa kongenitalnih malformacija), što je nespojivo sa suvremenom medicinom. Trudnicu s GD-om treba odmah educirati o prehrani (prema Cochrane sustavnim pregledima još nije utvrđen idealan plan prehrane za trudnice jer postoje dvojbe: uzimati hranu s niskim ili visokim GI, praviti ili ne energetsku restrikciju, smanjiti ili ne udio UH i da li unositi veću količinu monosaturiranih masti), tjelesnoj aktivnosti (obavezna šetnja u trajanju od 20 minuta dnevno) te po potrebi o inzulinskoj terapiji.

Dr. sc. Gorana Mirošević iz KBC-a „Sestre milosrdnice“ osvrnula se na specifičnosti edukacije bolesnika sa ŠBT2 nakon barijatrijske terapije (BT). Naglasila je da je barijatrijska kirurgija jedna od najučinkovitijih metoda za liječenje ŠBT 2 i najučinkovitija metoda za liječenje debljine, što je potvrđeno u mnogim kliničkim istraživanjima. Nakon BT-a nužne su promjene u prehrambenim navikama. Hranu treba temeljito žvakati i jesti vrlo sporo: valja čekati 2-3 minute nakon gutanja prije no što se uzme sljedeći zalogaj. Tekućina se ne smije piti dok se jede jer to uzrokuje dumping sindrom i povraćanje, a zabranjeni su kolači s više od 3-5 grama šećera te gazirana pića i visokokalorijski pripravci. Fizička aktivnost ovisi o vrsti barijatrijskog zahvata, a kod restriktivnih kirurških zahvata nužno je nadomještati vitamin B12, folnu kiselinu, željezo te ostale minerale i vitamine topive u mastima. Značajno sniženje tjelesne težine uvelike popravlja stanje ŠBT2.

Specifičnost edukacije bolesnica s rezistencijom na djelovanje inzulina (IR) u sklopu sindroma policističnih ovarija (PCOS), prikazala je dr. sc. Davorka Herman Mahečić, također iz KBC-a „Sestre milosrdnice“. PCOS je učestao te zahvaća 6-10% žena reproduktivne dobi i uzrok je anovulatorne neplodnosti u 50-60% žena. Iako je to jedna od najčešćih endokrinoloških bolesti, još uvijek je zanemarena. To nije samo ginekološka bolest, jer uz endokrinološke ima i brojne metaboličke poremećaje koji stvaraju i sliku metaboličkog sindroma (MS). Terapija IR-a u PCOS-u usmjerena je prvenstveno na smanjenje tjelesne težine, povećanje fizičke aktivnosti i promjenu životnih navika. Za medikamentozno liječenje IR-a koristi se prvenstveno metformin, potom pioglitazon, GLP-1, akarboza, pa i BT. PCOS s adipozitetom i IR-om stvara začarani krug te se ne zna što je uzrok, a što posljedica. Edukacija je posebno važna za promjenu životnih navika i poticanje fizičke aktivnosti.

Prof. dr. sc. Ivana Pavlić Renar iz KBC-a Zagreb prikazala je način preuzimanja mladih bolesnika sa ŠBT1 liječenih inzulinskim pumpama od pedijatara u ruke internista endokrinologa. Primopredaja se uspješno obavlja u suvremeno opremljenoj dnevnoj bolnici u malim skupinama, uz timski rad.

Na nužnost educiranja bolesnika o nuspojavama lijekova koji im se propisuju u predavanju je upozorio prof. dr. sc. Željko Metelko. Bolesnici bi trebali na vrijeme prepoznati sve znakove i simptome problematičnih nuspojava kako bi se odmah javili liječniku. Na taj način ne samo da se pomaže bolesniku, već i otklanja odgovornost liječnika.

O ulozi liječnika obiteljske medicine (LOM) u primarnoj i sekundarnoj prevenciji šećerne bolesti govorila je Ines Balint, dr. med., predsjednica Koordinacije hrvatske obiteljske medicine (KoHOM). U prvom dijelu govorila je o primarnoj prevenciji koja bi se trebala temeljiti na zdravoj prehrani, tjelesnoj aktivnosti i održavanju poželjne tjelesne težine. Za postizanje tog cilja ne može se oslanjati samo na liječnika, već u edukaciju treba aktivno, na razini lokalne zajednice, uključiti patronažne sestre, HZJZ, Ministarstvo obrazovanja, udruge oboljelih te utemeljiti savjetovališta. Sekundarna prevencija ŠBT2 sastoji se u što ranijem otkrivanju bolesti u asimptomatskoj fazi razvoja unutar ciljanih rizičnih skupina. Ako se u toj fazi počne ispravno liječenje, moguće je odgoditi ili spriječiti razvoj pogubnih kroničnih komplikacija. Upravo je individualni ciljni probir zadaća obiteljskog liječnika, za što ima i osigurano vrijeme tijekom tjedna. Osim obiteljskog liječnika, u edukciju bi trebalo osposobiti i uključiti medicinske i patronažne sestre. Iako su te mjere u Hrvatskoj zakonom propisane, ipak je upitno njihovo provođenje.

ŠBT2 i tjelesna aktivnost

Dr. sc. Miro Bakula iz KB-a „Sveti Duh“ prikazao je kako educirati bolesnike sa ŠBT2 o tjelesnoj aktivnosti. Osvrnuo se na dvije vrste tjelovježbe. Aerobne vježbe koriste velike skupine mišića dulje od 10 minuta. Povećani zahtjevi za kisikom kompenziraju se povećanjem srčanoga minutnog volumena i povećanjem respiratorne frekvencije. U aerobnim vježbama dostava O2 dostatna je za potpunu oksidaciju glukoze i masnih kiselina u mišićima. Te vježbe povećavaju kardiorespiratorni kapacitet. U anaerobnim vježbama koriste se veliki mišići koji ne trebaju kisik za kraće trajanje tjelovježbe, ali za dulje trebaju. Zato je kod tih vježbi potreba za O2 daleko veća od dostave. Ako O2 nema dovoljno pri duljim vježbama, glukoza se metabolizira anaerobno i u mišićima se nakupljaju laktati. Njima se povećava snaga mišića i ujedno smanjuje razina glukoze u krvi jer i bez inzulina transportiraju glukozu u mišićnu stanicu uz pomoć GLUT-4, a ujedno povećavaju osjetljivost mišićnih stanica na djelovanje inzulina. Da bi bolesnik maksimalno iskoristio kisik i izbjegao nakupljanje laktata, potrebno je trenirati u optimalnoj zoni opterećenja s obzirom na dob i cilj. Pritom se mora koristiti mjera za aerobni kapacitet: VO2max (maksimalno iskorišten O2/kg tjelesne težine/ 1 minutu tjelovježbe). VO2max prosječne osobe je <45 ml/min/kg, a u vrhunskih sportaša iznosi >80 ml/min/kg. Umjesto te naoko komplicirane formule može se koristiti i jednostavna formula: postignuta srčana frekvencija/maksimalna srčana frekvencija. Maksimalnu frekvenciju lako je izračunati: 220 – dob u godinama (npr. 220 – 30 godina = 190 bpm) (engl. beaps per minute). Dr. sc. Bakula naglasak je stavio na tjelovježbu bolesnika na preparatima sulfonilureje i inzulinu te dao upute kako spriječiti pojave hipoglikemije.

Izlaganje doc. dr. sc. Mladena Krnića odnosilo se na uključivanje patronažnih sestara koje su većinom vms, pa uvelike mogu pomoći u edukaciji bolesnika sa šećernom bolešću. Zastupljene su u cijeloj Hrvatskoj te bi njihova pomoć bila od velike koristi.

Šećerna bolest i seksualna aktivnost

O psihičkim traumama koje doživljavaju muškarci sa ŠB-om uslijed erektilne disfunkcije govorio je doc. dr. sc. Velimir Altabas. Seksualna aktivnost je važan čimbenik kvalitete života kod mnogih bolesnika sa ŠB-om, kao i kod njihovih partnera. Utjecaj ŠB-a je složen i može mijenjati sve faze seksualnog odgovora. Realnost je da mnogi bolesnici od šećerne bolesti seksualnu disfunkciju i nezadovoljstvo taje jer nisu u stanju prevladati psihološku barijeru u komunikaciji s liječnikom. Stoga bi liječnici morali srušiti tu barijeru kako bi pomogli bolesnicima. Riječ je o različitim oblicima seksualnih smetnji – od smanjenog libida, smetnji u izvođenju spolnog čina, do emocionalnog nezadovoljstva, a u rjeđim slučajevima i neplodnosti ili umanjene plodnosti. Uz medikamentozno liječenje erektilne disfunkcije (nadomjesna terapija testosteronom, inhibitori fosfodiesteraze 5, injekcije prostaglandina, vakumske pumpe i prsteni za održavanje erekcije) i kirurške metode penilnih implantata, veoma je važna i psihološka podrška. Osim toga, naglasio je da je seksualna aktivnost i tjelesna aktivnost pa je nužna kontrola glikemije uz eventualne korektivne obroke, odnosno korekcije doze inzulina.

Pružena je i prilika mladim liječnicima specijalizantima da održe predavanja. Tako je Višnja Kokić, dr. med., iz KBC-a Split prikazala s kakvim se psihičkim traumama susreću bolesnici sa ŠBT2 kad im se predloži inzulinska terapija, kao i edukacijski način da se te predrasude svladaju. O svim opasnostima arterijske hipertenzije, toliko čestoj popratnoj bolesti ŠBT1 (tek kad nastane nefropatija) i naročito ŠBT2 (oko 80% bolesnika sa ŠBT2 ima hipertenziju!), govorio je Jurica Nazlić, dr. med., a o edukaciji o štetnosti pušenja u bolesnika sa ŠB-om Tanja Miličević, dr. med.

Nove farmakološke smjernice za liječenje ŠBT2

Posljednji dani dijabetologa ostat će zapamćeni i po promociji novih farmakoloških smjernica za liječenje ŠBT2. Hrvatsko društvo za dijabetes i bolesti metabolizma Hrvatskog liječničkog zbora izradilo je 2011. godine prve nacionalne smjernice o prehrani, edukaciji i samokontroli te farmakološkom liječenju ŠBT2 (tada su premijerno objavljene u suplementu Medixa – Medix 2011;17:supl 1, op. ur.). Sukladno povećanom broju dostupnih lijekova te novim spoznajama o učinkovitosti i sigurnosti primjene već uključenih lijekova, ukazala se potreba za obnovom postojećih smjernica za farmakološko liječenje ŠBT 2 u Hrvatskoj. Kao koautori smjernica navedeni su svi članovi Hrvatskog društva za dijabetes i bolesti metabolizma Hrvatskog liječničkog zbora, kao i ostalih uključenih stručnih društava, koji su svojim komentarima i prijedlozima pridonijeli izradi smjernica. Smjernice su utemeljene na dokazima, prema GRADE sustavu (eng. Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation), koji uz razinu dokaza opisuje i snagu preporuke. Individualan pristup temeljen na fiziološkim principima regulacije glikemije nužan je u liječenju osoba sa šećernom bolesti. Ciljeve liječenja i odabir medikamentozne terapije treba prilagoditi oboljeloj osobi, uzimajući u obzir životnu dob, trajanje bolesti, očekivano trajanje života, rizik od hipoglikemije, komorbiditete, razvijene vaskularne i ostale komplikacije te druge čimbenike. Zbog svega navedenog, od nacionalnog je interesa imati praktične, racionalne i provedive smjernice za farmakološko liječenje šećerne bolesti tipa 2. Nove smjernice za farmakološko liječenje ŠBT2 prikazao je doc. dr. sc. Dario Rahelić, predsjednik HDDBM-a i novoizabrani član Odbora za Europu Međunarodne dijabetološke federacije (IDF) te predsjednik mladih lidera dijabetološkog programa IDF-a. Shematski prikaz novih smjernica prikazan je na slici 1.

Doc. Rahelić se potom osvrnuo na dvije stranice u Centralnom zdravstvenom informacijskom sustavu Republike Hrvatske (CEZIH) koje su po preporuci dijabetološke struke otvorene i posvećene isključivo dijabetičkim bolesnicima. To će uvelike olakšati registraciju i praćenje liječenja bolesnika sa ŠB-om.

Regulacija glikemije i kardiovaskularne bolesti

Na simpoziju je bio nazočan i ugledni svjetski dijabetolog prof. dr. sc. Antonio Ceriello iz Barcelone, predsjednik skupine „Diabetes and Cardiovascular Diseases“ Europskog društva za istraživanje dijabetesa (EASD), koji je održao predavanje „Dijabetes kao kardiovaskularna bolest: renesansa glikemologije“. Nakon 30 godina praćenja DCCT/EDIC studije jasno je uočena korist intenzivnog liječenja ŠB-a smanjenjem stope nefatalnog infarkta miokarda, moždanog udara i smrti od krvnožilnih bolesti. Podjednaku korist intenzivnog liječenja pokazala je i UKPDS studija na novootkrivenoj šećernoj bolesti. Međutim, intenzivan pristup liječenju bolesnika sa ŠBT2 u kasnijem razvoju bolesti (10-ak godina nakon postavljanja dijagnoze) u nekim se studijama pokazao opasnom mjerom (Accord) zbog porasta mortaliteta. Prof. dr. sc. Ceriello prikazao je niz studija kojima se dokazuje da su varijabilnosti glikemije tijekom dana od hipo do hipervrijednosti, kao i ozbiljne hipoglikemije, usko povezane s porastom stope mortaliteta od krvožilnih bolesti. Naime, hipoglikemija je pro-aterosklerotski čimbenik jer djeluje proinflamatorno i protrombotično; stanje hipoglikemije drastično snižava razinu jedinoga korisnog kisikova radikala u tijelu – dušičnog oksida (NO), koji uzrokuje vazodilataciju arterija. Pojava hipoglikemije smanjuje sintezu NO-a, uzrokuje vazokonstrikciju te je odgovorna za porast kardiovaskularnih komplikacija. Stoga je potrebno uložiti maksimalne napore za bolju regulaciju glikemije, i to što ranije u procesu razvoja šećerne bolesti tipa 2 kako bi se odložilo ili u potpunosti spriječio razvoj pogubnih kasnih komplikacija šećerne bolesti.

Dani dijabetologa održani u Splitu bili su izuzetno uspješni. Pobudili su veliko zanimanje među dijabetolozima te će svakako natjerati Društvo za dijabetes i bolesti metabolizma da u potpunosti standardizira edukaciju kako bi bila podjednako dostupna u svakom dijelu Hrvatske. Valja se prisjetiti i doajena hrvtske dijabetologije, pokojnog akademika prof. dr. sc. Zdenka Škrabala, koji je uvijek naglašavao: „Nikada nećemo postići da svaki bolesnik sa šećernom bolešću ima na raspolaganju svog dijabetologa. Zato moramo educirati bolesnika o šećernoj bolesti, liječenju, zdravim navikama i samokontroli, kako bi on sam sebi bio liječnik“.

Sa svečanog otvorenja 77. dana dijabetologa: prof. dr. sc. Slaven Kokić i glumica HNK Split Arijana Čulina u društvu doc. dr. sc. Darija Rahelića, predsjednika HDDBMa, i prof. dr. sc. Maje Radman, pročelnice Klinike za unutrašnje bolesti KBC-a Split, suorganizatora 77. dana dijabetologa

Prof. dr. sc. Slaven Kokić iz Splita iznio je model edukacije bolesnika od ŠBT2 kojima je nužno uvesti inzulinsku terapiju, a koji se preporučuju od Međunarodnog centra za dijabetes iz Minneapolisa u SAD-u

Svoja iskustva edukacije u Dnevnoj bolnici KBC-a Rijeka iznijela je prof. dr. sc. Dubravka Jurišić Eržen

Dnevna bolnica najkompetentniji je oblik skrbi dijabetičkog bolesnika, istaknula je prof. dr. sc. Marica Jandrić Balen iz Županijske bolnice Slavonski Brod

Iz svojega bogatog iskustva u liječenju i edukaciji bolesnika sa ŠBT1 mr. sc. Igor Bjelinski iz Zavoda za šećernu bolest „Vuk Vrhovac“ iznio je neke važne preporuke vremena primjene inzulina prije obroka

Doc. dr. sc. Dario Rahelić, predsjednik HDDBM-a, novoizabrani član Odbora za Europu Međunarodne dijabetološke federacije (IDF) te predsjednik mladih lidera dijabetološkog programa IDF-a prikazao je nove smjernice za farmakološko liječenje ŠBT2

Na simpoziju je bio nazočan i ugledni svjetski dijabetolog prof. dr. sc. Antonio Ceriello iz Barcelone, predsjednik skupine „Diabetes and Cardiovascular Diseases” Europskog društva za istraživanje dijabetesa (EASD)

Prof. dr. sc. Tina Tičinović Kurir iz KBC-a Split osvrnula se na edukaciju trudnica s gestacijskim dijabetesom (GD)

Izlaganje doc. dr. sc. Mladena Krnića odnosilo se na uključivanje patronažnih sestara koje su većinom vms, pa uvelike mogu pomoći u edukaciji bolesnika sa šećernom bolešću

Sekcijom o inozemnim iskustvima u edukaciji osoba sa šećernom bolešću predsjedali su prof. dr. sc. Veselin Škrabić, doc. dr. sc. Dario Rahelić i prof. dr. sc. Željko Metelko. Jedno do izlaganja održala je dr. sc. Orly Tamir iz Izraela, koja je prikazala organizaciju edukacije oboljelih od šećerne bolesti u svojoj zemlji

TABLICA 1. Prijedlog edukacije Međunarodnog centra za dijabetes u Minneapolisu

TABLICA 2. Primjena brzodjelujućih inzulinskih analoga prije obroka u ovisnosti o razini GUP-a

SLIKA 1. Shematski prikaz farmakološkog pristupa u liječenju šećerne bolesti tipa 2