MEDIX, God. 25 Br. 138  •  Osvrt  •  Endokrinologija HR ENG

55. godišnji sastanak Europskog dijabetološkog društva u Barceloni

Jelena Andrić

Na jednom od najvažnijih dijabetoloških okupljanja, koje je i ovaj put okupilo sudionike iz cijelog svijeta, prikazani su najnoviji rezultati opsežnih istraživanja i nove tehnologije u liječenju i praćenju šećerne bolesti. Naglasak brojnih predavanja bio je na prikazu rezultata i istraživanja koja govore o utjecaju novih lijekova, pretežito SGLT2 inhibitora i GLP-1 agonista u liječenju šećerne bolesti i komorbiditeta. Uz mnoštvo zanimljivih predavanja i rasprava, predstavljeno je i nekoliko projekata koji su u tijeku. Čak i u večernjim satima, nakon cjelodnevnih predavanja, održavana su događanja i druženja s najiskusnijim dijabetolozima. Godišnji sastanak za 2020. godinu bit će održan u Beču.


 

Od 16. do 20. rujna održan je 55. godišnji sastanak Europskog dijabetološkog društva (engl. European Association for the Study of Diabetes, EASD) u Barceloni. Na godišnjem sastanku koji je okupio sudionike iz cijelog svijeta prikazani su najnoviji rezultati istraživanja i nove tehnologije u liječenju i praćenju šećerne bolesti.

Disfunkcija beta-stanica

Jedno od glavnih uvodnih predavanja bilo je ono prof. Stevena E. Kahna sa Sveučilišta Washington, Seattle, SAD, o disfunkciji beta­stanica u tipu 2 šećerne bolesti. Istaknuo je kako je ključna uloga u toleranciji glukoze regulacija funkcije beta­stanice te kako se održavanjem funkcije betastanica mogu prevenirati nastanak i progresija šećerne bolesti. Prikazao je to medicinski poznatim terminima kompenzacije i dekompenzacije. Za njega je kompenzacija stanje kada organizam kod promijenjene inzulinske osjetljivosti još uvijek može preko beta­stanica adekvatno modificirati otpuštanje inzulina i tako održati urednu toleranciju glukoze. Dekompenzaciju je opisao kao stanje kada beta­stanice više ne uspijevaju pojačati otpuštanje inzulina kod razvoja inzulinske rezistencije, što onda dovodi do hiperglikemije.

 

Godišnji sastanak Europskog dijabetološkog društva u Barceloni, za „Medix“ je pratila naša suradnica Jelena Andrić, dr. med., iz Zavoda za endokrinologiju, dijabetes, bolesti metabolizma i kliničku farmakologiju KB-a Dubrava

Spomenuo je i kako je većina gena u šećernoj bolesti tipa 2 povezana s disfunkcijom beta­stanica te je važno izabrati lijekove u liječenju šećerne bolesti koji će održati dulju funkciju beta­stanica.

SGLT2 inhibitori i njihovi kardiorenalni i kardiovaskularni učinci

Tijekom prvog dana EASD­a naglasak većine predavanja bio je na prikazu rezultata i istraživanja koja govore o utjecaju novih lijekova, pretežito SGLT2 inhibitora i GLP­1 agonista u liječenju šećerne bolesti i komorbiditeta, kao što su kardiovaskularne bolesti i kronična bubrežna bolest. Tako je prikazano EXSCEL istraživanje koje govori o utjecaju kombinacije eksenatida (GLP­1 agonista) i SGLT­2 inhibitora na kardiovaskularne i bubrežne ishode. Zatim je prikazan dio EMPA­REG Outcome istraživanja koji govori o utjecaju empagliflozina na kardiorenalne ishode u bolesnika s bubrežnom bolešću bez proteinurije.

Predstavljeni su i rezultati DEPICT 2 istraživanja u kojem su 52 tjedna promatrani učinkovitost dapaglifozina i njegova sigurnost u primjeni kod osoba sa šećernom bolešću tipa 1. U tom istraživanju pokazano je da se dodatkom SGLT2 inhibitora dapagliflozina kod osoba sa šećernom bolešću tipa 1, u usporedbi s placebom, postiže bolja kontrola glikemije, dolazi do smanjenja glukovarijabilnosti i tjelesne mase, ali i veće incidencije dijabetičkih ketoacidoza.

Prikazan je i dio PRE­D istraživanja u kojem je uspoređivan utjecaj dapaglifozina, metformina i vježbanja na varijabilnost glikemije i metabolizam glukoze u osoba s predijabetesom. Istraživanje je pokazalo da je sve navedeno dovelo do blagog sniženja HbA1c, ali da je učinak na glikemiju bio različit: metformin je snizio glukozu u plazmi na tašte, dok su dapagliflozin i vježbanje poboljšali postprandijalnu razinu inzulina i glikemijsku varijabilnost.

Prikazano je i CREDANCE istraživanje: kao primarni ishod ispitivao se utjecaj kanagliflozina na završnu fazu bubrežne bolest, na udvostručavanje kreatinina u serumu i na smrt od bubrežne ili kardiovaskularne bolesti. Istraživanje je provođeno na osobama sa šećernom bolešću tipa 2 i procijenjenom stopom glomerularne filtracijom od 30 do 90 mL/min/1,73 m2 te omjerom albumina i kreatinina u urinu od 300 do 5000 mg/g kreatinina, koji su bili liječeni blokatorima reninangiotenzinskog sustava.

DynaHEALTH projekt, Pekinško istraživanje dijabetesa u zajednici

U sklopu EASD­a predstavljeno je nekoliko projekata koji su u tijeku. Jedan je i DynaHEALTH, europski istraživački projekt usredotočen na zdravo i aktivno starenje uz smanjenje rizika od razvoja pretilosti i šećerne bolesti tipa 2. U sklopu DynaHEALTH projekta pratilo se i dugoročno zdravlje majki s gestacijskim dijabetesom te zdravlje njihove djece. Uočen je manji rizik razvoja postpartalnog dijabetesa u majki s gestacijskim dijabetesom kod kojih je laktacija trajala dulje od tri mjeseca. S obzirom na takve rezultate, naglašeno kako su potrebne još veće intervencije na promociji laktacije u toj skupini žena, pogotovo jer su istraživanja pokazala da su smanjeni inicijacija i trajanje laktacije kod majki s gestacijskim dijabetesom. Govorilo se i o istraživanju koje je pokazalo veću učestalost gestacijskog dijabetesa kod žena koje su bile na IVF postupku.

Prof. Kenneth McCormick sa Sveučilišta Alabama u Birminghamu, SAD, prezentirao je rezultate kliničkog istraživanja u kojem proučen utjecaj GABA­e (gama­aminomaslačne kiseline) i kombinacije GABA­e i GAD­a (glutamička kisela dekarboksilaza) na progresiju šećerne bolesti tipa 1 u djece. Također je predstavljeno desetogodišnje Pekinško istraživanje dijabetesa u zajednici (engl. Beijing Community Diabetes Study, BCDS), čiji je cilj bio procijeniti kvalitetu i trud integriranog modela „zajednica i bolnica“, odnosno suradnju liječnika obiteljske medicine i dijabetologa na smrtnost od svih uzroka i kardiovaskularne događaje u osoba sa šećernom bolešću tipa 2. Rezultati su pokazali da je u osoba kod kojih je primjenjivan takav model skrbi značajno manja incidencija svih uzroka smrti i kardiovaskularnih događaja.

Dijabetička neuropatija – „Pepeljugina komplikacija“

Rayaz Malik, počasni profesor medicine na Sveučilištu u Manchesteru i gostujući profesor medicine na Sveučilištu Manchester Metropolitan, Velika Britanija, održao je predavanje o dijabetičkoj neuropatiju „Time to challenge the dogma“. Opisao je početak njegovog istraživanja koje se fokusira na patogenezu, procjenu i liječenje dijabetičkih i drugih perifernih neuropatija i središnjih neurodegenerativnih poremećaja, a zatim naveo neke od svojih radova koji su pokazali pozitivan učinak ACE inhibitora na neuropatiju u osoba sa šećernom bolešću. Za njega je dijabetička neuropatija jedna od najnezahvalnijih komplikacija šećerne bolesti. Nazvao ju je i „Pepeljugina komplikacija“ jer se, za razliku od drugih komplikacija šećerne bolesti, procjena te komplikacije najčešće temelji samo na kliničkom pregledu stopala.

 

Uz mnoštvo zanimljivih predavanja i rasprava, EASD-ov godišnji sastanak predstavlja bogat znanstveni i edukacijski program te jedno od najvažnijih dijabetoloških okupljanja u svijetu. Naša suradnica Jelena Andrić, dr. med. - na slici druga slijeva


Prof. Malik smatra kako je kod dijabetičke neuropatije prevelik fokus na promjenama koje zahvaćaju velika vlakna kada je bolest već uznapredovala, a premali na, prema njemu važnijima, malim vlaknima. S obzirom na to, nadalje je govorio o konfokalnoj mikroskopiji rožnice (CCM) pomoću koje se mogu uočiti baš te promjene na malim vlaknima te je tu metodu naveo kao pouzdanu mjeru dijabetičke neuropatije.

Barijatrijska kirurgija

Jedna od tema o kojoj se dosta govorilo bila je i barijatrijska kirurgija. Prikazani su rezultati STAMPEDE istraživanja koje je pokazalo superiornost barijatrijske kirurgije u odnosu na intenzivnu medicinsku terapiju u smislu kontrole glikemije, smanjenja tjelesne mase, redukcije lijekova, poboljšanja razine lipida i kvalitete života. Bolesnici sa želučanom premosnicom (engl. gastric bypass) ili vertikalnom resekcijom želuca (engl. sleeve gastrectomy) imali su znatno veću vjerojatnost da će postići i održavati razinu glikiranog hemoglobina od 6% ili manje, s ili bez lijekova, nego pacijenti koji su bili liječeni samo intenzivnom medicinskom terapijom. Navedeno je kako se barijatrijskom kirurgijom u nekih bolesnika može postići kompletna remisija šećerne bolesti te kako je takav oblik liječenja posebno pogodan za bolesnike sa šećernom bolešću tipa 2 i teškom pretilošću (ITM ≥ 35 kg/m2) jer kod njih dolazi do poboljšanja i ostalih komorbiditeta vezanih uz pretilost, uza značajno poboljšanje kontrole glikemije u usporedbi s bolesnicima liječenima samo lijekovima. Pokazano je kako i bolesnici s pretilošću prve klase (ITM 30­35 kg/m2) također mogu imati korist od barijatrijske kirurgije te se isto postižu dobri rezultati kao i kod bolesnika s ITM ≥ 35 kg/m2, osobito ako je njihova šećerna bolesti slabo kontrolirana optimalnom medicinskom terapijom. To dokazuje da indeks tjelesne mase (ITM) nije dovoljan kriterij za odabir bolesnika pogodnih za barijatrijsku kirurgiju.

Prof. David Cummings iz Sveučilišta u Washingtonu održao je zanimljivo predavanje o zloupotrebi alkohola, većoj incidenciji suicida i većem riziku od fraktura nakon barijatrijske kirurgije koje, također, treba imati na umu uz standardne moguće kirurške komplikacije.

Djelotvornost i sigurnost imeglimina

Tijekom EASD­ovoga godišnjeg sastanka predstavljeni su i rezultati kliničkog razvojnog programa u kojem su ispitivali djelotvornost i sigurnost imeglimina, nove potencijalne molekule za liječenje šećerne bolesti. Imeglimin poboljšava funkciju mitohondrija, što dovodi do povećanog lučenja inzulina i povećane osjetljivost na inzulin u mišićima, a ujedno i smanjuje proizvodnju glukoze u jetri.

Osim toga, pretklinički rezultati sugeriraju da imeglimin utječe na mobilizaciju masnoće u jetri, što govori o njegovoj mogućoj upotrebi i u liječenju nealkoholnog steatohepatitisa (engl. nonalcoholic steatohepatitis, NASH). U tijeku je treća faza kliničkog ispitivanja TIMES programa (engl. Trials of Imeglimin for Efficacy and Safety) u Japanu.

CAROLINA istraživanje, Meet the experts

Prikazani su i rezultati još jednog zanimljivog istraživanja, CAROLINA, u kojem je istraživan učinak linagliptina na velike kardiovaskularne događaje u usporedbi s glimepiridom. To je prvo istraživanje u kojem se gledala kardiovaskularna sigurnost jednog DPP4 inhibitora u usporedbi s nekim lijekom (aktivnim komparatorom), a ne placebom. Istraživanje je pokazalo neinferiornost linagliptina u usporedbi s glimepiridom u kardiovaskularnim ishodima tzv. 3 Point­MACE (od engl. major adverse cardiac events) u razdoblju od 6,3 godine u više od 6000 osoba sa šećernom bolešću tipa 2 s povećanim kardiovaskularnim rizikom. Time je i potvrđena kardiovaskularna sigurnost lijeka iz skupine sulfonilureje, glimepirida, o kojoj se ranije dosta raspravljalo. U rezultatima je bila istaknuta niža incidencija svih hipoglikemija i manji porast na tjelesnoj masi u osoba koje su primale linagliptin za razliku od osoba koje su primale glimepirid.

U brojnim predavanjima govorilo se i o Time in range, tj. vremenu provedenom u ciljnim vrijednostima glikemije kao boljem parametru od glikiranog hemoglobina (HbA1c).

I u večernjim satima, nakon cjelodnevnih predavanja, održavana su događanja i druženja s najiskusnijim dijabetolozima. Na jednom od takvih događanja, Meet the Experts, jedni od vodećih eksperata u dijabetologiji, prof. emeritus Guntram Schernthaner, pročelnik Zavoda za Medicinu u Rudolfstiftung Hospital u Beču, Austrija, i prof. emeritus Avraham Karasik, pročelnik Zavoda za endokrinologu, u Sheba Medical Center u Tel Hashomeru, Izrael, održali su predavanje o međusobnoj povezanosti metaboličkog, kardijalnog i bubrežnog sustava u šećernoj bolesti te utjecaju navedenog na aktualne smjernice.

Prof. Schernthaner govorio je o patogenezi kardiorenalnog sindroma i njegovoj prisutnosti i u bolesnika sa šećernom bolešću te zašto je bitno utjecati na navedeni sindrom i spriječiti ga. Na njegovo predavanje nadovezao se prof. Karasik, koji je naveo SGLT2 inhibitor kao lijek koji povoljno djeluje na taj poremećaj, ističući empagliflozin kao prvi SGLT2 inhibitor koji je pokazao brzu redukciju rizika od nastanka kardiovaskularne smrti (redukcija rizika 38%) i srčanog zatajivanja (redukcija rizika 35%) u osoba sa šećernom i kardiovaskularnom bolešću.

Prof. Karasik je predstavio i istraživanja u kojima se trenutačno istražuje potencijalni koristan učinak empagliflozina u bolesnika sa srčanim zatajivanjem, uz očuvanu istisnu frakciju i reduciranu istisnu frakciju (EMPERIAL i EMPEROR istraživanja). Osvrnuo se i na pozitivan učinak SGLT2 inhibitora na bubrežnu funkciju.

U izjavama za „Medix“ oba profesora su se složila kako je dijabetologija u postistraživačkoj eri kardiovaskularnih ishoda tijekom koje je dobiveno mnogo podataka, ali da dolazi vrijeme kada treba napraviti konsenzus i iskoristiti podatke istraživanja za bolje liječenje osoba sa šećernom bolešću.

Osvrnuli su se i na najnovije smjernice Europskog kardiološkog društva napravljene u kolaboraciji s Europskim dijabetološkim društvom koje, u do sada neliječenih osoba sa šećernom bolešću i aterosklerotskom kardiovaskularnom bolešću ili osoba sa šećernom bolešću koje imaju visok ili vrlo visok kardiovaskularni rizik, preporučuju umjesto metformina započeti monoterapiju SGLT2 inhibitorom ili GLP­1 agonistom. Prof. Schanthaner je istaknuo kako je važno tako rizične bolesnike izdvojiti i zaštiti od kardiovaskularnog događaja, ali smatra kako bi se još bolji učinak postigao kada bi početna opcija bila kombinacija lijekova s metforminom, npr. metformin sa SGLT2 inhibitorom. Obojica su naglasila da je u primarnoj prevenciji nastanka kardiovaskularnih bolesti u osoba sa šećernom bolešću i dalje potrebno osigurati optimalnu kontrolu glikemije, arterijskog tlaka i lipida te poticati na prestanak pušenja, gubitak tjelesne mase i veću fizičku aktivnost. Smatraju da se uz navedene mjere, zajedno s novim odličnim lijekovima tržištu, mogu postići željeni rezultati u liječenju šećerne bolesti.

Uz mnoštvo zanimljivih predavanja i rasprava, EASD­ov godišnji sastanak predstavlja bogat znanstveni i edukacijski program te jedno od najvažnijih dijabetoloških okupljanja. Godišnji sastanak za 2020. godinu bit će održan u Beču.